执业医师实践技能病史采集已复习.docx

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执业医师实践技能病史采集已复习

一、案例

1．【题干】主诉：

患者，男性，30岁，2天来发热伴咽痛。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史多少度。

是否持续发热。

有无寒战。

（2）咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。

（3）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。

（4）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院看过。

做过哪些检查。

（2）服用过何种药物。

效果如何。

（二）相关病史

（1）与该病有关的其他病史，既往类似病史，耳鼻喉科疾病史。

（2）了解家族史、过敏史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）测体温，体温

2．【题干】主诉：

患者，女，61岁。

阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天。

答题要求：

请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。

作时间，胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质。

（2）询问放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

（3）询问胸痛与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系，有无发热、咳嗽，咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

（4）结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。

2．诊疗经

1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊

（1）询问病程及发

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过测定、血脂、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、胸部X线片、上消化道钡餐透视等相关检查。

结果如何。

（2）曾用何种方法及药物治疗。

效果如何。

（二）相关病史

（1）了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。

（2）了解家族史、过敏史。

（1）是否到医院诊治。

是否做过血常规、血沉、血清心肌酶及肌钙蛋白

3．【题干】主诉：

患者，女，65岁。

右膝关节痛3个月。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。

质、程度、持续时间、加重和缓解因素。

（2）询问疼痛与活动的关系，有无关节功能活动受限及受限程度。

（3）询问有无关节僵硬、活动时是否伴有响声或摩擦声。

（4）询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，询问饮食、睡眠、大小便情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治。

是否做过血常规、血沉、类风湿因子、X线片或CT等相关检查。

结果如何。

（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。

（二）相关病史

（1）了解有无膝关节外伤史、风湿或类风湿等病史。

（2）了解家族史、过敏史。

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1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊

（1）询问疼痛的性

4．【题干】主诉：

男性，25岁，颜面水肿1周。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

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正确答案:

（一）现病史无上呼吸道感染史及其与发病时间的关系。

（晨起时），是否有下肢或全身凹陷性水肿。

（3）尿的变化，包括少尿、血尿等。

（4）有无头晕、头痛。

（5）有无乏力、心慌、气短。

（6）睡眠、大便、体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）曾否到医院看过，做过哪些检查。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史：

既往心、肝、肾和甲状腺疾病，营养状况及影响营养的疾病史。

（2）了解家族史、过敏史。

6．【题干】

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1．根据主诉及相关鉴别询问

（2）颜面部水肿发生的时间

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有

5．【题干】主诉：

女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。

既往高血压病史30年。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史病的程度及治疗情况。

（2）诱因：

有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等。

（3）呼吸困难的特点：

与呼吸、体位、活动的关系。

（4）咯血痰的具体性状及量。

（5）伴随症状：

有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血。

（6）大便、饮食、睡眠、体重。

2．诊疗经过

（1）是否到医院看过，做过哪些检查。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史：

有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史。

（2）了解家族史、过敏史。

（1）病因：

高血压

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主诉：

患者，男，39岁。

喘促反复发作9年，加重伴喉中哮鸣3天。

答题要求：

请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。

（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。

（2）询问此次发作的病情程度，能否平卧，有无胸闷、面色苍白、唇甲青紫及持续时间，既往喘促发作的诱因、时间、程度及变化、缓解期的情况、诊疗情况及与此次发作的异同。

（3）询问发病前有无鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆，是否伴发热、恶寒、恶风。

询问咳嗽、咳痰（痰量、质、色、味等）情况，有无口干欲饮水、疲乏等伴随症状。

（4）结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治。

是否做过血常规、肺功能、胸部X线片等相关检查，结果如何。

（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。

（二）相关病史

（1）了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。

（2）了解家族史、过敏史。

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1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊

7．【题干】主诉：

患者，男，65岁。

咳嗽、咳痰反复发作10年。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。

（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。

（2）询问咳嗽的时间、节律、性质、声音、加重因素，痰的色、质、量、味。

（3）询问有无喘息、发热、盗汗、咯

1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊

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血、胸痛等伴随症状。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治。

是否做过血常规、痰培养、肺功能、胸部X线等相关检查，结果如何。

（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。

（二）相关病史

（1）了解有无过敏性鼻炎、肺结核、支气管扩张等病史。

（2）了解家族史、过敏史。

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（4）结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。

8．【题干】主诉：

男性，28岁，间断性咯血1周。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史重因素。

（2）咯血情况：

咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物。

（3）伴随症状：

有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点。

（4）二便、睡眠、食欲、体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊。

做过哪些检查。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

（1）有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史。

（2）了解家族史、过敏史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因及加

9．【题干】主诉：

男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

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正确答案:

（一）现病史洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史。

（2）尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频。

（3）热型。

（4）伴随症状：

有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿。

（5）一般情况：

发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况。

2．诊疗经过

（1）曾否到医院就诊。

做过哪些检查。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史：

有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史。

（2）了解家族史、过敏史。

11．【题干】主诉：

患者，男，60岁。

便血1天。

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）发病诱因：

不

10．【题干】主诉：

男性，45岁，上腹部不适、呕血1天。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史糙食物、大量酗酒或服药物。

