方圆标志体系认证申请书Word格式文档下载.docx
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受理机构：
方圆标志认证集团山东有限公司地址:
济南市历山路146-6号邮编:
250014电话：
0传真：
8E-mail:
拟认证组织信息
名称
英文名称
注册地址
省市
注册地址英文
运作地址
英文运作地址
与申请者的关系
□同一□下属□合约□
负责人
网址
话
（）
传真
手机
组织机构代码
组织注册资本
万元
组织员工数
固定分场所数量
临时分场所数量
体系覆盖的员工人数
拟认证领域及标准：
□质量管理体系认证（QMS）依据GB/T19001-（）□GB/T50430□□环境管理体系认证（EMS）依据GB/T24001-（）
□职业健康安全管理体系认证（OHSMS）依据GB/T28001-（）
□食品安全管理体系（FSMS）依据GB/T22000-（）
□能源管理体系（EnMS）依据GB/T23331-（）
能源管理体系认证实施规则/行业标准
□食品HACCP体系认证依据GB/T27341GB14881
CAC/RCP1-1969,
□乳制品GMP依据GB12693□GB23790
□乳制品HACCP体系依据GB/T27341、GB/T27342、GB12693
□GB23790
□依据
管理体系覆盖的产品及活动（中文）：
管理体系覆盖的产品及活动（英文）：
范围说明：
（如主要的外包过程、委托加工情况（适用时））
注：
申请的拟认证组织别离填写本表，本表能够复制。
认证场所清单
1认证申请者名称：
2多场所层级关系说明：
□除申请书所列场所外，无其他场所。
/□其他场所说明：
第一层级为拟认证组织
第二层级场所为共个（如：
分公司级），临时场所共个
第三层级场所为共个（如：
部门级），临时场所共个
第四层级场所为共个（如：
门市级），临时场所共个
3本表为第级场所清单，上一级认证组织全称：
4固定场所：
序号
地址
联系人
电话
人数
产品/活动
下级场
所数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5临时场所：
活动/进程
6受审核方许诺
本单位对上述内容真实性负责。
被授权人（签名）：
年月日
7抽样合理性的说明（本栏由审核组长填写）：
本次审核抽（选）取第项固定场所，第项临时场所。
抽样代表性说明：
审核组长：
年月日
其它信息
1.对CQM认证证书内容的表述是不是有特殊要求：
无/有：
2.希望取得套认证证书副本；
3.国际认证联盟（IQNet）证书及国外证书需求信息：
在取得方圆标志认证证书后，申请获取国家/地域机构的证书。
取得国家/地域机构颁发的等效性声明，声明方圆标志认证证书与其颁发的证书具有一样效劳。
4．希望第一时期审核时刻：
年月日
5．审核所用语言：
中文；
英文；
其它：
6．可否安排在周六、周日进行现场审核？
能/否
7．是不是轮班：
否/是，轮班制数：
8．作息时刻：
上午：
下午：
9．本组织是不是同意咨询效劳：
否/是，咨询单位名称：
10.是不是曾取得过认证证书：
否/是
证书类型
颁证机构
证书编号
颁证日期
证书有效期
11.其它需要说明的问题：
申请体系认证时需提交的关于拟认证组织的资料
基本资料
（含质量管理体系认证）
□申请方和拟认证组织的法律地位证明（法人营业执照或法人授权书等、组织机构代码证）
□资质或许可证复印件（法律法规规定需要资质和许可证的行业）
□商标注册证明复印件或商标授权使用证明（认证证书中表明注册商标时需提供）
□有效的管理体系文件（手册、程序文件等）
□组织认证场所清单（两个或两个以上场所时提供）
□生产/服务工艺流程示意图、主要生产和检验/监测设备、产品适用标准清单
□对产品符合性或体系绩效产生影响的外包信息
环境管理体系认证补充资料
□重要环境因素清单，适用的法律法规清单及环境目标、指标和管理方案
□环评批复、“三同时”验收报告（适当时）
□主要污染物，执行的排放标准及类（级）别
□主要污染物监测报告（适用时）
□地市级以上环保局出具被认证组织的在近一年内未因环境违法受到行政处罚的证明（组织的活动产生的环境污染、环境影响重大时须提供）
□受审核方的环境管理体系所覆盖的活动区域；
需要时提供管网示意图（至少包括污水、雨水管）并注明各排污口
□主要污染物处理流程示意图/处理方法（需要时）
职业健康安全管理体系认证补充资料
□不可接受风险清单，适用法律法规清单及职业健康安全目标和管理方案
□安全情况简介，包括近一年中是否发生事故及处理情况（需要时）
□职业健康安全管理体系所覆盖的活动区域示意图
