肾内科优势病种诊疗方案.docx

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肾内科优势病种诊疗方案

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案

一、诊断：

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB／T16751．1——1997）。

2．西医诊断标准：

参照《肾脏病学》（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年）。

症状：

有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；

体征：

当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。

如：

浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。

不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；

经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（910merularfiltrationrate，GFR）持续<60m1／min／1.73m2≥3个月。

肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

（二）病期诊断

1．代偿期：

肾单位受损超过50％（GFR50—80ml／min），血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。

2．失代偿期：

肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％（GFR50—20ml／min），血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3．衰竭期：

血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

4．尿毒症期：

血肌酐达707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

（三）证候诊断

本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。

1．正虚诸证：

①脾肾气虚证：

主症：

倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。

次症：

脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

②脾肾阳虚证：

主症：

畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。

次症：

腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。

脉沉弱。

③气阴两虚证：

主症：

倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

次症：

夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

④肝肾阴虚证：

主症：

头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

次症：

大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。

⑤阴阳两虚证：

主症：

畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。

次症：

夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

2．邪实诸证：

①湿浊证：

主症：

恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

次症：

脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

②湿热证：

主证：

恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。

次症：

脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

③水气证：

主证：

全身浮肿，尿量少。

次证：

心悸、气促，甚则不能平卧。

④血瘀证：

主证：

面色晦暗，腰痛。

次症：

肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。

⑤浊毒证：

主证：

恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。

次症：

身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。

二、治疗方案：

（一）辨证论治口服中药汤剂、中成药

中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3昧。

医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。

1．正虚诸证

（1）脾肾气虚证

治法：

补脾益肾

推荐方药：

香砂六君子汤加减。

党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g（后下）、陈皮15等。

中成药：

金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。

（2）脾肾阳虚证

治法：

温补脾肾

推荐方药：

实脾饮合肾气丸加减。

白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。

中成药：

金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

（3）气阴两虚证

治法：

益气养阴

推荐方药：

参芪地黄汤加减。

北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。

中成药：

肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。

（4）肝肾阴虚证

治法：

滋补肝肾

推荐方药：

六味地黄汤合二至丸加减。

山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。

中成药：

金水宝、百令胶囊等。

（5）阴阳两虚证

治法：

阴阳双补

推荐方药量：

金匮肾气丸合二至丸加减。

肉桂（另焗）10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g（先煎）等。

中成药：

金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。

2．邪实诸证

（1）湿浊证

治法：

祛湿化浊

药物：

法香砂六君子汤加减,半夏12g、白术15g、陈皮15g、白蔻仁12g、春砂仁15g（后下）等。

中成药：

海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

（2）湿热证

治法：

清热利湿

药物：

以黄连温胆汤加减，黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g。

中成药：

黄葵胶囊等。

（3）水气证

治法：

行气利水

药物：

以猪苓汤加减治疗，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、薏苡仁20g等。

中成药：

海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

（4）血瘀证

治法：

活血化瘀

药物：

以桃红四物汤加减，丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g（冲服）等。

中成药：

阿魏酸哌嗪片等。

（5）浊毒证

治法：

泄浊蠲毒

推荐方药：

大黄、崩大碗（积雪草）等。

中成药：

尿毒清颗粒等。

（二）肠道给药疗法

根据病情，可给予中药保留灌肠，生大黄（后下）15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物，水煎取液200ml，保持温度37—38℃，患者排尽大便，侧卧位，操作者将导管用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门内约5—8cm，用胶布固定，松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右，滴完拔管，让患者卧床休息，尽量保留灌肠45分钟以上。

