科室医疗质量安全管理小组工作记录本Word格式文档下载.docx
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三、任务制度
1、在医院医疗质量与平安管理指导小组的指导下展开任务。
2、科主任是科室医疗质量与平安的第一责任人，担任医疗质量与平安管理任务，落实〝医疗质量与平安管理〞内容要求，树立科室质量与平安管理小组与单项质量管理小组。
3、质量与平安管理小组年终制定本科室本年度质量管理方案，活期〔每月一次〕停止质量反省，对反省中的效果及时剖析汇总、整改落实。
各个单项质量管理小组也要积极展开任务，任务有记载，使小组担任管理的本科室任务质量不时提高。
4、制定全员培训方案，做到知识不时更新，各项培训有完整的记载〔有方案、有培训方式，有培训课件，有考核记载〕。
5、积极引进新技术、新业务，为每一项新项目树立技术档案，包括：
可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保证措施、风险评价及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。
新项目立项后，每季度向医务科汇报展开状况，每年写出新技术、新项目汇总报告。
6、树立医师资质管理及评价制度及组织，依照评价方法及顺序对医师的资质和才干停止评价。
对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时停止技术才干的新评价，普通人员每两年停止一次评价。
7、活期编辑更新本科室诊疗惯例和操作规范，能熟练运用诊疗惯例和操作规范指点临床任务。
8、有设备操作规程，员工能熟练操作设备，有运用、养护、维修记载。
9、依据«
医疗事故处置条例»
、«
医疗风险防范和处置预案»
，制定落实科室防范医疗纠纷及事故发作的措施，及时注销、剖析科室发作的医疗不良事情、医疗纠纷与医疗过失事故，并按规则报告相关职能科室。
10、对医疗活动中发作的异常医疗信息要及时请示报告，添加任务的危机感和机敏性。
11、做好科室危重患者管理，及时会诊、讨论并按要求上报。
12、做好医患沟通任务，实行各项告知顺序，充沛尊重患者权益。
13、制定科室应急预案，活期对预案内容停止模拟训练，做到熟练掌握、反响迅速。
有科室人员紧急替代方案，并保证联络通讯工具疏通。
以便出现各种突发事情时相关人员能确保按时到位。
四、质量与平安管理小组任务方案
1、每月停止一次病案质量自查。
2、每半年对科室不良事情的上报统计剖析一次，对严重医疗纠纷、医疗事故及时剖析报告并整改落实。
3、每月对科室抗生素运用管理状况停止自查，每季度对相关数据停止剖析和统计。
4、活期停止中心医疗制度执行状况专项反省。
5、每月停止科室任务各项运转数据统计、剖析。
6、三级医师授权执行状况的调查与剖析。
7、患者十大平安目的的反省状况。
8、院内感染相关目的的监测和剖析。
9、职能部门或下级卫生行政部门质量反省反应的效果剖析及整改落实状况。
临床途径管理小组
一、组成：
档案管理员〔联络员〕：
1、担任临床途径管理相关资料的搜集、记载和整理。
2、担任提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床途径执行文件。
3、担任对本科室患者临床途径管理的实施。
4、结合临床途径实施状况，修订临床途径执行文件。
5、担任对科室临床途径管理、单病种管理的培训考核。
6、参与临床途径的实施进程和效果评价与剖析，并依据临床途径实施的实践状况对科室临床途径管理任务做继续改良。
◆临床途径管理小组担任人职责：
1.担任提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制定临床途径文本；
2.结合临床途径实施状况，提出临床途径文本的修订建议；
3.参与临床途径的实施进程和效果评价与剖析，并依据临床途径实施的实践状况对科室医疗资源停止合理调整。
4.担任制定临床途径的培训、考核方案
5.组织科内讨论，找出变异的缘由，提出处置意见；
也可以经过讨论、查阅相关文献资料探求处置或修正变异的方法；
关于复杂而特殊的变异，组织相关的专家停止重点讨论。
◆临床途径任务联络员职责：
1.担任实施小组与管理委员会、指点评价小组的日常联络；
2.牵头临床途径文本、单病种质量管理文本的起草任务；
3.监视每日临床途径诊疗项目的详细实施：
下达医嘱、知情赞同、满意度调查、数据记载等，指点经治医师、责任护士剖析、处置患者变异，增强与患者的沟通；
4.担任对相关数据活期汇总、剖析，并及时将本科室的实施状况向管理小组和医务科汇报。
三、任务制度：
1、及时搜集临床途径的相关文件、制度，并向全科人员通报。
2、患者出院后及时停止评价，假设患者适宜临床途径管理，与患者沟通取得赞同后，即在临时医嘱上下达〝临床途径管理〞医嘱，并与病人签署知情赞同书。
3、按临床途径的执行文件对病人停止治疗、护理。
