核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告.docx
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核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告
核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告
（年度）
填报单位（盖章）
填报时间
一、基本信息
单位名称
注册地址
使用地址
法人代表
（签字）
联系电话
联系人
联系电话
辐射安全
管理机构
负责人
辐射安全许可证号
发证单位
发证日期
有效期至
许可证种类及范围
二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况
1、放射性同位素、射线装置台账明细
密封放射源台账明细
序号
核素
名称
编码
活度
（Bq）
类别
工作场所
非密封放射性物质台账明细
序号
核素名称
总活度/年
（Bq）
频次
批准文号
射线装置台账明细
序号
装置
名称
规格
型号
类别
管电压
管电流
工作场所
2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况
本年度新增密封放射源统计表
序号
核素
名称
编码
活度
（Bq）
类别
工作场所
是否办理转让审批备案手续
批准
文号
本年度密封放射源收贮、闲置情况
收贮源
序号
核素名称
编码
活度
（Bq）
类别
工作场所
收贮
时间
是否办理收贮备案手续
闲置源
序号
核素名称
编码
活度
（Bq）
类别
工作场所
闲置
时间
本年度新增射线装置统计表
序号
装置
名称
规格
型号
类别
管电压
管电流
工作场所
批准文号
本年度淘汰射线装置统计表
序号
装置
名称
规格
型号
类别
管电压
管电流
工作场所
是否办理台账注销手续
三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况
工作场所基本信息
序号
名称
负责人
1、工作场所安全和防护设施
有□
（□防护安全联锁□报警装置□监控设备□警示标识□工作指示灯□区域划分□放射源暂存库□操作失误、意外照射应急设施
□室外探伤安全设施□其它）
无□
2、安全和防护设施检查与维护
有□无□
落实情况:
3、安全和防护设施改进情况
有□
（□包装容器□工作场所□贮存场所□运输工具□其他）
无□
具体情况：
4、废弃物处理设施运行维护
（1）放射性废液衰变池有□无□
衰变池运行情况正常□不正常□
放射性废液监测情况自行监测□委托监测□
（2）放射性固体废弃物、废液暂存设施有□无□
暂存设施运行情况正常□不正常□
放射性固体废弃物、废液监测情况自行监测□委托监测□
5、监测设备运行维护
有□
（□个人剂量报警器台□巡测仪台
□个人剂量计个□表面沾污仪台）
无□
监测设备运行情况正常□不正常□
四、辐射安全和防护制度的制定与落实情况
有□
（□操作规程□工作场所和贮存库辐射安全管理制度
□安全保卫制度□设备检修维护制度
□人员培训制度□台账管理制度
□岗位职责□个人剂量和健康监护管理制度
□监测计划制度□事故报告及调查处理制度
□年度评估制度□放射性废物管理制度
□其它）
无□
完善修改情况：
五、辐射工作人员变动、培训情况
辐射工作人员情况
辐射工作人员总数（含辐射安全负责人）
通过辐射安全培训人数
辐射工作人员培训情况
序号
姓名
性别
年龄
职称
辐射防护
培训部门
末次培
训时间
培训证号码
辐射工作人员变更情况
序号
姓名
性别
年龄
职称
新增/离岗
六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据
1、工作场所辐射环境监测情况
是□否□
自行监测□委托监测□
监测结果:
2、个人剂量监测及健康管理总体情况
序
号
姓名
单位:
mSv
1季度
剂量
2季度
剂量
3季度
剂量
4季度
剂量
全年合计
七、辐射事故及应急响应情况
1、有无辐射事故应急预案
有□无□
2、辐射事故应急准备工作
有□
（□应急培训、演练□应急设备的检查和补充）
无□
落实情况：
3、有无辐射事故发生
有□
（辐射事故等级时间
地点
发生原因
经济损失
环境影响
采取的应急措施）
无□
八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况
1、发生变化情况
有□
（□新建□改建□扩建□退役）
无□
2、项目本年度发生变化是否按规定重新办理环评及验收手续
有□无□
环评审批部门：
环评批复文号：
验收审批部门:
验收审批文号：
九、存在的安全隐患及其整改情况
1、自查发现安全隐患
有□无□
具体情况：
2、自查发现安全隐患有无采取整改措施
有□无□
具体措施：
3、自查阶段整改措施完成情况
4、环保部门检查过程中有无发现安全隐患
有□无□
具体问题：
5、是否按环保部门整改要求进行整改
有□无□
整改措施：
6、环保检查整改完成情况
十一、附件
1、工作场所辐射环境监测报告；
2、放射性废物监测报告；
3、个人剂量监测报告。
填表说明：
1、本表由核技术利用单位填写；
2、各核技术利用单位应当于每年的1月31日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关;
3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为30天,最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行;
4、“核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况"一栏中若环评（验收）文件为登记表（登记卡）的可注明有审批意见，无审批文号；
5、若表格不够填写可另附；
6、涉及到“□”的,在□里打√。
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