视觉训练1Word格式.docx
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斜视权威Helveston撰文评价视觉训练时说：
“只有在传统的光学手段和手术治疗无效或病人拒绝采用这些手段时，视觉训练才会有用武之地。
眼睛可训练的余地很小，晶状体的调节能力，视网膜的信息处理能力，以及眼外肌的运动协调能力均是如此。
以眼外肌为例：
除外病理状态，眼外肌在日常生活中仅发挥其全部能力的一小部分，就足以完成所有复杂的眼动任务了。
多数斜视（非麻痹性斜视）的眼外肌没有功能问题，只是在协调上出了问题，麻痹性斜视或限制性斜视的眼外肌收缩功能部分或完全丧失，由于Hering’s定律的作用，训练这些麻痹的肌肉会使斜视角更大，所以视觉训练在这里没有用武之地。
从历史角度说，是眼科医生培养了视轴矫正师。
视矫正师进行的视觉训练是在眼科医生监督下，在有限领域内进行的，视轴矫正师的任务有三：
（1）训练病人代偿隐斜；
（2）
训练病人提高对间歇性斜视的控制能力；
（3）恒定性斜视的术前术后测量。
当时视觉训
练一条最基本的原则是仅训练有或曾经有过正常双眼视的病人。
理想的视觉训练对象应该是这样的病例：
有潜在正常的运动和感觉融合、有正常或接近正常的双眼视力、身体健康、愿意手术、良好的依从性及主观症状是由双眼视问题引起。
Roper-Hall回顾75年视觉训练历史时指出:
‘早期视觉训练强调扩大融合和训练病人控制斜视角，以后又热衷于脱抑制训练（Anti–suppressiontreatment），20世纪60年代脱抑制训练达到全盛时期。
70年代，由于电生理检查、光学检查手段快速发展，视觉训练渐渐淡出主流。
目前，脱抑制训练仅用于有正常视网膜对应，有正常融合功能，眼位间歇性偏斜的病人。
视光师扩大了视觉训练的应用范围，Ciuffreda宣称：
‘视光学的视觉训练是一组高度特异性，连续性的感觉运动刺激，通过视觉行为矫正来达到治疗非斜视性双眼视觉疾病（调节、集合异常）的目的……，此类疾病发病率很高，调节异常达到16.8%，集合异常位25%……，应用视光学的视觉训练可以治愈这些问题，调节异常治愈率为80%~100%，集合异常治愈率70%~100%……’
我不禁要问：
（1）、非斜视性双眼视觉疾病的发病率真的有那么高吗？
或者这仅是一系列煽动性
（Provocative）检查和一系列诱导性（Leading）问题后的结果？
（2）、视觉训练的治愈率真的有那么高吗？
如果有，究竟是什么被“治愈”了？
（3）、病人为这一无关紧要的小问题付出上千美金的花费值得吗？
以下四点说明了眼科界对视觉训练的态度
第一、眼科医生并有放弃视觉训练，只是有限的使用，而不像视光师溢用视觉训练，因为目前看，视觉训练仅对集合不足有效，而不是像某些人宣传的那样处处有效。
第二、诊疗技术的提高，光学手段的丰富，给了眼科医生更多的选择，相比之下视觉训练已不再有什么优势。
第三、因为眼科医生拒绝病人不合理的、“边缘化”的要求，加之市场大量的宣传称“视觉训练是边缘学科，能解决传统手段解决不了的问题，”使得视觉训练大行其道。
第四、视觉训练适应症的症状模糊，这为视光师提供过度医疗服务提供了机会。
对比双方的争论，我们不难发现，之所以有争论存在，是因为到目前为止，还没有一项临床多中心随机对照研究能说明视觉训练在处理各种双眼视疾病时是否有效，是否比其他方法更有效。
目前双方仅存的共识就是视觉训练对集合不足有效，但如何训练，目前还没有一个统一的标准方案，Vonnooden的观点更富有中庸之道，在认识视觉训练时，既不要做虚无主义者（nihilism），否定视觉训练的所有价值，只追求斜视治疗的美容效果，也不要做狂热的宗教主义者（religiouszeal），不惜任何代价，用视觉训练去消灭每个病人的知觉异常，建立正常的双眼视（appendix3）。
本手册选用的诊断标准、训练程序均来自美国国家眼科眼研究所（NationalEye
InstitueNEI）赞助项目ConvergeneceinsufficiencyTreatmentTrial（CTII）的训练手
册，并得到了项目负责人的允许，在此表示中心感谢。
视疲劳
屈光源性?
