中医执业医师《内科学》复习笔记呼吸系统疾病.docx

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中医执业医师《内科学》复习笔记呼吸系统疾病

中医执业医师《内科学》复习笔记：

呼吸系统疾病

第一节慢性阻塞性肺疾病

病程发展（一个轴）：

吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病

慢支+肺气肿=COPD

一、病因和发病机制

（一）慢支

1、外因：

吸烟：

最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多;纤毛功能下降（黄浓痰）

感染：

流感嗜血杆菌及肺炎球菌;简称：

慢支感染球流感

理化;气候;过敏（COPD与过敏无直接关系）

2、内因：

自主神经功能失调：

副交感神经亢进，气道反应性增高;

呼吸道局部防御和免疫功能降低：

IgA减少

（二）阻塞性肺气肿

1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。

2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。

3、反复肺部感染和慢性炎症

4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。

一般一提到异常，都是指低的。

适用于其他病。

二、病理生理

1、慢支：

早期主要为小气道功能异常，特点：

一大一低即闭合容积大，动态肺适应性降低。

COPD的最大特点：

不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解）;支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。

2、肺气肿：

呼吸功能主要表现为残气容积增加。

三、临床表现

症状：

慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。

急性发作的特点：

细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。

喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。

☞题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。

体征：

并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。

四、辅助检查

呼吸功能检查

慢支：

FEV1/FVC（一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）<70%（表明气流受限但不能确定是肺气肿），正常80%

肺气肿：

RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%

五、COPD的分型：

a型：

气肿型（红喘型）张大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）。

心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。

b型：

支气管炎性（紫肿型）

C型：

其他。

六、诊断鉴别诊断

1、诊断：

（1）慢支：

根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”;每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。

（2）肺气肿：

桶状胸+两肺透亮度增加

2、鉴别诊断：

（1）支气管哮喘：

一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状;

（2）支扩：

杵状指+X线示卷发症;

（3）肺结核;

（4）肺癌：

痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）

七、COPD的概念：

指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。

气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。

八、并发症

1、肺部急性感染;

2、自发性气胸：

患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X线示气胸征。

肺不张是患侧。

3、慢性肺心病：

是肺气肿的主要并发症。

九、治疗和预防

1、治疗：

（1）稳定期治疗：

支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等）;茶碱类;糖皮质激素;祛痰药;

（2）急性加重期治疗：

低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28~30%;吸氧浓度（%）=21+4*氧流量

2、预防：

戒烟是预防COPD的重要措施

语颤增加：

实变，梗死，空洞。

语颤减弱：

气多，水多，厚了，堵了。

第二节慢性肺源性心脏病

（一）病因和发病机制

1、病因：

COPD最多见，约占80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。

2、发病机制：

（1）肺动脉高压的形成：

肺血管阻力增加的功能性因素：

缺氧是肺动脉高压形成的最关键因素，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对Ca离子通透性增加，功能性因素可通过治疗使病情恢复;

机械解剖因素。

肺血管重塑

血容量增多和血液粘稠度增加：

慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。

肺动脉高压诊断标准：

静息mPAP>25mmHg,或运动mPAP>30mmHg（静25运3），PAWP正常（静息时为12~15mmHg

（2）心衰：

肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。

（二）临床表现：

1、肺、心功能代偿期：

（1）P2亢进（肺动脉高压引起），三尖瓣区出现收缩期杂音

（2）剑突下见明显心脏搏动（右心室肥厚或扩大），颈静脉充盈（胸腔内压升高）。

2、肺、心功能失代偿期：

呼衰、右心衰【右心衰在失代偿期的体征：

全身瘀血（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿、重者腹水）】

3、实验室检查

（1）X线：

首选检查，右下肺动脉干扩张（肯定有肺动脉高压），其横径>=15mm;肺动脉段明显突出或其高度>=3mm;右心室增大症;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。

（2）ECG：

电轴右偏、额面平均电轴>=+90度;重度顺钟向转位;RV1+Sv5>=1.05mV;肺型P波，P波高耸呈尖峰型（肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。

（3）心超：

右心室流出道内径>=30mm、右心室内径>=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值<2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大。

