最新妇产科常见病诊疗规范Word文档格式.docx
《最新妇产科常见病诊疗规范Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新妇产科常见病诊疗规范Word文档格式.docx（67页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
强烈建议不使用其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine,T3）或干甲状腺片。
临床研究已证实，妊娠4〜6周时T4（或外源L—T4）
需要量即开始增加，之后逐渐增加至妊娠16〜20周，维持平台期直到分娩。
建议接受L—
T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠，L—T4剂量需增加25%〜30%并按需随时调整剂量，目
标是整个妊娠期将TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。
治疗期间，每4周检测一次
甲状腺功能。
为维持妊娠期正常的TSH水平，治疗所需的L—T4剂量存在较大个体变异，有
些患者只需要增加10%-20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加80%母亲甲减的病因、
妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。
因此，建议所有计划妊娠的甲减女性妊娠前将甲状腺功能控制在理想状态，TSH应＜2.5
mIU/L，以减少妊娠早期TSH升高的风险。
妊娠期新诊断的临床甲减患者需立即开始L—T4
治疗，及时调整剂量，尽快使甲状腺功能达标。
产后L—T4剂量应降至妊娠前水平，产后6
周重新评价甲状腺功能。
四、亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism,SCH）
TSH在2.5〜10mIU/L之间，FT4水平正常。
国内指南中TSH的标准为高于妊娠期特异参考值的上限，同时FT4水平正常。
大量资料证实妊娠期SCH会增加妊娠不良结局的风险，而应用L—T4治疗可减少这种风
险且药物本身没有副作用。
对于甲状腺过氧化酶抗体（thyroidperoxidaseantibody,TPOAb）阴性的妊娠期SCH患者是否必须用L—T4治疗，目前尚无随机对照临床试验的证据，因此指
南不推荐或反对给予治疗。
但对于TPOAb阳性的SCH患者应给予治疗。
可参考临床甲减。
治疗的起始剂量大于非妊娠患者。
五、妊娠期单纯性T4血症
TSH水平正常，FT4水平低于参考范围第5或10个百分位数值。
妊娠期单纯性T4血症是否会导致妊娠不良结局一直存在争议，至今尚无随机干预性研究证明L—T4治疗的益处，目前不建议对此类患者进行治疗。
六、甲状腺功能亢进（hyperthyroidism，简称甲亢）
1.诊断：
由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺激素作用影响，妊娠早期TSH水平会生理性下降，
妊娠7〜11周降至最低。
正常孕妇妊娠期TSH可低至0.03mIU/L，妊娠早期正常上限为2.5
mIU/L,妊娠中、晚期上限为3.0mIU/L。
任何异常的TSH均需结合FT4进行判断，TSH受抑制或检测不到且FT4升高需考虑临床甲亢的可能，最常见的原因是Graves病。
但需与妊娠
一过性甲状腺毒症进行鉴别，两者的高代谢症候群等临床表现类似。
如妊娠前无甲状腺病史、
无甲状腺弥漫肿大及内分泌性突眼等，则支持妊娠一过性甲状腺毒症，反之则支持妊娠期
Graves病。
因Graves病促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）
检测通常为阳性，故检测TRAb也有助于进一步鉴别。
2.治疗方法及注意事项：
（1）妊娠前：
恢复正常的甲状腺功能状态是甲亢患者受孕的理想时期。
所有患有或曾经患有甲亢的女性均必须在妊娠前进行咨询，必要时可接受甲状腺切除（1311或手术）或药物
治疗。
（2）妊娠期甲亢主要应用抗甲状腺药物（antithyroiddrug,ATD）,抑制甲状腺激素合
成。
如果患者选择ATD,则需向患者说明以下几点：
①使用丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,
PTU）及甲巯咪唑（methimazole,MMI）的风险。
②由于MMI有致畸作用，妊娠早期建议应用PTU③妊娠中、晚期，需停用PTU,优先选择MMI,以减少肝损害的风险。
因MM、PTU及
卡比马唑均可透过胎盘，为减少对胎儿的影响，应使用最小剂量的ATD将FT4维持在正常
上限即可。
开始每2〜4周监测1次FT4及TSH甲状腺功能达标后每4〜6周监测1次FT4及TSH如果缺乏妊娠期特异的FT4范围，则推荐使用非妊娠患者的正常参考范围。
应避免
过度治疗，以免出现胎儿甲状腺肿大或甲状腺功能减退。
不建议将TT3作为评价指标。
④妊
娠早期Graves病症状可能加重，而妊娠中、晚期Graves病会逐渐缓解，ATD剂量需下调，
妊娠晚期20%〜30%勺患者可能需停药。
但对于TRAb水平特别高的患者，不建议停ATD一
般产后甲亢症状常会加重。
⑤妊娠期及哺乳期禁忌应用131I治疗，如需要手术，妊娠中期
为最佳时机。
3•胎儿监护：
TRAb水平升高、未控制的甲亢等均会影响胎儿健康。
如超声检查发现胎儿心动过速
（>
170次/min，持续10min以上）、胎儿生长受限、胎儿甲状腺肿（胎儿甲状腺异常最早出
现的超声征象）、骨成熟提前、充血性心力衰竭及胎儿水肿等情况时应考虑胎儿甲亢的可能。
大多数胎儿甲亢的诊断是建立在母亲有甲亢病史、TRAb水平及胎儿超声检查的基础上，而
患者需要专业的医疗团队共同诊治，包括产科专家、新生儿科专家、麻醉科专家等。
如母亲
TRAb阳性且接受ATD治疗，超声提示胎儿甲状腺肿，为明确胎儿甲状腺功能状态，可考虑脐静脉血检测，单纯TRAb阳性不是脐静脉穿刺指征。
4.哺乳期:
应用中等剂量的ATD是安全的（PTU<
300mg/d,MMI20〜30mg/d），对后代生长发育及
智商无不良影响。
七、胎膜早破
胎膜早破（prematureruptureofmembrane,PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM（pretermprematureruptureofmembrane,
PPROM）。
足月单胎PROM发生率为8%;
单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%,PPROM是早产的主要原因之一[12,3,4]。
根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM<
24孕周），远离足月的PPROM孕24~31周+6）,近足月的PPROM孕32~36周+6）[1]。
远离足月的PPROM孕24~31周+6）,
按照我国情况可以分为孕24~27周+6和28~31周+6,近足月的PPROM又分为孕32~33周+6
和孕34~36周+6。
（1）PPROM处理总则
1•对孕妇和胎儿状况进行全面评估：
（1）准确核对孕周：
依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；
（2）评估有无感染；
（3）评估胎儿状况：
胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；
有无胎儿畸形；
（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。
2.确定处理方案：
依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：
放弃胎儿，
终止妊娠；
期待保胎治疗；
如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时
剖宫产术分娩[1,2,3,4]。
（1）立即终止妊娠放弃胎儿：
①孕周<
24周：
为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜[1]。
②孕24~27周+6者
要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用》28孕周才算进入围产期，孕24~27周+6尚未进入围
产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。
（2）期待保胎：
①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；
但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。
但如果已经羊水过少，羊水最大深度<
20mm宜考虑终
止妊娠。