眼外肌源性?
症状不消失
遮盖单眼
症状消失
屈光性视疲劳?
肌源性性视疲劳?
验光
检查调节近点
隐斜
间歇性显斜集合不足CI
异常
正常
矫正屈光不正
老视?
调节不足?
调节合并集合不足?
集合不足的诊断标准
1、CI症状的主观评分
序号
阅读或近距离工作时你是否感觉有
从未
极少
有时
经常
总是
1
眼睛疲劳
2
眼部不适
3
头痛
4
困倦感
5
注意力不集中
6
阅读时记不住阅读的内容
7
复视现象（双影像）
8
阅读文字移动、跳跃，游弋、波动
9
阅读速度慢
10
眼痛
11
阅读或近距离工作时总是感觉眼酸
12
眼周牵拉紧张感
13
文字时而模糊时而清楚
14
阅读窜行
15
反复阅读同一行文字
各栏得分
x0
x1＝
x2＝
x3＝
x4＝
总得分
≥16分为阳性结果
2、CI的客观检查视力：
远近矫正视力≥0.8看近隐斜角（DN）大于看远隐斜角（DF）至少4△正融像性集合（PFV）不足，采用如下2个标准：
⑴Sheard’s标准：
PFV＜2DN
⑵最小PFV破裂点15△集合近点（NPC）6cm立体视≥500”
训练顺序（visiontherapysequence）
集合不足（CI）的训练分三个阶段，共12周。
一、阶段1（phase1）
第1～2周
绳球操1（BrockString，Level1）绳球操2（BrockString，Level2）
字母表操1（LetterChartAccommodativeRocklevel）
第3～4周
集合训练卡片1（BarrelCard）集合训练卡片2（LifeSaverCard）
计算机视觉训练程序1（ComputerOrthopticsHTSlevel1）
调节训练1：
松散透镜操（LooselensAccommodativeRocklevel1）
二、阶段2（Phase2）
第5～6周
离心圆卡片（Eccentriccircle）
计算机视觉训练程序2（ComputerOrthopticsHTSlevel2）字母表操2（LetterAccommodativeRockLevel2）
第7～8周
计算机视觉训练程序2（ComputerOrthopticsHTSlevel2）
调节训练2：
松散透镜操（LooselensAccommodativeRocklevel2）
三、阶段3
第9-10周
计算机视觉训练程序3（ComputerOrthopticsHTSlevel3）离心圆卡片（Eccentriccircle）
双眼调节速度（BinocularAccommodativefacility）第10-12周
计算机视觉训练程序3（ComputerOrthopticsHTSlevel3）
离心圆卡片（Eccentriccircle）双眼调节速度（BinocularAccommodativefacility）
训练计划
阶段一
大体集合（GrossConvergence）
训练项目
训练目标
完成日期
绳球操1（BrockString,level1）
近点小球达到2.5cm
绳球操2（BrockString,level2）
集合近点达到2.5cm
集合训练卡片1（BarralCard）
3秒钟内融合每个视标,并保持融合5秒,不同
视标间交替注视达到10次。
正融像性集合（PositiveFusionalVergence）
立体画卡（绳圈/小丑）Vectograms（quoits/clown）BaseOut
30△BaseOut
计算视觉训练程序（随机点）ComputerOrthoptics（RDS）
RDS大视标:
45△BaseOut
集合训练卡片2（LifeSaverCard）
清晰看到4行视标,维持融合5秒
单眼调节（MonocularAccommodation）
调节训练1;
松散透镜操（LooslensAccommodativeRock）
+1.50/-3.00D维持清晰,10周/分
调节训练2;
字母表操（LetterChartAccommodation）
交替阅读近字母表（距离和年相适应）和远
字母表（距离3米）时视标清晰。
阶段二