4、病人如出现特殊状况需参与途径时，在临时医嘱中中止临床途径管理，在病程中要有记载剖析。
5、病人治疗完毕，出院时停止满意度调查。
6、每年至少组织一次培训、考核，一切医护人员都要参与，新入科的人员要及时培训〔可独自培训〕，做好培训考核记载。
7、每月26日-30日停止临床途径展开状况数据汇总。
填写临床途径信息台账汇总数据，实施小组担任人签字后由联络员报医务科。
8、每季度停止一次剖析汇总，写出剖析报告。
9、依据本院实践和实施状况、对临床途径中不适宜的局部及时修正，做到继续改良。
病案质量管理小组
一、组成
组员：
1、片面担任科室病案质量管理任务。
2、强化医务人员病案质量看法，教育员工严厉依照病历书写规范书写病历。
3、担任出院病历质量审核并活期对科内运转病历停止质量自查，及时反应发现效果，通知责任医生按要求整改。
4、应用出院病案，总结典型病例、对过失事故停止质量剖析、评价。
1、科主任是科室病案质量管理的第一责任人。
2、病历书写的现行规范为«
山东省病历书写规范〔2020版〕»
，应严厉依照要求书写病历。
3、及时完成出院病历，由质控大夫、质控护士及科主任对病历停止逐级审核并签字，于两个任务日内送病案管文科。
4、对病案管文科反省提出的效果及时处置。
5、每月停止一次病历质量自查，并结合职能部门反省状况，对存在的效果及时通知每位医生，并立刻整改。
药品〔抗菌药物〕运用管理小组
二、职责与任务制度
1、严厉依据病情需求选择药物，做到药物合理运用。
医疗人员严厉执行处方制度、医嘱制度，护理人员严厉执行查对制度，保证药物平安、有效。
2、做好科室常用药物的管理、保管任务，防止过失事故的发作。
3、经常反省急救药品，做到药物充足、排放有序、效期药品先进先出，过时失效药品及时处置。
4、做好毒、麻、精药品的管理任务。
麻醉药品做到双人双锁、专人管理、专柜加锁、公用账册。
按规则销毁剩余药品、过时药品，按规则回收空安瓿。
5、抗菌药物临床运用严厉按有关规则执行。
6、仔细贯彻执行«
抗菌药物临床运用指点原那么»
等有关抗菌药物合理运用的法律、法规；
7、研讨制定订科室抗菌药物运用管理细那么；
8、活期组织〔每月一次〕对住院病历抗菌药物的运用停止反省剖析，增加抗菌药物的不合理运用；
9、催促临床增强病原学反省，依据病原菌变异、耐药状况，停止抗菌药物运用种类干预；
10、活期组织〔每年至少一次〕全科医务人员停止有关抗菌药物的知识培训，提高医务人员抗菌药物合理运用水平。
业务学习与培训考核管理小组
职责及任务制度：
1．片面担任本科室人员的业务学习与考核任务。
2、制定和完善本科室的业务学习与考核方案。
3、担任本科室〝三基三严〞培训与考核任务。
4、担任本科室在读研讨生、进修人员、实习见习人员的培训考核任务。
5、担任对本科室人员任务制度及法律法规培训与考核。
二、任务制度
2、科主任是科室业务学习与考核的第一责任人。
3、制定全员培训方案，做到知识不时更新，各项培训有完整的记载〔有方案、有培训方式，有培训课件，有考核记载〕。
，活期〔每月至少2次〕停止培训考核，对培训中的效果及时剖析汇总、整改落实。
任务有记载，使小组担任管理的本科室任务质量不时提高。
临床输血管理小组
科主任
〔成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必需在输血管理小组名单内〕
1、担任本科室合理用血日常管理任务。
2、监测、剖析和评价临床用血状况，展开临床用血质量评价任务，提高临床合理用血水平；
指点并推停顿开自体输血等血液维护及输血新技。
3监视、反省临床医生担任开具输血前的各项反省；
制
订输血治疗方案。
4监视、反省临床医生严厉执行用血分级管理制度和少量用血审核报批。
5监视、反省临床医生担任向患者及家眷告知输血的风险和利害、并签署«
输血治疗赞同书»
。
6监视、反省临床医生担任开具输血央求单。
7监视、反省输血病历，临床医护严密监测患者输血进程，可以识别输血不良反响并做相应处置。
8监视、反省临床医生输血后用血进程的记载及输血的
疗效做出评价。
三、临床输血管理小组反省本科室输血任务顺序
1临床输血央求单要求填写完整规范，要求契合审批制度。
2输血治疗知情赞同书要求填写完整。
3输血医嘱与输注血液时间要求相符。
4反省输血病程记载〔要求〕：
输血治疗前经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血的不良反响和经血传达疾病的能够性，征得患者或其家眷的赞同并在«
上签字，按手印。
输注进程的监控：
血液种类、输注量、输注的起止时间、有无输血反响。
输血后的疗效评价。
5用血能否合理。
6少量用血时能否实行申报制度。
7发作输血反响时，能否按相关的制度流程执行。
8组织科室人员活期停止有关输血的法律、法规、制度培训记载、考核记载〔提问或考卷〕、有总结和继续改良、自查记载。
9对本科室内少量输血的病人停止科室讨论并总结，有记载。