4、并发症：

（1）肺性脑病：

慢性肺心病死亡的首要原因;检查：

首选血气分析。

（2）心律失常：

多表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

（3）酸碱失衡及电解质紊乱;肺心病病人：

呼酸+代酸（长期缺氧，二氧化碳升高，二氧化碳代表呼吸性。

升高呼酸）

血气分析（三步法）：

分两类：

呼吸和代谢。

（1）二氧化碳分压力变化了反应呼吸性。

升高呼酸。

减低呼碱。

碳酸氢根反应代谢性。

正常值：

22-27（平均24）。

和二氧化碳的反应相反。

升高代碱，降低代酸。

（2）PH值。

正常值是7.35-7.45.小于7.35酸中毒。

大于7.45碱中毒。

PH在正常范围代偿性。

在范围之外是失代偿。

（3）BE（剩余碱），正常范围：

-3---+3.BE反应代谢因素。

向负值方向发展：

代酸。

向正值方向发展：

代碱。

（三）治疗

分急性加重期和缓解期治疗

1、急性加重期：

（1）控制感染：

首要措施。

使用敏感的抗生素，不是广谱的

（2）氧疗

（3）控制心衰：

慢性肺心病患者一般在积极抗感染、改善呼吸功能后心衰能缓解，只有对症治疗后仍不能改善者，可适当选用利尿、强心剂或血管扩张药。

1）利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用：

双克25mg，1-3次/日（小剂量即常规剂量的1/2-2/3）

2）强心剂适应症：

感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰患者;以右心衰为主要表现而无明显感染者，和（或）出现急性左心衰者。

3）血管扩张药，对顽固性心衰有一定效果。

2、缓解期：

增强免疫、去除诱因、减少或避免急性发作。

由呼吸系统引发的心力衰竭是肺心病。

检查首选X线。

X线特点：

肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。

第三节支气管哮喘

一、概述

支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质），易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。

二、病因和发病机制

1、病因：

目前尚不清楚，可能与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

2、发病机制：

（1）免疫-炎症机制：

有关的受体:

IgE。

气道慢性炎症是哮喘的本质。

（2）神经机制：

支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。

（3）气道高反应性：

气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。

三、临床表现

1、症状：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状;严重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。

在夜间及凌晨发作加重。

可逆性气流受限（治疗可恢复，自行可恢复）

咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状;特点：

日轻夜重。

运动型哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。

2、肺部听诊：

哮鸣音、寂静胸（寂静胸为轻度或重度哮喘发作表现）

四、实验室和其他检查

4.痰液检查：

嗜酸性粒细胞增多。

5.肺功能检查。

1.支气管舒张实验（金标准）：

阳性---就是哮喘。

FEV1增加>=12%，且其绝对值>=200ml，为舒张试验阳性。

支气管舒张试验（BDT）：

测定气道气流受限的可逆性，服用β2-受体激动剂较用药前FEV1增加>=12%，且其绝对值>=200ml，为舒张试验阳性，

2.支气管激发试验（BTP）（银标准）：

激发试验阳性：

FEV1下降>=20%

3.血气分析。

分两类：

急性发作：

氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。

导致呼碱（血气分析）。

严重哮喘：

氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸。

合并代酸（氧分压降低）。

确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验

3、X-ray：

哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

4.特异性变应原的检测：

IgE增高。

五、诊断与鉴别诊断

支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期）

1、急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）

临床特点

轻度

中度

重度

危重

1.脉率（次/分）

<100

100~120

>120

慢或不规则

2.奇脉

无

可有

常有

无

3.精神状态

可有焦虑，尚安静

时有焦虑或烦躁

常有焦虑、烦躁

辅助呼吸肌活动和三凹征

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动

2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：

难于鉴别用氨茶碱。

（1）可同时用于两种疾病的药：

氨茶碱

（2）只能用于支气管哮喘的药：

肾上腺素（或异丙肾）

（3）只能用于心源性哮喘的药：

吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）

异丙肾上腺素：

主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病人。

3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：

两肺布满哮鸣音对b2受体激动剂受体反应好。

4、支气管哮喘可并发：

气胸、纵膈气肿、肺不张等

六、治疗与预防

1、脱离变应原

2、药物治疗：

支气管舒张药（β2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药）、控制哮喘发作药

（1）支气管舒张药：

短效的β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效的β2-受体激动剂（沙美特罗）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类（氨茶碱），安全有效浓度：

6-15微克/毫升。

（2）控制哮喘发作药：

是治疗哮喘气道炎症的药物。

糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效（不是最好的方法）的药物;

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法

布地奈德，不良反应最小;

长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。

白三烯（LT）调节剂：

曲尼司特，扎鲁司特;

其他（酮替酚，氯雷他定）

色甘酸钠：

非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作，不能作为治疗药。

3、正压机械通气指征：

（1）呼吸表浅有暂停现象;

（2）神志不清或昏迷;

（3）充分氧疗后PaO2<60mmHg;