平滑快变融像性集合（RampFusionalVergence）
25△BaseOut，12△BaseIn（字母L）。
45△BaseOut，12△BaseIn
裂隙尺（Aperturerule）
30△BaseOut（12号卡片），12△BaseIn（6号卡片）
离心圆周卡（Eccentriccircle）
30△BaseOut，15△BaseIn
+2.50/-6.00D维持清晰,10周/分
交替阅读近字母表（距离和年相适应）和远字母表
（距离3米）时视标清晰,能完成10周/分。
阶段三
跳跃快变融像性集合（JumpFusionalVergence）
在25△BO/12△BI跳跃变化时保持融合，10周/分。
在45△BO/15△BI跳跃变化时保持融合。
使用8△BO/4△BI翻转棱镜，交替阅读8号集合
训练卡（28—16△BO）和号分开训练卡（2—14△
BI），能保持视标清晰、融合，完成10周/分。
使用交叉融合两卡分离到12cm；
使用非交
叉融合两卡分离到6cm，两者交替时：
两卡分离6cm，能重复20次。
松散棱镜速度训练（LoosePrismFacility）
阅读40cm0.6（20/30）视标，使用/不使用25△BO
（集合训练），使用/不使用12△BI（分开训练），在保持清晰双眼单视情况下完成至少10周/分。
双眼调节（BionocularAccommodationFacility）
双眼调节速度训练（BionocularAccommodationFacility）
阅读40cm0.6（20/30）视标，使用±
2.00D
翻转透镜，在保持清晰双眼单视情况下完成至少13周/分。
本阶段主要训练
集合不足的训练：
阶段１
※大体集合（GrossConvergence）
※正融像性集合（PositiveFusionalVergence）
※单眼调节（MonocularAccommodation）
－、绳球操１（BrockString,level1）
１、目的
（１）训练病人对双眼集合、分开运动的感觉能力。
（２）提高病人自主集合运动的能力（运动的幅度及速度）。
（３）恢复病人正常的集合近点。
２、使用设备
（１）球绳（BrockString）
（２）－2.00D翻转透镜（fliplens-2.00D）
３、设备设定
（１）使用红绿两球，绳长１m；
（２）绳一端固定，病人持另一端，将其拉紧，绳末端至于鼻尖之上。
（３）绿球距离病人30cm，红球距离病人60cm。
４、训练步骤
（１）要求病人注视绿球，此时由于生理复视的作用，病人应看到一个绿球，两个红球，两条绳相交于绿球。
（２）要求病人注视红球，同样由于生理复视的作用，病人应看到一个红球，两个绿球，两条绳相交与红球。
（３）向病人说明生理复视是保持训练有效的重要知觉反馈因素，当病人使用双眼注视，且注视点位于小球上时，小球前后的线绳将呈现“x”状，x的交叉点与小球重合。
如果病人反映将注视点保持在小球之上，但是x的交叉点位于小球之后，则说明病人的注视点过远，应提醒病人将x的交叉点与小球重合。
（４）如果病人感觉将x的交叉点与小球重合很困难，可以尝试如下方法：
☆暗示病人感觉小球在接近自己（近感辐辏）。
☆要求病人用手指触及小球，手眼协调可以帮助病人保持双眼单视。
☆使用－2.00D翻转透镜刺激调节性集合。
（５）一旦获得了看近和看远的融合能力后，这时要求病人注视近处的绿球５秒后再注视远处的红球５秒。
（６）重复３次后，将近处的绿球移近５cm，而远处的绿球保持在６０cm处。
（７）要求注视远处的红球５秒后再注视近处的绿球５秒，重复１０次。
（８）继续移近绿球（每次５cm），重复步骤７，直到绿球位于鼻尖前２.５cm
５、训练终点
（１）病人可以持续注视鼻前２.５cm处的绿球。
（２）病人可以明显感觉出双眼集合、分开时的不同。
二、绳球操（BrockString,level2）
（１）进一步训练病人对双眼集合、分开运动的感觉能力。
（２）进一步提高病人自主集合运动的能力（运动的幅度及速度）。
（３）加快恢复病人正常的集合近点。
（２）±
