中医骨伤科重点骨折Word文档格式.docx

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晚期：

坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、骨化性肌炎（损伤性骨化）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏

死、迟发性畸形。

（1）缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：

是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。

（2）周围神经损伤：

肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；

腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。

（桡

神经损伤出现腕下垂；

尺神经损伤出现爪形手；

正中神经损伤拇指不能对掌；

腓总神经损伤出现足下垂）

（3）损伤性骨化的好发部位：

关节内或关节附近骨折脱位。

（4）创伤性关节炎：

关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。

•骨折的愈合过程（瘀去、新生、骨合）：

三期：

血肿机化期（2-3周内）、原始骨痂形成期（4-8周）和骨痂改造塑形期（8-12周）

•骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：

（1）临床愈合标准：

（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）

1局部无压痛，无纵向叩击痛；

2局部无异常活动；

3X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；

4功能测定：

在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

5连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。

（2）骨折的骨性愈合标准：

1具备临床愈合标准的条件

2x线显示骨小梁通过骨折线。

•影响骨折愈合的因素：

（1）整体因素：

年龄、健康情况

（2）局部因素：

断面的接触；

断端的血供；

损伤的程度；

感染的影响；

固定和运动；

骨骼本身的病变

•骨折的治疗原则：

动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作

•骨折的治疗：

复位、固定、练功、药物

•复位：

是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。

分手法复位和功能复位。

•骨折的复位标准：

解剖复位：

骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两

骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。

功能复位：

骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

•功能复位的标准：

对线：

骨折部的旋转移位必须完全矫正。

成角移位成人不宜超过10°

儿童不宜超过15°

对位：

长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右

长度：

儿童下肢骨折缩短不得超过2cm,成人缩短移位不超过1cm。

•骨折愈合异常：

包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合

•骨折畸形愈合：

骨折发生重叠，旋转和成角而愈合。

•迟缓愈合：

指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。

•不愈合：

指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，

骨髓腔封闭的情况。

第二节、上肢骨折

一、锁骨骨折

•多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。

以间接暴力多见（肩部外侧或手掌先着地跌倒）

•骨折后，内侧段（近端）可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段（远端）由于上肢重力和三角肌、胸大肌和斜方肌的牵拉而向前下方移位。

近、远两断端重叠。

幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，在胸锁乳突肌牵拉下，骨折往往向上成角。

•治疗：

以保守治疗为主

（1）无移位或青枝骨折：

用字绷带或三角巾悬吊患侧上肢（2-3周）

（2）切复内固定

•手术治疗的适应症：

（1）合并有锁骨下神经、血管损伤

（2）开放性骨折

（3）多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用

（4）对畸形明显的成人，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用

（5）骨折不愈合

二、肱骨外科颈骨折

•老年多见，女性发病率高。

多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起（间接暴力）

•解剖：

肱骨外科颈位于解剖颈下2-3cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。

•临床分型：

（1）外展型骨折：

断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。

移位情况：

近端内收，远端外展，两骨折端外侧嵌插，内侧分离，断端向前、内侧突起成角。

有时两骨折端完全分离，远端向内移位，近端内收，远端外展，断端向前、向内成角。

（2）内收型骨折：

断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。

近端外展，远端内收，两骨折端内侧嵌插，外侧分离，断端向外成角。

（或向外向前

成角）。

有时两骨折端完全分离，远端向外移位，近端外展，远端内收，断端向外成角。

（或向外向前成角）。

（3）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：

关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。

（4）裂缝骨折：

肩部外侧受直接暴力打击，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成外科颈有多处裂缝骨折，无移位。

