完整版昭昭医考 病例分析诊断公式Word文档格式.docx
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肺结核,慢性支气管炎
痰涂片革兰染色,细菌培养+药敏试验,高分辨胸CT
治疗原则:
休息及对症治疗,抗感染治疗.
4肺炎大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰
鉴别诊断其他类型肺炎:
革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌
进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验
治疗原则1.抗感染:
抗生素2.对症治疗
(2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞
(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性)
(5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影
5肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌
进一步检查X线胸片痰找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测检查胰岛功能:
胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定
治疗原则.正规抗结核治疗,注意肝功能2.积极治疗糖尿病:
最好加用胰岛素
6肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺
结核瘤,肺部良性肿物,肺囊肿继发感染。
胸部CT,支气管镜,肿瘤标志物,痰找瘤细胞,骨扫描,腹部B超,头CT
根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式
7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标
根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断
痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质,肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜
休息,吸氧,退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治
8血胸气胸张力性气胸=胸外伤+皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩鼓音+呼吸音消失
鉴别诊断1.闭合性气胸,心包堵塞,血胸,多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)
进一步检查1.立即胸穿,闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测,血气分析治疗原则1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O22.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查3.抗生素防治感染,对症治疗:
镇痛、固定胸廓
(2)血胸=胸外伤+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影
有明确外伤史的,基本可能确定诊断,无需鉴别
测中心静脉压,明确是否有出血性休克,检查出凝血机制
镇静止痛,补液,纠正血容量。
纠正胸廓畸形,活性胸腔闭式引流,根据引流量决定是否手术探查
心血管系统!
1
心衰左心衰
=
咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)
右心衰鉴别诊断:
支气管哮喘,肺栓塞,慢性肝病,心绞痛,心包积液.
颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大
超声心动图,心电图,肝肾功能,电解质,血脂,胸部X线,腹部B超
坐位,双腿下垂,限盐,控制入量,吸氧。
肌注吗啡,快速利尿,扩张血管,2心律失常:
(1)房颤
(2)
心律绝对不等+脉短绌+心电图
f
波+第一心音强弱不等
阵发性室上性心动过速
阵发性心慌+突发突止+
ECG
(无
P
波,心率
160-250
次
(
3)
阵发性室性心动过速
突发性心慌+既往发作史+
连续
3
次以上的快速宽大畸形
的
QRS
波+心室夺获
/
室性融合波
3
冠心病
胸骨后压窄性疼痛
1)
心绞痛
<
30
分钟,
3-5
分钟
次,
+休息或口含硝酸甘油能缓解+
:
ST
段水平下移
2)心梗
>
药物治疗:
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药治疗无出凝血障碍及溶栓禁忌证,
分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死2.
反流性食管炎
Holter2.2.
心绞痛
1/24.
4.化验血脂、血糖、肾功Holter
肺野(肺水肿病情稳定后,眼底检查,超声心动图,冠状动脉造影140/90
1/23.3.2.、超声心动图检查,找出高危因素,
心肌炎、心包炎急性心包炎化验心肌酶谱
肺野)
)病程大于
可用尿激酶、
1
个月可作核素运动
4.链激酶或
夹层动脉瘤
3.
疼痛仍
t-PA
感+
段弓背向上抬高
V1-6V1-3V3-5V5-6Ⅱ、Ⅲ、I、心功能冠心病进一步检查心肌显像治疗原则犯时行抗凝治疗,必要时
心梗进一步检查作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则溶栓治疗;
抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林高血压按患者的心血管危险绝对水平分层(正常4.
aVL
广泛前壁心梗前间壁心梗局限前壁心梗前侧壁心梗3.5.1.2.3.4.
高侧壁心梗Killip鉴别诊断凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗恢复期作运动核素心肌显像、心血池、绝对卧床休息溶栓治疗:
吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;
消除心律失常:
利多卡因有条件和必要时行介入治疗
aVF3.1.鉴别诊断
1.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱休息,心电监护
下壁心梗分级:
用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态IIIIIIIV心绞痛时描记心电图或作1.
级:
无肺部啰音和第三心音级:
肺部有啰音,但啰音的范围小于1.继续心电图检查,观察其动态变化发病
肺部啰音的范围大于级:
心源性休克急性心肌梗死
1.3-56
夹层动脉瘤天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅小时内,
PTCA
2.
