老年人能力评估标准表Word下载.docx
《老年人能力评估标准表Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人能力评估标准表Word下载.docx（17页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
3分主要靠帮助，自身只是配合
4分完全需要帮助，或更严重的情况
0分个体可以独立地完成床椅转移
1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导
2.床椅转移
2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助
3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助
4分个体在床椅转移时完全依赖他人
0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险
1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他
3.平地步行
人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具
2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助
3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助
4分无法步行，完全依赖他人
0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地
1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护
或指导
4.非步行移动
2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量
接触式帮助
3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量
4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人
0分正常完成日常活动，无疲劳
1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感
5.活动耐力
2分完成日常活动比较费力，经常疲劳
3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳
4分不能完成日常活动，极易疲劳
2
6.上下楼梯
7.食物摄取
2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主
3分需要喂食，喂食量超过一半
8.修饰：
包括刷
牙、漱口、洗脸、
洗手、梳头
9.穿/脱上衣
10.穿/脱裤子
11.身体清洁
12.使用厕所
3
0分每次都能不失控
1分每月失控1-3次左右
13.小便控制
2分每周失控1次左右
3分每天失控1次左右
4分每次都失控
14.大便控制
0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物
2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药15.服用药物
3分主要依靠帮助服药
4分完全不能自行服用药物
上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分
4
附表2精神状态与社会参与能力评分表
0分时间观念（年、月、日、时）清楚
1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天
1.时间定向
2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年
3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午
5分无时间观念
0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家
路线2.空间定向
2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
5分不能单独外出
0分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等
称谓的意义；
可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不
能称呼陌生人
3.人物定向
2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生
人
5分只认识保护人，不辨熟人和生人
0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完
整的回忆
4.记忆
1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个
词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）
2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记
5
得上一顿饭吃了什么）
3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记
得自己的老朋友）
5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆
0分没出现
1分每月出现一两次
5.攻击行为
2分每周出现一两次
3分过去3天里出现过一两次
5分过去3天里天天出现
6.抑郁症状
0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）
1分每月有1-2次强迫行为
7.强迫行为
2分每周有1-2次强迫行为
0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成
1分因担心算错，每月管理约1000元
8.财务管理
2分因担心算错，每月管理约300元
3分接触金钱机会少，主要由家属代管
5分完全不接触金钱等
上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分
6
附表3感知觉与沟通能力评分表
0分神志清醒，对周围环境警觉
1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动其
肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止
刺激后又继续入睡
1.意识水平
2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈
的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，
当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表
情；
处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接
评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
2.视力
0分视力完好，能看清书报上的标准字体
（若平日带老花
1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体
镜或近视镜，应
2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看
在佩戴眼镜的情
到光、颜色和形状
况下评估）
3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动
3.听力
0分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
（若平时佩戴助
1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
听器，应在佩戴
2分正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或
助听器的情况下
语速很慢，才能听到
评估）
3分完全听不见
0分无困难，能与他人正常沟通和交流
4.沟通交流
1分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加
（包括非语言沟
时间或给予帮助
通）
2分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
3分不能表达需要或理解他人的话
上述评估项目总分为12分，本次评估得分为分
7
附件2
老年综合征罹患情况（试行）
请判断老年人是否存在以下老年综合征：
1.跌倒（30天内）□无□有
2.谵妄（30天内）□无□有
3.慢性疼痛□无□有
4.老年帕金森综合征□无□有
5.抑郁症□无□有
6.晕厥（30天内）□无□有
7.多重用药□无□有
8.痴呆□无□有
9.失眠症□无□有
10.尿失禁□无□有
11.压力性损伤□无□有
12.其他（请补充）：
8
附件3
护理需求等级评定表（试行）
护理需求等级
维度
老年人能力分级老年综合征罹患项数
0级（能力完好）完好1-2项
1级（轻度失能）
完好3-5项
轻度受损1-2项
2级（中度失能）
轻度受损3-5项
中度受损1-2项
3级（重度失能）
中度受损3-5项
重度受损1-2项
4级（极重度失能）
重度受损3-5项
/5项及以上
根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需
求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、
3级（重度失能）、4级（极重度失能）。
9
附件4
护理服务需求评定表（试行）
一、申请人基本信息
申请人姓名性别出生日期年龄岁
身份证号码手机
户籍所在地区（县）街（镇）村（居）
居住地址区（县）街（镇）村（居）路号房
婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚
居住情况□与子女同住□与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住
代理人姓名与申请人关系
代理人地址区（县）街（镇）村（居）路号房
代理人电话
二、评估情况
评估类型□首次评估□重复评估本次评估时间年月日
老年人能力等级□完好□轻度受损□中度受损□重度受损
老年综合征
罹患项数
三、评估结果
□0级（能力完好）□1级（轻度失能）
□2级（中度失能）□3级（重度失能）
□4级（极重度失能）
签名（盖章）：
年月日
评估人员签字：
评估机构意见：
□同意□不同意
本表由评估机构填写。
10
附件5
护理服务项目建议清单（试行）
一、生活护理类
1.头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）
2.头发清洁
3.口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）
4.手部、足部清洁
5.指/趾甲护理
6.会阴清洁
7.温水擦浴
8.沐浴
9.协助进食（水）及指导
10.协助更衣及指导
11.协助大小便及指导
12.失禁照护及指导
13.整理床单位
14.协助有效咳嗽
15.协助床上体位移动
16.协助使用辅助器具移动
17.协助使用热水袋等物品保暖
18.安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、
11
误吸、窒息、走失等防护及指导）
19.压力性损伤预防及指导
二、护理与康复类
1.生命体征监测
2.冷疗和热疗
3.吸氧
4.无创辅助通气
5.雾化吸入
6.吸痰
7.机械辅助排痰
8.气管切开护理
9.鼻饲
10.留置胃管护理
11.口服给药
12.用药指导
13.标本采集
14.导尿
15.留置尿管护理
16.灌肠
17.肛管排气
18.失禁护理
19.造口护理
12
20.血糖监测
21.胰岛素皮下注射
22.静脉留置针护理
23.CVC维护
24.PICC维护
25.输液港护理
26.局部给药
27.直肠给药
28.压力性损伤/伤口护理
29.留置引流管护理
30.保护具使用
31.身体健康评估及评估后教育
32.健康教育
33.协助选择、使用辅助器具指导
34.坐起训练
35.站立训练
36.行走训练
37.平衡训练
38.肢体训练
39.呼吸功能训练
40.失禁功能训练
41.认知训练
13
42.语言训练
三、心理护理类
1.心理评估
2.心理支持
3.心理沟通和疏导
四、中医护理类
1.刮痧
2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）
3.艾灸
4.中药泡洗
5.穴位贴敷
6.中药外敷
7.中药给药护理
8.中医情志护理
9.中医饮食护理
14
升级会员 