（5）嵌插骨折：

较小的传达暴力所造成的骨折。

远端插入近端，移位小。

（1）病史：

外伤病史，间接暴力多见；

（2）临床症状：

肩部疼痛，肿胀，活动受限；

（3）体征：

畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；

合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常

（4）辅助检查：

肩关节正位、穿胸位X线检查。

•治疗

（1）无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，不需复位，可用三角巾悬吊患肢（3-4周）

（2）有移位骨折进行手法复位外固定，切复内固定。

•外展固定支架，用于内收型骨折

•切复内固定适应证：

（1）骨折端有软组织嵌入（关节囊或肱二头肌长头腱）

（2）骨折并发脱位，难以复位。

（3）治疗较晚，不能用手法整复者，特别是青壮年需切开复位内固定。

三、肱骨干骨折

•肱骨干指肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状骨。

桡神经

•临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。

中、下1/3交界处骨折最常见，易合并桡神经损伤。

自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干）

1直接暴力（棍棒、重物挤压）一一为横断或粉碎骨折一一中上部骨折。

2间接暴力（投弹、扳手腕、跌扑、手掌和肘部着地）一一为斜形或螺旋型骨折一一肱骨干下部。

•肱骨干骨折的移位机制：

肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。

（1）上1/3骨折（三角肌止点以上）：

近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；

远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；

（2）中1/3骨折（三角肌止点以下）：

近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；

远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。

（3）下1/3骨折：

多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为断端成角、远端内旋移位。

1病史：

有明显外伤病史，注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。

2临床症状：

上臂疼痛，肿胀，活动障碍；

3体征：

畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；

合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；

4辅助检查：

X线检查。

•伴桡神经损伤：

（1）运动障碍：

腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指不能外展、背伸。

（2）感觉障碍：

手背第一、二掌骨间（即虎口区）障碍。

（1）无移位：

三角巾悬吊或夹板固定3-4周

（2）有移位：

手法复位外固定、切复内固定

•夹板固定：

上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。

桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。

（前2个星期，3天复查一次）

•手术适应症：

（1）开放性骨折

（2）多段骨折手法不能达到满意复位者

（3）继发于恶性肿瘤的病理骨折

（4）合并同侧肘关节和肩关节骨折需要早期活动者

（5）合并血管损伤的骨折

（6）合并桡神经损伤，在固定或手法复位后桡神经麻痹加重者•并发症：

桡神经损伤、血管损伤、骨折迟缓愈合或不愈合

四、肱骨髁上骨折：

•肱骨下端较扁薄，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片。

•两个生理角度：

1.前倾角：

肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°

-50°

的前倾角。

2.携带角：

前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°

-15°

的外翻的携带角。

•涉及肱动脉、肱静脉、正中神经、桡神经、尺神经

•肘后三角：

鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。

•病因病机：

多间接暴力，多见于儿童

•分为伸直型、屈曲型、粉碎型

•伸直型（90%）：

跌倒时肘关节在半屈位或伸直位，手掌触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

（1）骨折远端向后上，近端向前移位，断端向前成角。

（2）骨折线多从前下方斜向后上方

（3）移位严重，易损伤肱动脉、正中神经、桡神经。

•屈曲型：

肘关节在屈曲位跌倒，肘部着地，暴力由后下向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线多从后下斜向前上方。

与伸直型相反。

很少发生血管、神经损伤。

也可分尺偏型和桡偏型。

（1）无移位时，肘部疼痛，肿胀，功能障碍。

（2）移位时，肘部疼痛，肿胀较明显，甚至出现张力性水泡，皮下瘀斑。

（3）压痛明显，有骨擦音

（4）畸形：

伸直型呈靴状畸形，屈曲型肘窝饱满，二者肘后三角均无改变

（5）合并神经血管损伤

1血管损伤：

肱动脉受压为主，破裂较少（“4P征”：

疼痛、桡动脉搏动消失、苍白、麻痹）

2疼痛往往是患者早期出现手指过伸痛，很有诊断意义：

被动伸指，前臂剧烈疼痛。

早期注意有无前臂血运障碍，提示有无发生前臂缺血性肌挛缩可能，不及时处理往往引起前臂缺血性肌挛缩。

（1）无移位者置患肢于屈肘90°

位，用颈腕带悬吊2-3周。

（2）有移位者：

手法复位后夹板固定。

整复：

①麻醉：

局麻（小儿不用），臂丛麻醉，氯胺酮全麻（小儿）。

②纠正重叠移位（缩短移位）：

患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引。

3若远段旋前（或旋后），应纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）

4纠正侧方移位：

术者两手分别握住远近段，相对挤压，先用端挤手法矫正侧方移位，再纠正前后重叠移位。

固定：

小夹板或石膏

夹板要根据移位方向放置固定垫，特别是尺偏型用二垫固定法。

1伸直型：

屈肘90-110。

固定3-4周

2屈曲型：

半屈曲位（40-60°

）二周，二周后，改屈肘90°

固定1-2周。

一般无需手术治疗。

•并发症：

（1）早期：

血管损伤（肱动脉损伤）

原因：

①损伤刺激产生痉挛

②机械性压迫：

断端移位挤压或肘部血肿压迫或外固定过紧，肘关节过屈。

一般破裂较少见。

临床见“4P”