1级140-159或90-99低于160/100
2级160-179或100-109低于180/110
3级≥180或≥110
5心脏瓣膜病
(1)二尖瓣狭窄
呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大
量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音
2)二尖瓣关闭不全
急性左心衰
慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹
杂音+周围血
风样杂音,向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品
V2
手打
主动脉瓣狭窄
呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
4)
主动脉瓣关闭不全
心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+
AustnFliht
管征(水冲脉、
Mussctz
征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及
Durozicz
6
结核性心包炎
结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)
肿瘤性心包炎,急性特异性心包炎,慢性肺源性心脏病进一步检查:
血常规,血沉,血生化,结核菌素试验。
心电图。
心包穿刺积液检查。
尿常规记肾功能检查,磁共振显像除外肿瘤,必要时心包活检治疗原则:
非药物治疗,卧床休息,控制入量,吸氧,心包穿刺尽早给予标准抗结核治疗
消化系统1
为了缓解症状,病因治疗
胃食管反流病
反酸
+胸骨后烧灼感
+
胃镜检查食管下段红色条样糜烂带(烧心、反酸、
pH
监测和食管压力测定,消化道吞钡检查
促进胃肠动力剂
治疗并发症
高血压治疗
返食)鉴别诊断:
冠心病,食管肿瘤,消化性溃疡进一步检查:
胃镜,血脂,血糖,心肌酶谱,肿瘤标记物。
心电图,超声心动图,胸片,冠状动脉造影。
食管治疗原则:
一般治疗,控制饮食,抑酸药物治疗
2鉴别诊断:
食管炎,食管憩室,食管静脉曲张,食管良性肿瘤,贲门失驰缓症。
胸部治疗方案:
除晚期丧失机会的病例外,均应首选手术治疗。
晚期病人给予营养支持,放射治疗或对症治疗,缓解痛苦。
3鉴别诊断:
急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎。
胃镜检查治疗原则:
去除病因,应用止痛药物。
对出血明显的应补充血容量纠正休克。
4鉴别诊断进一步检查.
食管癌
进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽感(早期)
CT
,骨扫描,头
出血性胃炎
胃炎
饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐
H2
受体阻滞剂或质子泵抑制剂,应用胃粘膜保护剂,应用解痉
消化性溃疡胃溃疡
慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便
1.
胃癌1.
急诊胃镜
2.
肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血
2.X
线钡餐检查
出血停止后
)
3.
肝肾功能
3.
治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗
十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便
消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体
5鉴别诊断4.急性阑尾炎进一步检查治疗原则
消化道穿孔
溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体
1.1.
胆囊炎,胆囊结石急性发作1.禁食,胃肠减压,作好术前准备
立位腹部平片
2.B
超检查
2.
急性胰腺炎
3.2.
重复血尿淀粉酶测定开腹手术:
穿孔修补术
急性胃肠炎
胃癌
老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁
胃镜检查,加活体组织病理开腹探查,胃癌根治术
2.CT辅助化疗
了解肝、腹腔淋巴结情况
胸片
骨上淋巴结肿大鉴别诊断进一步检查治疗原则7鉴别诊断:
与引起肝脏肿大的疾病鉴别,引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别,其他疾病鉴别进一步检查:
血常规,尿常规,肝功能及其相关功能检查,肝炎病毒学检查,腹水检查,腹部超声检查,上消化道治疗:
一般治疗,休息,饮食。
药物,腹水治疗,门静脉高压症的手术治疗,并发症治疗。
8鉴别诊断进一步检查治疗原则
9
1.
胃溃疡1.1.
肝硬化
肝炎病史+门脉高压(脾大+腹水+蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)
X
线检查,内镜检查,肝穿刺活检,腹腔镜检查
肝癌:
肝炎病史+肝区疼痛+
AFP
升高+肝大质硬+腹水黄疸+
B
超占位
转移性肝癌1.手术
上消化道造影,钡灌肠检查
2.
2.介入治疗
肝内其它占位病变:
血管瘤,腺瘤等
3.
肝移植
2.CT
必要时行肝穿刺活检
胆石症
阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+
超强回声光团、声影
胆囊炎
阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐
急性梗阻性化脓性胆管炎
=下柯三联征
(腹痛+寒颤高热+黄疸)
+休克表现+精神症状
(如
2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流
发作期避免应用
胆道下端肿瘤
ERCP
或
PTC
神情淡漠、昏迷)五联征鉴别诊断进一步检查治疗原则
10
急性胰腺炎(水肿型)
胆道损伤导致的狭窄、梗阻1.B抗感染措施
超、
暴饮暴食胆道病史+持续上腹疼+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测
(出血坏死型:
血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。
确诊时选一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶鉴别诊断进一步检查治疗原则染征象时,可手术探查。
11
出血坏死型)溃疡性结肠炎
1.
1.1.禁食,
消化道穿孔血尿淀粉酶
=水肿型症状+腰腹部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低
胃肠减压
2.急性胆囊炎2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定2.
适当应用抗生素及生长抑素类制剂
急性肠梗阻
CT3.
3.密切观察病情,
腹部
有感
左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素无效
慢性细菌性痢疾,血吸虫肠病,克罗恩病,大肠癌。
结肠镜及活检,查血ESR,CRP,肝肾功能及电解质等生化检查治疗:
休息,流质饮食,纠正水电质平衡紊乱,柳氮磺吡啶,糖皮质激素或免疫抑制剂
12肠梗阻:
腹痛+吐+胀+闭+
鉴别诊断
进一步检查3.血酸碱度及电解质
治疗原则3.13结肠癌:
老年人+消瘦+排便习惯改变+
线(香蕉
液平)
病因:
机械性和动力性血运:
单纯性和绞窄性程度:
完全性和不完全性部位:
高位和低位
1.1.禁食,胃肠减压,抗生素
急性胃肠炎尿常规及沉渣镜检
输尿管结石
2.B
其他外科急腹症超2.
输液,纠正脱水及酸中毒
1分
CEA
+腹部肿块
直肠癌鉴别诊断进一步检查治疗原则
14鉴别诊断:
克罗恩病,阿米巴病或血吸虫性肉芽肿,右