新冠肺炎疫情防控学生健康档案.doc

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新冠肺炎疫情防控学生健康档案

学校：

**学校建档日期：

2020年4月1日

1.基础健康档案

学生基本信息

姓名

***

性别

*

民族

*

出生日期

20**年6月10日

年级

*年级

班级

（*）班

籍贯：

**省**市**县/区

住址：

**镇*巷村

父亲姓名

***

联系电话

00000000***

是否同住

是£；否R

母亲姓名

***

联系电话

11111111***

是否同住

是R；否£

其他监护人

联系电话

是否同住

是£；否£

学生电话

***********

身份证号码

******************

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有£；无R

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有£；无R

近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史

有£；无R

近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

有£；无R

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史

有£；无R

2.动态健康记录（填写说明：

如有在£打√，无打×；从建档之日起开始记录）

日期

当日症状

接触情况

发热

咳嗽

乏力

腹泻

感染者

密切接触

与高风险地区人员密切接触

与入境来&（回*）人员密切接触

4月1日

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4月2日

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4月3日

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4月4日

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4月5日

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4月6日

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4月7日

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4月8日

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4月9日

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4月10日

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4月11日

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4月12日

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4月13日

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4月14日

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4月15日

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4月16日

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4月17日

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4月18日

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4月19日

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4月20日

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4月21日

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4月22日

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4月23日

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4月24日

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