护士日班病室报告Word格式文档下载.docx

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如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分R18次／分BP100／70mmHgat14：

00”；

危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：

１、死亡病人：

报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：

报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：

报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、

能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：

报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：

手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；

分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：

报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：

报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。

可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

8、其它特殊病情变化病人：

记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

八、书写要求

1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，

2、报告不允许涂改及伪造；

不滥用简化字，无错别字；

字迹清晰、整洁。

3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；

需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。

5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。

7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

病室交班报告书写规范

一、交班报告书写原则

二、病室交班报告书写要求

1.楣栏填写：

楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。

2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。

3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。

4.特殊标识外。

白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。

5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。

转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。

2.病室交接班报告书写顺序及写法：

2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。

病危注明“※”。

内容见危重护理记录单。

2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。

2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。

如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。

输液、输血及镇痛药的运用等。

2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。

应报告须注意事项。

术前用药和术前准备情况等。

2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。

报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。

报告内容要前后衔接。

如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。

保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。

肠胃功能恢复肛门排气等。

体现报告内容前后衔接和延续性。

禁内容脱节，无记录。

三、交班内容：

1.新病人：

报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。

2.当日手术病人：

报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。

3.次日准备手术病人：

报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。

4.术后或产后病人：

没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。

5.分娩病人：

报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。

胎盘胎膜娩出情况。

新生儿主要情况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便情况。

6.分娩后新生儿：

性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情

况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。

7.危重病人：

报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准。

8.其他特殊病情变化病人：

记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善。

四、交班报告书写顺序是

出院、转出------入院、转入------手术------分娩------危重、抢救------------大手术前后或特殊检查处理------有病情变化者

五、交班内容书写范例：

1.

出院范例：

21床，王光光，“右腹股疝气”住院8天，治愈出院，于10:

00离开病室。

转出范例：

2-09床，罗艳“肺部感染”，本科住院6天，病情好转。

因合并左输尿管下段结石而转外科2-32床。

2.

入院范例：

例：

3-10床邓智英“盆腔炎”“新”（红笔）患者女，42岁，因腰骶部坠痛，并阴道分泌物增多，门诊以“盆腔炎”于8:

50收入院，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/86mmHg，消瘦体质，精神差，给予安慰心理指导及入院宣教。

治疗均以抗炎，下腹部

物理疗法，阴道冲洗和阴道上药。

护理：

1.二级护理，注重休息，配合治疗。

2.适宜活动，避免重体力劳动。

3.增加营养饮食，保持良好睡眠习惯，提高自身免疫及体质。

4.保持愉悦心情，树立治疗疾病的信心。

5.注意外阴部的清洁，干燥，勤换洗。

6.注意用药后的效果评价，及不良反应。

2-11床王素英“转入”（红笔）患者女，67岁，因“慢性胃炎”内科治疗9天，病情好转，近段时间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”，于xx年-5月-4日15:

32转入妇科。

T37.1℃，P68次/分，R18次/分，BP120/88mmHg，治疗目的是：

输液抗炎，外阴清洗，物理疗法，调整激素水平。

1.置单间，安静环境，陪护一人。

2.交待住院环境注意事项。

3.富有营养，易消化，易吸收半流质，禁刺激性食物。

4.注意休息，适宜活动。

5.多交流，多沟通，多予问候，分散紧张心理，安心治疗。

6.观察用药后的效果评估和异常反应。

仁怀华为医院

xx年8月14日

病情交班报告

内容仅供参考