2.00D翻转透镜
（２）绳一端固定，病人持另一端，将其拉紧，绳末端至于鼻尖之上。
（３）绿球距离病人2.5cm，红球距离病人１m。
（１）要求病人注视红（１m），此时由于生理复视的作用，病人应看到一个红球，两个绿球，两条绳相交于红球。
（２）要求病人缓慢的移动注视点，直到绿球（2.5cm）
（３）当病人注视点可以稳定于绿球上时，要求病人再将注视点缓慢的移回到红球（1m），如此重复20次。
（４）移除红球和绿球，要求病人双眼从1m处逐渐集合至2.5cm处，并且能感觉出不同位置时“x”形状的线绳。
5、训练终点
（１）病人可以轻松持续注视鼻前2.5cm处的绿球。
三、集合训练卡片（BarralCard）
1、目的
（１）训练病人对双眼集合、分开运动的感觉能力。
（２）提高病人自主集合运动的能力（运动的幅度及速度）。
2、使用设备
（１）集合训练卡片（Barral
3、设备设定
Card）
（１）病人以左手拇指和食指夹住卡片一端的下缘
（２）卡片另一端抵病人鼻尖，病人下颌略抬起，使卡上的小视标距离眼最近。
4、训练步骤
（１）要求病人注视卡上最远的大视标，此时病人感觉到视标为红绿相混合。
（２）病人报告中视标和小视标红绿各两个。
（３）要求病人注视中视标5秒，再注视小视标5秒，当病人注视一个视标时，其余两个均为红绿两个。
（４）不同视标间交替注视各10次。
（５）如果病人感觉困难，可以尝试如下方法：
☆暗示病人感觉视标在接近自己（近感辐辏）。
☆将训练卡片稍稍移远。
☆使用±
2.00D翻转透镜刺激调节性集合。
☆将卡片长度减半，减少隔离效应。
（１）病人可以在3秒内将融合每个视标，并保持融合5秒。
（２）病人可以在不同视标间交替注视各10次。
（３）病人可以明显感觉出双眼集合、分开时的不同。
正融像性集合（PositiveFusional
一、立体画片（绳圈/小丑）（quoits/clownVectograms）
1、目的提高病人正融像性集合的幅度
（１）立体画片（绳圈/小丑）
（２）双光源读片架和偏振镜
Vergence）
病人戴偏振镜，坐于双光源读片架前，将立体画片插入读片架的卡槽内，将游标读数
置于0。
4、训练步骤第一步：
建立融合
（１）要求病人描述所见，如果融合建立，病人应报告立体画片中的某些部位凸起。
（２）立体画片左边的L和R应对齐，并且均位于黑框内。
（３）如果病人不能观察到此现象，应诱导其观察到此现象。
第二步：
建立知觉反馈线索
（１）模糊A、逐渐增加集合需求，询问病人是否感到视标渐渐模糊B、降低集合需求，询问病人是否感到视标渐渐清晰。
（２）复视A、逐渐增加集合需求，直至破坏融合，询问病人是否感到视标变为两个。
B、降低集合需求，询问病人是否重新感到清晰的双眼单视。
（３）近大远小（SILOSmallInLargeOut）A、要求病人忽略立体画片左侧方框内的L和R，集中经理注视画片内容。
B、逐渐增加集合需求，要求病人随时报告看到是单一清晰的图案，这时病人应该感到随着集合的增加，画片图案已逐渐变小，并且逐渐移近。
C、逐渐降低集合的降低，画片图案已逐渐变大，并且逐渐移远。
D、如果病人不能感觉到以上变化，应加以诱导，如问“你是否觉得图案变大或变小，移远或移近？
”
（４）、凸起/定位
当病人建立良好的SILO感觉后，逐渐增加集合需求，并要求病人指出图案上凸起的部分。
模糊，复视，SILO，凸起将作为重要的知觉反馈线索贯穿训练始终。
第三步：
集合训练
（１）使用绳圈卡，将游标移至3△BO处，询问病人是否有清晰的双眼单视。
（２）如果有，再询问病人是否感觉到SILO
和凸起
（３）如果有，再将游标逐渐缓慢移至6△BO，重复询问以上2个问题，如果回答是，继续增加集合需求，直到30△BO。
（４）如果病人感觉困难，可以尝试如下方法：
☆暗示病人感觉视标在接近自己（近感辐辏）
☆退回到上一个集合需要量，重新建立融合。
（5）病人达到30△BO后，换小丑卡，重复上述步骤，直到30△BO。
30△BO二、计算机视觉训练程序（随机点）
三、集合训练卡片2（LifeSaverCard）
（1
升级会员 