□组织一年内未发生重大安全事故承诺
□安全生产许可证、“三同时”验收报告、安全批复、职业病危害预评价批复（需要时）
□作业场所有对人体危害较大的尘毒、噪声等的企业，提供具有法定资格的卫生监测或疾控中心近一年内出具的尘毒、噪声等监测报告。
（需要时）
能源管理体系补充资料
□能耗设备设施清单；
□能源示意图；
□综合能耗、单位产品/单元产值综合能耗清单；
□自运行能源管理体系以来取得的能源绩效情况（能源绩效数据清单）。
食品安全管理/HACCP体系补充资料
□食品行政许可（如食品生产/餐饮服务许可证、保健食品、新资源食品等生产活动的许可证、出口企业备案证明）（必要时）
□加工生产线、HACCP项目、班次；
□委托加工情况说明（适用时）；
□生产、加工或服务过程中执行的法律法规、标准和技术规范清单；
产品执行企业标准时，提供加盖当地政府行政主管部门备案印章的产品标准文本复印件
□相关文件（产品描述、简要工艺说明、危害分析、前提方案、HACCP计划、操作性前提方案等）；
HACCP手册（HACCP体系适用，包括良好生产规范（GMP））
□厂区周边环境图、厂区（包括车间）平面图、人流图、物流图、生产工艺或服务工艺流程图、给排水图（必要时）。
□产品符合卫生安全要求的相关证据和自我声明（见附表）
□食品添加剂使用情况说明，包括使用的添加剂名称、用量、适用产品及限量标准等（适用于HACCP体系）
乳制品GMP认证补充资料
□生鲜乳日供应与企业日加工能力情况及最大收奶区域半径的说明（适用时）；
□委托加工情况说明（适用时）；
□生产管理、质量管理文件目录及GMP认证要求的相关文件；
□组织机构图、职责说明和技术人员清单；
□厂区位置图、平面图、加工车间平面图、产品工艺流程图及工艺说明；
□生产经营过程中执行的相关法律、法规和技术规范清单；
□近一年内质量监督、行业主管部门产品检验报告复印件；
□产品符合卫生安全要求的相关证据和自我声；
（同附表）
乳制品HACCP体系补充资料
□HACCP体系文件□生产加工过程中执行的相关法律、法规和技术规范清单；
□生鲜乳日供应与企业日加工能力情况及最大收奶区域半径的说明（适用时）
□组织机构图、职责说明和技术人员名单□委托加工情况（适用时）；
□厂区位置图、平面图；
加工车间平面图；
产品描述；
生产、加工工艺流程图、工艺描述
□产品执行标准目录。
产品执行企业标准时，提供加盖当地政府行政主管部门备案印章的产品标准文本
□每种产品中加入的食品添加剂的名称、作用、添加量和添加的依据的清单
□近一年内质量监督、行业主管部门产品检验报告复印件或其他产品符合国家法律法规、食品安全标准和有关技术规范要求的证明材料
□产品符合卫生安全要求的相关证据和自我声（同附表）
管理体系认证覆盖的产品/服务清单
系列产品名称
规格型号
备注/执行标准
受审核方确认：
（签章）
1．当管理体系认证覆盖的产品为系列产品时，每一个系列认证产品填写一份本表。
本表可以复制。
2．当申请质量管理体系或食品安全相关管理体系认证时，请填写产品/服务执行标准。
3．本表将作为确定认证证书附件上所表述的认证系列产品的依据。
产品符合卫生安全要求的自我声明
（申请食品安全管理体系、HACCP体系、乳制品GMP认证组织适用）
1．本企业生产类产品种，依据的产品标准和国家卫生标准是：
2．本企业产品已送检检验机构检验，质量、卫生各项指标全部合格。
（见检验报告复印件）
3．本企业生产的产品配方中所用的食品添加剂其使用范围和加入量符合GB2760和GB14880标准要求。
（没用添加剂的，注明未用）
4．本企业自愿申请食品安全管理体系认证，承诺在遵守国家法律法规、规章和相关国家或行业/专业/地方标准的基础上，建立□食品安全管理体系/□乳制品GMP/□乳制品HACCP体系，确保交付给消费者质量可靠、卫生安全的产品。
特此声明
法定代表人（签字）
企业（章）
拟认证产品覆盖范围（申请HACCP体系、乳制品HACCP和GMP认证组织适用）（此表可复制）
产品名称
生产场所/车间
产品类型
年产量
年产值（万元）
备注
产品类型：
液体乳类、乳粉类（婴幼儿配方乳粉、其它乳粉）、炼乳类、乳脂肪类、干酪类、其它乳制品类。
利用食物添加剂的清单
（申请食物平安治理体系认证、食物HACCP体系认证、乳制品GMP认证和乳制品HACCP体系认证组织适用）
使用的添加剂名称
添加量%
作用
添加的依据
企业（章）
填表日期：
年月日
附件：
CQM/JL-SL-00-3-1《认证证书转换信息》
（涉及证书转换时，附件与申请书一路利用，由申请转换组织填写）
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