②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖
皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。
（3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：
1孕34~36周+6,已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS勺概率
显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎[1,2,3,4];
虽然从新生儿感染的结局
方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率[28]，但是积极引
产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局[1,2,3]（H/B级）。
对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS[1,2]，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见[1,28]，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险[1,29,30]。
2无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊
娠者。
PPRO的处理流程见图1。
（二）期待保胎过程中的处理
1促胎肺成熟：
产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDSIVH、NEC的发生，且不会增加母儿
感染的风险［31］（I/A级）。
（1）应用指征：
<
34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗［1,2,3,4,31,32］。
但孕
26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素［33］。
>
34孕周
分娩的新生儿中，仍有5%A上的NRD弱生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南［34］，建议对孕34~34周+6的PPROM孕妇，依据
其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖
尿病，建议进行促胎肺成熟处理。
（2）具体用法：
地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg）,每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。
给予首剂后，24~48h内起效并能持续发挥作用至少7d。
即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间［31,32,33,34］。
孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分
娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6,估计短期内终止妊娠者可再次应用1个
疗程，但总疗程不能超过2次［32,34］。
对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无
特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。
2.抗生素的应用：
导致PPRO啲主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50的PPROM羊膜腔内可以找
到感染的证据［35,36］。
即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。
对于PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROI的潜伏期，减少绒毛
膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h内和7d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿
头颅超声检查的异常率［37,38,39］（I/A级）。
具体应用方法：
ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d［1,37,38,39］。
具体用
量为，氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。
青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d［2］。
应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结
肠炎的风险［1,37］。
但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOGt荐的抗生素方案的前
提下要依据个体情况选择用药和方案。
3•宫缩抑制剂的使用：
ROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROI引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素
大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎
肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进
入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周［1,2,3,40,41］，此外，长时
间使用宫缩抑制剂对于PPRO者不利于母儿结局［41］（H/B级）。
随机对照研究提示孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率［1］。
所以对于孕周小于32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案［1］。
常用的宫缩抑制剂有B受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。
个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应［34］。
4.期待过程中的监测：
保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎
儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。
当前没有对于监测的最佳频
率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标
的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。
卧
床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。
若保守
治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕》34周后终止妊娠［1,2,3］。
（三）分娩方式
PPRO选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛
膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。
PPRO不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标
准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异
常情况时放宽剖宫产指征。
阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。
有剖
宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；
胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据
孕周、当地医疗条件权衡［29,30］。
PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。
对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生
儿耳拭子培养。
（四）其他问题
1羊水过少的处理：
羊水指数<