色、有无血块，是否混有痰液、食物。

（3）周围循环衰竭的表现：

头晕、大汗、口渴、尿少、心悸、意识障碍。

（4）伴随症状：

有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸。

（5）大便情况：

是否有黑便，尿量及尿色。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊。

做过哪些检查。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

（1）是否有药物过敏史、饮酒史、发病前用药史。

（2）与该病有关的其他病史：

有无类似疾病、有无糖尿病、肝病、全身出血性疾病史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

（2）呕血的量及颜色：

鲜红、咖啡样、暗红

（1）诱因：

食用粗

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答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。

与饮酒、刺激性饮食、异物和药物的关系。

（2）大便的性状和便血色泽，便血的特点，是血便相混，还是血裹便外，或便血、滴血；便血的量。

（3）有无腹痛、腹泻、里急后重、下坠感等伴随症状。

发病以来的饮食、睡眠、小便情况。

（4）是否伴随消瘦、乏力、头晕、食欲不振、发热等。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治。

是否做过大便常规等相关检查，结果如何。

（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。

（二）相关病史

（1）了解有无慢性肝病、胃肠疾病、全身出血性疾病等病史。

（2）了解家族史、过敏史。

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1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊

（1）发病的诱因、

12．【题干】主诉：

女性，63岁，脓血便伴里急后重3天。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史饮食、旅行等情况。

（2）腹泻特点：

起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味。

（3）腹泻引起脱水症状：

口渴、头晕、乏力、心悸等。

（4）伴随症状：

有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹。

（5）发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否到医院看过，做过哪些检查。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史：

有无类似发作、有无流行病接触

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

如

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史。

（2）了解家族史、过敏史。

13．【题干】主诉：

女性，62岁，突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累。

（2）腹痛性质、发展变化情况。

（3）黄疸发生与变化情况。

（4）消化道症状、二便颜色及量的变化。

（5）体位、神志。

（6）发热时间、程度、规律。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊，是否做过血常规、肝脏功能（胆红素）、B超检查。

（2）治疗情况，疗效如何。

（二）相关病史

（1）胆道系统结石病史、胆道蛔虫史。

（2）了解家族史、过敏史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）发病诱因：

饮

14．【题干】主诉：

女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史住地，精神紧张，进食速度过快。

的关系，进食种类，持续的时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。

（3）伴随症状：

胸憋、胸痛、咳嗽、发热、心慌、出汗、多饮、多

1．根据主诉及相关鉴别询问

（2）体重减轻与吞咽困难情况，与饮食

（1）发病诱因：

居

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尿、头晕、乏力。

（4）一般情况：

发病以来睡眠、精神状态。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊。

做过哪些检查。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史：

甲亢、糖尿病、神经性厌食、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎。

（2）了解家族史、过敏史。

15．【题干】主诉：

女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史己突然发现还是家人或同事发现。

能否胜任平时的工作。

有无乏力、头晕、气短及吞咽困难。

（2）有无慢性失血，如月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血；饮食情况，包括纳差、偏食、异食癖。

（3）心悸是否与活动有关。

心悸是否伴随心血管其他症状，如胸痛、呼吸困难等。

（4）有无腹痛、大便习惯改变。

（5）有无小便、睡眠、体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊过。

做过哪些检查。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

（1）与该病有关的其他病史：

胃肠、肝病史，钩虫病史，月经婚育史。

（2）了解家族史、过敏史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）面色苍白是自

16．【题干】主诉：

男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

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正确答案:

（一）现病史是否持续发热，有无寒战。

体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次）。

（3）发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。

（4）生长发育、喂养状况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊过。

到医院检查情况如何。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

（1）与该病有关的其他病史：

既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，孕产情况。

（2）了解家族史、过敏史。

18．【题干】

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1．根据主诉及相关鉴别询问

（2）惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）体温多少度，

17．【题干】主诉：

女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史动、劳累、外伤、中毒。

（2）昏迷起病方式（突然发生）及病程演变情况，昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等）。

（3）昏迷程度。

（4）有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变。

（5）伴随症状：

皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史：

既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好。

（2）了解家族史、过敏史。

（1）发病诱因：

激

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主诉：

男性，21岁，多尿、烦渴2个月。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化；是持续性多尿还是间歇性多尿。

（2）尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。

（3）有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。

（4）大便、睡眠变化。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊过。

做过哪些检查。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

（1）与该病有关的其他病史：

颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史。

（2）了解家族史、过敏史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）每日尿量多少

19．【题干】主诉：

男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

答题要求：

请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史伤物体及腹部受伤部位，有无其他部位受伤。

疼痛部位，有无腹胀，有无呕吐，呕吐物性状。

（3）有无意识丧失，反应能力如何，有无四肢发凉。

（4）伴随症状：

有无发热、寒战，尿量如何，尿颜色。

（5）大便，饮食情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊过。

做过哪些检查。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

（1）与该疾病有关的其他病史；有无脑疾患病史，有无肝、脾病史。

（2）了解家族史、过敏史。

1．根据主诉及相关鉴别询问

（2）腹部情况：

有无腹痛，

（1）受伤机制：

致

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20．【题干】主诉：

患者，男，60岁。

发作性头晕1年。

答题要求：

请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:

（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。

（1）询问发作时间、诱因及发作频率。

（2）询问有无血压变化，有无耳鸣、听力下降、恶心、呕吐等伴随症状。

（3）询问有无眼花、眼球震颤、共济失调等。

（4）结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治过。

是否做过血常规、肝肾功能、心电图、颅脑CT、颈椎X线片、脑电图等相关检查，结果如何。

（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。

（二）相关病史

（1）了解有无高血压、低血压、心律失常、血液病、肝病、头颈部外伤、美尼尔病、颅内疾病、癫痫等病史。

（2）了解家族史、过敏史。

21．简要病史：

男性，15岁，眼睑水肿，尿血4天。

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1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊

正确答案:

【问诊内容】

（一）现病史疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。

（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。

（2）了解眼睑颜面水肿、血尿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况。

（3）是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状。

（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。

2．诊疗过程

（1）是否到医院诊治？

是否做过血常规、尿常规等相应检查？

（2）用过何种药物治疗？

如何用法？

效果如

1．根据主诉了解从发病到就诊前

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何？

（二）相关病史1．与该病有关的其他病史：

乳蛾、疮毒、紫癜病史等。

2．既往类似病史、家族史、药物、食物及其他物质过敏史。

22．简要病史：

男性，65岁，多食、消瘦、多尿3个月。

正确答案:

【问诊内容】

（一）现病史体重下降多少？

饮食每日多少？

比平时增加多少？

（2）每日尿量多少？

比平时增加多少？

（3）有无心悸、倦怠乏力、头晕、怕热、汗出、口干咽燥、腰膝酸软、性情改变等伴随症状？

（4）大便、睡眠情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊疗？

做过哪些检查？

结果如何？

（2）治疗情况如何？

（二）其他相关病史1．有无药物过敏史及高血压、冠心病等病史？

2．家族中有无类似疾病患者？

23．简要病史：

男性，18岁，，胃脘部疼痛1天。

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1．根据主诉及相关鉴别询问

正确答案:

【问诊内容】

（一）现病史有无诱发因素（进食生冷、不易消化，暴饮暴食，受凉等）?

（2）疼痛发作的缓急、性质（喜寒还是喜暖，喜按还是拒按）、程度、特点、时间？

（3）伴随症状：

有无口渴？

喜冷饮还是喜热饮？

有无呕吐、嗳腐吞酸？

有无胁肋胀痛，暖气？

有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂？

（4）饮食、二便、睡眠情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治？

做过哪些检查？

结果如何？

（2）治疗情况如何？

（二）相关病史1．药物过敏史。

2．有无类似

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）

（1）

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疾病病史？

有无心脏病、肝病病史？

24．简要病史：

男性，17岁，咳嗽、咳痰3天。

正确答案:

【问诊内容】

（一）现病史有无发病诱因？

咳嗽的性质（干咳、刺激性咳等）、程度（轻度、剧烈）、特点（晨起加重还是夜间加重）?

（2）痰多或少，稀或稠，痰色，气味，有无痰中带血？

（3）是否伴有发热恶寒、气促、胸痛、咽痒、头痛、咽痛？

有无胸胁胀痛？

有无手足心热、盗汗？

（4）饮食、二便、睡眠情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院诊治？

做过哪些检查？

结果如何？

（2）治疗情况如何？

（二）相关病史1．药物过敏史。

2．有无气管炎、耳鼻喉科疾病、肺结核、过敏性疾病史？

25．简要病史：

男性，50岁，呕吐咖啡色物1天。

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1．根据主诉及相关鉴别询问

正确答案:

【问诊内容】

（一）现病史有无发病诱因？

呕吐物的颜色、量、次数。

（2）是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等？

（3）有无脘腹胀闷疼痛，呕吐前后疼痛是否有变化？

有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛？

以及饮食、睡眠情况。

2．诊疗经过

（1）曾到何处就诊？

做过何检查？

结果如何？

（2）服用过何药物？

效果如何？

（二）相关病史1．药物过敏史。

2．既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史？

有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等？

1．根据主诉及相关鉴别询问

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（1）

（1）

2015-06-01

26．简要病史：

男性，58岁，发作性胸骨后疼痛3天，加重2小时。

正确答案:

【问诊内容】

（一）现病史发病诱因：

有无运动、情绪激动、饱餐。

持续时间，有无放射痛，与活动、体位、呼吸的关系，加重或缓解因素。

（3）伴随症状：

有无咳嗽、咳痰、咯血，有无发热、心悸、大汗及呼吸困难，有无反酸、烧心。

（4）发病以后的饮食、睡眠情况，小便及近期体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊，是否做过心电图、超声