10做好自体输血、家眷互助输血的的宣传。
住院医师规范化培训管理小组
二、小组职责
1．指点教员应在职业品德及肉体文明等方面成为住院医师的表率，以身作则，不只要指点住院医师做好临床任务，更要引导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业品德和业务素质。
2．熟习临床住院医师规范化培训方案的内容，依据方案中对住院医师在政治思想、临床实际、技艺操作、专业实际和外语、临床教学、科研才干等方面的要求，对每位住院医师制定出详细培训方法，指点他们停止规范化培训，监视住院医师完成培训方案所规则的各项目的和要求。
对第一阶段的住院医师，应指点他们熟练掌握二级学科基本实际、基本知识和基本技艺；
指点他们正确掌握讯问病史的技巧和规范体魄反省方法；
指点他们正确书写各种病案记载，如出院病历、病程记载、手术记载、转科记载、出院记载、门急诊病历以及各项反省的央求单、处方等；
指点他们熟练掌握诊疗技术的规范操作。
对第二阶段的住院医师，在增强〝三基〞训练的基础上，指点他们学习本专业的有关著作，掌握专科罕见病和局部疑问病症的实际和诊疗技术，指点他们正确书写专科记载。
3．承当临床住院医师专业实际课的教学，组织有关讲座，指点他们了解本学科的最新停顿。
4．指点住院医师的实际任务，协助他们提高思想、剖析和处置效果的才干，提高与病人沟通、取得病人协作的技巧，提高临床诊疗技艺的准确性和熟练水平。
5．担任布置和指点住院医师的教学实际。
6．指点和评价住院医师撰写论文和综述。
7.对住院医师在接受培训进程中注销手册的填写状况，应给予指点和反省，并将其在培训中的表现记载在册。
8.依据需求，指点相关学科住院医师的培训任务。
9．依据«
方案»
要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核和阶段考核任务。
副高以上指点教员应积极参与学校组织的临床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技艺考核任务。
注：
详细要求以科教科为准
本月质量任务总结
1、本月份科室质量完成状况：
见表一。
2、质量与平安管理小组自查状况：
见表二。
3、职能科室督导反省状况
4、本月质量主题活动优点、效果剖析及整改措施
5、质量活动的效果用图标表示〔可每半年一次〕
表1-1、科室任务质量月报表
年月
项目
数值
出院总人数
出院人次
床位运用率%
平均住院日
病床周转次数
治愈率%
门诊诊断与出院诊断契合率%
出院诊断与出院诊断契合率%
出院后三日确诊率%
危重病人抢救成功率
无菌手术甲级愈合率%
术前术后诊断契合率%，
临床与病理诊断契合率%
无菌手术切口感染率%
平均每一出院患者住院医疗费用（元）
总支出〔元〕
药占比%
病历甲级率%
央求单合格率%
处方合格率%
门诊病历合格率%
病人满意度状况%
医疗纠纷发作数
中心制度落实状况
临床途径入径人数
临床途径变异率%
抗菌药物运用率%
一类切口抗菌药物运用率%
运用抗菌药物病人做细菌反省率%
其他状况：
表1-2手术科室手术平安质量目的月报表
科室：
年月份
一、
住院重点手术总例数
死亡例数
非方案再次手术例数
术前平均住院日
平均住院费用
二、
麻醉总例数
麻醉复苏
麻醉非预期相关事情
三、手术后并发症例数
1.压疮发作率与严重水平
2.医院内坠床/跌倒发作率及损伤严重水平
3.择期手术后并发症发作率
1〕.手术并发症招致的死亡
2〕.手术后伤口裂开
3〕.手术后肺栓塞或深静脉血栓
4〕.手术后出血或血肿
5〕.手术后髋关节骨折
6〕.手术后生理与代谢紊乱
7〕.手术后呼吸衰竭
8〕.手术后败血症
9〕.手术患者手术后呼吸衰竭
10〕.手术患者手术后生理/代谢紊乱
4.产伤发作率
5.因用药错误招致患者死亡发作率
6.输血/输液反响发作率
7.手术进程中异物遗留发作率
8.医源性气胸发作率
四、手术后感染例数
1.手术部位感染总发作率
2.择期手术患者肺部感染发作率
3.手术风险分级〔NNIS分级〕手术部位感染率
NNIS0级
NNIS1级
NNIS2级
NNIS3级
五、围手术期预防性抗菌药的运用
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率
4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
髋关节置换术
膝关节手术前
子宫肌瘤切除术
六、单病种进程〔中心〕质量管理的病种：
表2-1
质量与平安小组自查状况表
自查日期
反省人员
主要反省
内容及依据
如：
运转病历质量
«
山东省病历书写规范»
医疗质量存在效果〔包括患者姓名、住院号、三级医师、存在效果、相关责任人等〕
例如：
1、患者姓名、住院号：
三级医师责任人：
2、存在效果：
病历不及时完成、首页漏项目、医嘱用商品名、病历书写复杂欠剖析、下级医生查房记载过简、辅佐反省不完善......