一般每日1次，体质尚可，病情危重者可1日2次，5—7天为一疗程。

也可隔日1次，或1周2次。

亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。

（三）其他疗法

根据病情，可选择中药离子导入等疗法。

（四）内科基础治疗

包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。

可参考《肾脏病学》第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）。

（五）护理

1．饮食护理：

优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

2．生活护理：

慎起居、适劳逸、避风寒。

3．情志护理：

保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

【疗效评价】

（一）评价标准：

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002年）。

1．中医证候疗效评价

显效：

临床症状积分减少≥60％。

有效：

临床症状积分减少≥30％。

稳定：

临床症状有所改善，积分减少<30％。

无效：

临床症状无改善或加重。

2．疾病疗效判定标准：

显效：

（1）临床症状积分减少≥60％。

（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％。

（3）血肌酐降低≥120％；

以上

（1）为必备，

（2）、（3）具备1项，即可判定。

有效：

（1）临床症状积分减少≥30％。

（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。

（3）血肌酐降低≥10％。

以上

（1）为必备，

（2）、（3）具备l项，即可判定。

稳定：

（1）临床症状有所改善，积分减少<30％。

（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加<10％。

（3）血肌酐无增加，或降低<10％。

以上

（1）为必备，

（2）、（3）具备1项，即可判定。

无效：

（1）临床症状无改善或加重。

（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。

（3）血肌酐增加。

以上

（1）为必备，

（2）、（3）具备1项，即可判定。

（二）评价方法

1．中医主要症状积分表。

症状

轻度（1分）

中度（2分）

重度（3分）

头晕

头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作

头晕较重，活动时出现，休息可安

头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作

倦怠乏力

偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动

一般活动即感乏力，间歇出现，免费支持日常活动

休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动

腰酸膝软

晨起腰酸膝软，捶打可止

腰酸持续，膝软，下肢沉重

腰酸难忍，膝软不欲行走

畏寒肢冷

手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现

经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现

全身明显怕冷，着衣较常人并一秀节

纳呆

食欲欠佳。

口味不香，食量减少不超过1/4

食欲不振，口味不香，食量减少1/4—1/2

食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上

口干

夜间口干

口干少津

口干欲饮

口苦

晨起口苦

口苦食不知味

口苦而涩

恶心

每日泛恶1—2次

每日泛恶3—4次

频频泛恶，每日4次以上

呕吐

每日泛恶1—2次

每日泛恶3—4次

频频泛恶，每日4次以上

脘腹胀满

脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食

脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少

脘腹胀满，终日不解，难以忍受

夜尿清长

夜尿量多色白，每夜2次

夜尿量多色白，每夜3—4次

夜尿量多色白，每夜5次以上

大便不实

大便不成形，1日1次

大便不成形，1日2次

大便不成形，1日3次

大便干结

大便干结，每日1行

大便秘结，两日1行

大便秘结，数日1行

水肿

晨起眼睑水肿

眼睑及双下肢水肿

全身水肿

中医主要症状疗效评定标准

主要症状疗效率=（治疗前总积分—治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

2、主要实验室评价指标

主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行疗效评价。

肾病综合征诊疗方案

肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为特征的一组临床症候群。

肾病综合征有原发和继发之分，原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等；继发性肾病综合征常见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。

一、诊断

（一）疾病诊断

1中医诊断标准：

参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）和《实用中医内科学》第二版（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）。

肾病综合征在中医学中主要属于“水肿”范畴。

根据水肿的病因病机不同，又可分为阴水、阳水，或风水、皮水、正水等。

2西医诊断标准：

参照《内科学》第七版（陆再英等主编，人民卫生出版社，2008年）和《肾脏病临床与进展》（郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年）。

（1）大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5克；

（2）低蛋白血症，血浆白蛋白低于30克/升；

（3）高脂血症；

（4）颜面、四肢、甚至全身浮肿，浮肿程度可轻可重。

其中第1、2条是必备条件。

肾病综合征诊断成立后，尚需进一步明确是原发性，还是继发性肾病综合征，以及病理诊断。

（二）症候诊断

1.风水内侵

主症：

先见眼睑及颜面浮肿，然后迅速波及全身，肢肢痠重，小便不利，其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽，苔薄白脉浮而紧的风寒证和兼咽喉肿痛、舌红苔黄脉浮数的风热征

2.湿热中阻

主症：

遍身浮肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦热口渴，大便干结，小便短赤，或皮肤有疮疡疖肿，舌红、苔黄腻，脉滑数。

3.瘀血内阻

主症：

面浮肢肿，迁延日久，皮肤甲错，或见红丝赤缕瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。

4.肾阳气虚

主症：

晨起面浮，傍晚跗肿，或肿不甚，但腰酸身重，形体困倦，甚则疲于行立，不耐久坐，舌淡红，苔薄，脉偏沉细。

5.脾肾阳虚

主症：

面色晄白，形寒肢冷，—身恶肿，按之没指，甚者可伴胸腹水，乃至胸闷气急，小便短少，太便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。

6.肝肾阴虚

主症：

浮肿不甚，但口干、咽喉干痛、头晕目眩，性情急躁，腰酸尿赤、盗汗烦热、舌红、脉细弦数。

7.正气衰惫，浊毒内留

主症：

面色萎黄，眼睑虚肿，神疲乏力，语音低怯，胸腹痞闷，呕吐厌食，口中有尿臭，或小便短少，或夜尿反多。

其甚者则昏愦，抽搐瘙痒，黑粪，舌淡无华，苔腻或腐，按之无力。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂

1.风水内侵：

治法：

祛风寒、行水湿；或祛风热，行水湿

方药：

风寒为主者用麻杏五皮饮加减：

麻黄6g，杏仁l0g，

陈皮10g，茯苓皮20g，生姜皮6g，桑自皮20g，大腹皮l0g，车前子草各20g。

风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减：

麻黄6g，石膏10g，杏仁10g．连翘l0g，鱼腥草20g，黄芩10g，白茅根30g，芦根30g，桔梗10g，赤小豆30g，车前子20g。

2.湿热中阻：

治法：

分利湿热

方药：

疏凿饮子加减，羌活10g，大黄6g，商陆l0g，泽泻20g，

赤小豆30g，川椒目10g，摈榔10g，大腹皮l0g，茯苓皮20g。

药后仍大便不通，湿热郁闭而病势急迫者，可仿已椒苈黄丸及巴黄丸意倍大黄，加汉防已，葶苈子有皮肤疮疡疖肿者，可加金银花、连翘或蒲公英紫花地丁等清热解毒药。

3.瘀血内阻：

治法：

益肾行瘀

方药：

桃红四物汤加味：

±地20g，赤芍l5g，当归20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，海藻15g，益母草30g。

瘀阻甚者，加水蛭、云南白药研服，兼气虚者加人身、黄芪、仙灵脾，肝肾阴虚者，加生地黄、女贞子、知母；脾肾阳虚者，加白术、附子，有热邪者，加金银花、紫花地丁。

4.肾阳气虚：

治法：

补益肾气

方药：

济生肾气丸加减：

熟地20g，山药15g，山茱萸10g，泽泻15g，茯苓15g，车前子20g，怀牛膝10g，党参20g，白术20g，仙灵脾10g，桑技10g，薏苡仁20g形体困倦明显者加仙鹤草、红枣以强力消困，亦可用生黄芪研粉吞服，以增强疗效。

5.脾肾阳虚：

治法：

温补脾肾，通阳利水

方药：

真武汤合实脾饮加减：

附子l0g，白术15g，干姜6g，桂枝10g，槟榔l0g，大腹皮l0g，茯苓15，泽泻20g，葫芦壳15g，白芍15g。

兼恶寒无汗，发热头痛，咳嗽鼻塞等风寒外感者，去干姜、白术，加麻黄、细辛。

喘促不能平卧，证情急迫者，合已椒苈黄丸攻逐水湿，以助阳气伸展。

6.肝肾阴虚：

治法：

滋补肝肾、兼化水湿

方药：

二至丸合杞菊地黄丸加减：

地黄20g，山茱萸15g，山药15g，枸杞子15g，菊花15g，女贞子I5g，丹皮10g，旱莲草20g，茯苓20g，泽泻20g，益母草30g。

水肿甚者，加车前子草、半边枝莲；尿赤不已者，加茜草、生地榆。

7.正气衰惫，浊毒内留；

治法：

温脾益肾泄浊

方药：

温脾汤合大黄附子汤加减：

人参10g，附子6g，吴茱萸6g，黄连6g，六月雪15g，蚕沙10g丹参15g，大黄6g。

另用生大黄（后下）15—30g、地榆15g，木香6g，上药浓煎200ml，装入输液瓶中，灌前加温至37-38度，。

患者排尽大便，侧卧位，操作者将导管用石腊油润滑管端，缓缓插入肛门约58cm，用胶布固定，松开螺丝夹，使药液缓缓滴入。

滴速每分钟60滴左右，然后拔出导尿管，让患者慢慢仰卧休息，尽量停留45分钟以上，一般每日一次，5—7天为一疗程。

内服参附通补脾肾，呕吐不已者，加黄连、苏叶，黑便者，加三七或云南白药；昏愦者，加郁金、石菖蒲；抽搐者，加牡蛎、鳖甲、龟板；水犯高源，湿浊凌心，致气急不得卧者，加葶苈子，增大黄用量，便溏者，用制大黄。

（二）辨证选择中成药

常用的中成药有肾炎康复片、正清风痛宁、保肾康片、百令胶囊、六味地黄丸、大补阴丸、左归丸、丹参注射液、黄芪注射液、雷公藤多甙片等。

在使用雷公藤多甙时要注意其肝毒性、性腺抑制以及骨髓抑制等副作用。

（三）食疗方法

黄芪鲤鱼汤：

鲤鱼1条（约500克）、生黄芪30克、赤小豆30克、莲子肉30克、砂仁10克、生姜30－50克。

将鲤鱼宰杀洗净，入锅中水煮，煮沸后入药物和调料，煮熟后即可食用。

三、疗效评定

中医参照中华人民共和国中医药行业标准。

病征诊断病标准ZY/T001.1-94。

1.治愈：

水肿全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常。

2.好转：

水肿及其他症状减轻，实验室检查有改善。

3.未愈：

水肿及其他症状和实验室检查无变化。

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