征

处理：

①去除外固定，肘关节伸直。

②6-12缺血不缓解——行筋膜减张术

（2）后期：

肘内翻

往往是尺偏型骨折，整复不良或整复后不能维持，骨折远端内倾，或尺侧骨皮质遭受挤压，而产生塌陷嵌插，畸形愈合，引起肘内翻。

肱骨髁上截骨矫形术。

五、桡尺骨干双骨折•尺骨上端粗下端细，桡骨上端细下端粗。

正常的尺骨是前臂的轴心，通过桡尺近侧、远端关节及骨间膜与桡骨相连，桡骨沿尺骨旋转，自旋后位至旋前位，回旋幅度可达150°

（1）直接暴力：

同一平面的横断或粉碎性骨折，伴有不同程度的软组织损伤

（2）间接暴力：

暴力作用首先使桡骨骨折，通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。

特：

①桡骨骨折线在上，为横形或短斜形

②尺骨骨折线在下，多为斜形，为外上向内下倾斜

（3）扭转暴力：

前臂卷入旋转机器，高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。

①尺骨骨折线在上，桡骨骨折线在下。

②骨折线向一侧倾斜，以螺旋形多见，同一侧倾斜向内上外下

1外伤史

2症状：

前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍

尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音。

儿童青枝骨折仅有成角畸形，肘腕关节功能五=无明显受限，肿痛不明显，易漏诊。

X线检查包括肘关节和腕关节，确定移位方向，有无桡尺近侧、远侧关节脱位。

•手法复位外固定：

要求无痛下进行，有条件麻醉，患者平躺，肩外展90°

，肘屈曲90°

，中、下1/3骨折取前臂

中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，有两助手作拔伸牵引，矫正重叠，旋转及成角畸形。

（1）手法复位失败，或长斜形、粉碎性骨折不适于手法复位

（2）开放性骨折

（3）合并神经、血管、肌腱损伤

（4）同侧肢体有多发性损伤

六、桡骨远端骨折

•指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。

主要发生于中老年人。

•桡骨下端外侧的茎突，较其内侧长1-1.5cm

•生理角度：

1、掌倾角：

桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°

，称掌倾角。

2、尺倾角：

桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°

-25°

，称尺倾角。

伸直型（colles骨折）：

跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌先着地，暴力引起桡骨远端骨折。

①骨折远端向桡侧和背侧移位

2桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至向桡侧倾斜。

3常合并下尺桡关节脱位，尺骨茎突骨折，三角软骨损伤

屈曲型（Smith骨折）：

手背着地

①远处骨折端向掌侧及桡侧移位

2掌倾角加大，尺倾角减少。

3合并下尺桡关节脱位，易并发正中神经损伤。

手部着地外伤史；

腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；

腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；

伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形

X线检查。

•餐叉样畸形：

伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。

•枪上刺刀状畸形：

骨折远端向桡侧移位

•锅铲畸形：

屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸形。

•固定

（1）四夹板固定：

colles骨折先在骨折远端背侧、近端掌侧和远端桡侧分别放置一平垫，其中桡，背侧板要超腕关节（限制腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持4-5周。

（2）石膏托

掌屈尺偏位

背伸尺偏位

2周后改功能位，再2-3周拆除固定

七、腕舟骨骨折

•跌倒时，舟骨被锐利的桡骨关节面的背侧缘或茎突缘切断

•以腰部多见，由于掌侧腕横韧带附着在舟骨结节部，而舟骨其余表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除

结节部骨折愈合较佳外，其余部分骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。

多见于成年人

•鼻烟窝肿胀、压痛明显

•X线斜位片

•石膏固定3个月

第三节、下肢骨折

一、股骨颈骨折

•颈干角（内倾角）：

股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°

-140。

之间。

颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。

•前倾角（扭转角）：

股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°

-15。

•股骨头血供的三个途径：

1关节囊支（关节囊的小动脉）：

供应股骨颈、大部分股骨头的血运

2股骨干滋养动脉：

供应股骨颈基底部血运

3圆韧带的小动脉：

供应股骨头内下部分的血运

1、暴力：

多间接暴力（老年多见），典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地

2、青壮年、儿童多遭受强大暴力，如车祸、高处跌落

•为什么多发于老年人：

1、股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处

2、老年人肝肾不足，筋骨衰落，骨质疏松，即使受轻微的直接外力或间接外力，如平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地，便可引起骨折。