缘由剖析
改良措施
1、«
病历书写规范»
的再学习和再体会，«
住院病历质量反省评分表»
解说和学习
2、强调增强任务责任心
3、增强病历质控，查出效果与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改良
2012年1月30日
质控员签字
科主任签字
2012年1月30日
表2-2住院病历质量评价用表
科别：
病案号：
下级医师：
主治〇、副高〇、正高〇住院医师：
项目分值与反省要求
扣分规范
扣分
分值
扣分及理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
普通
项目1
普通项目填写完全、准确
缺项或写错或不规范
主诉2
1.长篇大论，不超越20个字,能导出第一诊断
主诉超越20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状〔体征〕及继续时间,原那么上不用诊断称号替代
主诉不规范或用体征或用诊断替代,而在现病史中发现有症状的
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描画不准确或未写有无诱因
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、水平描画；
随同病情，症状与体征描画
部位、时间、性质、水平及随同病情描画不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
4.疾病开展状况，出院前诊治经过及效果
疾病开展状况或出院前诊治经过未描画
1.5/项
5.普通状况〔饮食、睡眠、二便等〕
缺普通状况描画
0.5
6.经本院〝急诊〞入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描画不准确
2
既往史3
1.既往普通安康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不分歧
团体史1
1.记载与团体有关的生活习气、嗜好和职业、中央病接触史及夜游史
团体史描画有遗漏
2.婚育史：
婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
家族史1
1.记载与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及相似本病病史
如系遗传疾病，病史讯问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的安康、疾病及死亡状况
家族中有死亡者，死因未描画；
或未记载父母状况
体魄
反省5
1.项目完全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统反省缺任何一项；
心界未用表示；
肝脾大未用图示
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描画,且与鉴别诊断有关的体检项目充沛
与本次住院疾病相关查体项目不充沛；
肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科反省状况片面、正确
专科反省不片面；
应有的鉴别诊断体征未记或记载不全
辅佐
反省1
记载与本次疾病相关的主要反省及其结果，写明反省日期、外院反省注明医院称号
有辅佐反省结果未记载或记载有缺陷
诊断3
1.初步诊断疾病称号规范、主次陈列有序
无初步诊断；
仅以症状或体征待查替代诊断；
初步诊断书写不规范
2.有医师签名
缺医师签名
3.*出院记载〔或再次出院记载〕由经治医师在患者出院后24小时内完成
*无出院记载，或出院记载未在患者出院后24小时内完成，或非执业医师书写出院记载
单项否决
初次病程记载5
1.*初次病程记载由经治或值班医师在患者出院后8小时内完成
*初次病程记载未在患者出院后8小时内完成
2.将出院病史、体检及辅佐反省归结提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强
照搬出院病史、体检及辅佐反省,未归结提炼
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的剖析思索进程,论述诊断依据及鉴别诊断;
必要时对治疗中的难点停止剖析讨论
无剖析讨论、无鉴别诊断、剖析讨论不够
4
4.针对病情制定详细明白的诊治方案，表达出对患者诊治的全体思绪
诊疗方案用套话、无针对性、不详细
下级医师初次查房
记载5
1.*下级医师初次查房记载在患者出院后48小时内完成
*下级医师初次查房记载未在患者出院后48小时内完成
2.记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
3.记载下级医师对疾病的拟诊讨论〔诊断依据与鉴别诊断的剖析〕及诊疗方案和详细医嘱
无剖析讨论、无鉴别诊断或剖析讨论不够,或与初次病程记载中的内容相似
日常上级医师查房记载5
1.按规则书写主治医师查房记载〔病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情动摇每周至少二次〕。
对普通患者未按规则时间记载下级医师查房记载的
2/次
危重患者未按规则时间记载主治医师查房记载者
3/次
2.主治医师日常查房记载内容应包括对病情演化的剖析，明白诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无剖析及处置意见
3.按规则书写科主任或副主任以上医师查房
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