5cm或羊水最大平面垂直深度<
2cm为羊水过少，是PPRO啲常见并发症。
建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。
适宜的羊水量是胎儿肺发育的重
要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；
胎儿变形如POTTERS容、肢
体挛缩、骨骼变形等。
此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素［1,2］。
但
羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局［1,2］。
在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发
育不良的发生率［1,2］，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率［1,2］。
因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注［2］。
如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜
羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。
2•能否在家期待保胎：
明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；
如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要
监测体温，定期产前检查。
3.子宫颈环扎术后PPROM勺处理：
子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM42］，如何处理？
是否立即拆线？
也是临床经常面对的问题。
目前，尚缺乏前瞻性的随机对照研究；
回顾性研究发现，如果保
留环扎线可以显著延长孕周48h以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新
生儿败血症的发生率［42,43］，因此，建议个体化处理，对于孕周<
24周的PPROM孕妇可拆
线放弃胎儿；
孕24~27周+6的PPROM依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；
孕28~31周+6的PPROM在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个
体情况可以考虑拆线或保留；
》32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线［1,43］（H/B级）。
八、早产
早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；
而下限设置各国不同，与其新生儿
治疗水平有关。
很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。
本指南仍然
采用妊娠满28周或新生儿出生体质量>
1000g的标准［1］。
根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。
前者包括早产和胎膜早破后早产；
后者是因妊娠合并症或并发症，为母
儿安全需要提前终止妊娠者。
美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20~28周前自然终止，12%
的早产发生在孕28~31周，13%在孕32~33周，70%在孕34~36周⑵。
早产的诊疗
（一）宫缩抑制剂
1•目的：
防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。
2.适应证：
宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。
因90%有先兆早产症状的孕妇不会在7d内分娩，
其中75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：
阴道超声测量CL<
20mm用宫缩抑制剂，否则可根据
动态监测CL变化的结果用药［22,23］（I级）。
3.宫缩抑制剂种类：
（1）钙通道阻断剂：
当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，其作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细
胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。
硝苯吡啶能降低7d内发生早产
的24%孕34周前发生早产的17%减少呼吸窘迫综合征37%坏死性小肠炎79%脑室周围出血41%［24］。
荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至37周后分娩的作用，可能优于其
他宫缩抑制剂［25,26］。
用法：
口服，但对使用剂量尚无一致看法。
英国皇家妇产科协会（ROCG
指南推荐硝苯吡啶起始剂量为20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情
况调整，可持续48h［23］。
服药中注意观察血压，防止血压过低。
（2）前列腺素抑制剂：
用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制
环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。
循证研究表明，与安慰剂
相比，吲哚美辛能明显降低48h与7d内发生的早产（95%Ct0.34~1.02），也能降低妊娠37周内的早产（95%CI:
0.31~0.94）［25,27］。
主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg,可维持48h。
副作用：
在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；
在胎儿方面，妊娠32周前
使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；
否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因
减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉
导管宽度。
当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。
禁忌证：
孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。
（3）32肾上腺素能受体兴奋剂：
用于抑制宫缩的32肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上
的32肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链
激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。
荟萃分析显示，利托君可降低48h内发生早产的37%7
d内发生早产的33%但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率［28］。
利托君起始剂量50~100卩g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50卩g/min，至
宫缩停止，最大剂量不超过350卩g/min，共48h。
使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。
副作用：
在母体方面主要有恶心、头痛、
鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、咼血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；
胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。
用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。
2012年ACOG^产处理指南推荐以上3种药物为抑制早产宫缩的一线用药［22］。
（4）缩宫素受体拮抗剂：
主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌
及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。
起始剂量为6.75mg
静脉点滴1min，继之18
升级会员 