（4）PaCO2>5060mmHg。

支气管哮喘急性发作治疗原则：

能吸入不口服，能口服不注射。

轻度--间断吸入糖皮质激素。

不能控制口服β2-受体

中度--规则吸入糖皮质激素。

可以口服获知静滴β2-受体，必要时静滴。

重度--静脉滴注糖皮质激素。

持续吸入β2-受体

有2型呼衰（两个指标不正常，二氧化碳储留），--机械辅助通气（呼吸机）。

第四节肺炎

一、概述

1.解剖分类：

（1）大叶性肺炎：

肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌;也叫肺炎球菌肺炎。

（2）小叶性肺炎：

致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。

也叫葡萄球菌肺炎。

（3）间质性肺炎：

以肺间质为主的炎症。

包括：

支原体肺炎和衣原体肺炎等。

2.按病因分类（6类）：

1）.细菌性。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

2）非典型病原体所致肺炎，特点：

没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

3.患病环境分类：

（1）院外获得性肺炎（社区获得性肺炎）致病菌：

G+多见，常见的有肺炎球菌;

在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）

（2）院内获得性肺炎：

G-杆菌最常见，包括:

绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等

一个老伯（克雷白杆菌），在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜。

老伯是板砖（砖红色胶冻样痰）的.

A.无感染因素：

以球流感为代表。

无感球流感

B.有感染高危因素：

有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）

二、几种常见的肺炎

肺炎球菌肺炎

（大叶性肺炎）

葡萄球菌肺炎

（小叶性肺炎）

肺炎克雷白杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

发病人群

青壮年

小孩或年老体弱者

老年，营养不良，COPD及全身衰竭者

儿童，肺间质性肺炎

致

病

菌

肺炎链球菌（G+球菌）；

其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。

不会引起支气管炎。

金葡菌（G+球菌）；

感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种

“脓”字想到金葡菌

肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）

肺炎支原体

临床表现

诱因：

淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；

并发症：

感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变

多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰）

并发症：

可引起肺脓肿

急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。

常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克

起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。

咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳。

实验室检查

血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒

白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒

痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现

凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想

X线

大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征

肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）

肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠）

由于炎性渗出物的重力作用。

早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象

治疗

1、首选青霉素G。

2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。

2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。

头孢唑林是二代的不能用。

对青霉素耐药。

用2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。

首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素

首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇

注意：

1.进行性呼吸困难就是ARDS（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用PEEP（呼吸末正压通气）

2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。

3.三代头孢：

曲松，噻肟。

4.空洞-小叶。

有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。

厌氧菌—“臭”字。

5.头孢分代：

第一代：

头孢噻吩钠头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢硫脒头孢克罗头孢噻啶头孢来星头孢乙腈头孢匹林头孢替唑

第二代：

头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢孟多头孢呋辛钠头孢克洛头孢替安头孢美唑头孢西丁头孢丙烯头孢尼西

第三代：

头孢噻肟钠头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢匹胺头孢替坦头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地秦头孢噻腾头孢地尼头孢特仑头孢拉奈拉氧头孢头孢布烯头孢米诺头孢罗齐

第四代：

头孢吡肟头孢匹罗头孢唑南

6.肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症

7.阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。

如果是中老年就是肺癌

8.支原体肺炎检查-----冷凝集试验（最好的）。

两者一对一关系。

已知冷阳性，首选x线，检查为斑片状阴影。

有冷选冷，没冷选x线。

首选冷凝集实验。

三、真菌性肺炎：

治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。

四、肺孢子菌肺炎（PCP）：

机会感染性疾病。

首选SMZ又叫磺胺甲恶唑（复方新诺明），疗程21天，如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压<70mmHg），需静脉用药，同时加用糖皮质激素。

例题：

1.下列肺癌的描述中，正确的

A.腺癌最多见

B.小细胞癌多呈弥散型

C.鳞状细胞癌多有吸烟史

D.细支气管肺泡细胞癌多为中央型。

2.有关支气管扩张的咯痰症状，下列哪项不正确

A.可大量咯痰，每天达几百毫升

B.可无咯痰

C.痰量可在夜间卧床时增多

D.可出现臭味痰

E.收集痰液可分为三层

参考答案

1.答案：

C

评析：

本题考点：

肺癌的特点。

肺癌与吸烟关系密切。

大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮、支气管腺体和肺泡上皮，也有来源于嗜银细胞。

鳞状细胞癌为肺癌的最常见的组织学类型，常位于肺门部，大体上呈中央型，常有血痰，痰检可见癌细胞阳性。

腺癌常呈周围型，女性多于男性，多位于周围，常累及胸膜，临床出现胸水，胸水内可见癌细胞。

小细胞癌是肺癌中恶性程度较高的一种，起源于嗜银细胞，具有异源性内分泌功能，生长迅速，转移较早。

2.答案：

E

评析：

本题考点：

支气管扩张的咯痰特点支气管扩张症分为湿性支气管扩张和干性支气管扩张。

前者慢性咳嗽、咳大量脓痰，痰液分泡沫、脓性粘液、浑浊粘液、坏死组织等几层，味臭，痰量与体位有关，夜间卧床时增多;后者可无痰，反复咯血。