•按骨折部位分：

1、头下型（较少见）：

血供最差

2、头颈型（最多见）：

骨折线一部分在头下，一部分则经过股骨颈，骨折线外上至内下，最不稳定。

3、经颈型（甚为少见）：

各部骨折均通过股骨颈。

4、基底型：

血运破坏少前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；

基底型属囊外骨折，其血运好，预后好。

•按X线的表现：

1、外展型：

股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生，多为头下骨折，骨折端常互相嵌插，Linton角小于30°

，局

部剪力小，较稳定，血运破坏少，愈合率高。

2、内收型：

股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉下发生，多为颈中部骨折，也可发生在头下部或基底部，骨折端无嵌插，远端内收上移，Linton角大于50°

，骨折处剪力大，极不稳定，血运破坏大，愈合率低。

•Garden分型法：

1°

:

不全骨折

n°

：

完全骨折但无移位

川。

骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋

w°

骨折完全移位，股骨颈明显上移并外旋

•诊断要点:

患者有明显髋部外伤史；

髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；

腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；

髋关节正侧位X线检查。

•治疗方法：

1、无移位和嵌插：

不需复位，卧床休息，患肢适当外展皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋（外固定）

2、移位：

闭合复位固定，切复内固定，人工股骨头置换术，全髋关节置换术

1、骨折不愈合

2、股骨头缺血坏死

3、全身并发症：

褥疮，肺炎，尿路感染，严重者引起死亡

二、股骨粗隆间骨折

•又叫股骨转子间骨折。

多发生平均年龄70岁的老年人，愈合后易发生髋内翻。

•临床分型（3型）

1、顺转子间型（骨折远端上移、外旋）

2、反转子间型（骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）

3、转子下型

以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。

1、病史：

患者有明显外伤史；

2、临床症状：

老年人跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可以引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；

局部可见肿胀和瘀斑。

伤后髋部功能丧失，不能站立行走。

3、体征：

患肢大粗隆有明显压痛，叩击足跟部常引起大粗隆处剧烈疼痛，患肢明显缩短、外旋畸形，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。

4、辅助检查：

1、无移位：

皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋，患肢外展中立位（30°

-40），6-8周，定期X线复查，骨折愈合后才可

负重。

2、有移位：

胫骨结节骨牵引

•股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别:

骨折

股骨颈骨折

股骨粗隆间骨折（股骨转子间骨折）

年龄

多见60岁以上

多见于70岁以上

畸形

中度外旋

明显外旋

外旋角度

45~60度

90度

局部肿胀「

无明显肿胀

明显肿胀

瘀斑

少有瘀斑

常有瘀斑

关节囊「

囊内骨折

囊外骨折

预后

预后较差，骨不连，坏死

预后良好

二、股骨干骨折：

•股骨是人体中最长的管状骨，股骨干有一个轻度向前外的弧度。

•指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折。

多发于青壮年和儿童，男性多于女性。

（1）直接暴力（挤压、重物打击）：

横断或粉碎骨折_|不稳定骨折

（2）间接暴力（高处坠落、机器绞伤）：

斜行或螺旋骨折〕、稳定冃

（3）儿童：

青枝骨折f稳定骨折

•股骨干骨折的移位机制：

1股骨干上1/3骨折：

骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外展和外旋，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位。

2股骨干中1/3骨折：

两骨折端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位,

故骨折断端多向外突起成角。

3股骨干下1/3骨折：

因膝后方关节囊和腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。

患者有较严重的外伤史；

伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失，早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管神经受压损伤。

患肢出现缩短，成角和旋转畸形，局部压痛，可扪及骨擦音、异常活动。

股骨干正侧位X线检查。

•处理：

股骨干骨折的急救处理很重要，现场严禁脱鞋、脱裤或做不必要的见检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，急速送往医院。

（有木板可在患肢内外侧各放一条，内侧达到会阴部，外侧超骨盆平面，用绷带固定。

无木板，可将患肢和健肢用绷带或布带捆在一起）

（1）无移位：

不需复位，夹板固定+持续牵引（骨牵引或皮牵引），8-10周。

新生儿：

竹帘固定2-3周。

手法复位+夹板固定+持续牵引

•骨骼牵引：

股骨髁上牵引、胫骨结节牵引

（1）手法或牵引不能达到整复要求

（2）严重开放性骨折早期，时间短，无感染

（3）合并有血管神经损伤

（4）多发性损伤

方法：

髓内钉、钢板内固定、交锁髓内钉

四