煤矿企业各种申请表表格Word格式.docx
《煤矿企业各种申请表表格Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《煤矿企业各种申请表表格Word格式.docx（72页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
许可证
发证机关
证号
投产验收单位
验收批准文号
投产日期
年月
可采储量
万吨
煤种
矿井开拓方式
开采煤层
矿井通风能力
万吨/年
矿井核定生产能力
瓦斯等级
矿（井）
意见
主要负责人（签字）单位盖章
年月日
煤矿或
分公司
集团公司
矿务局
（公司）
申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表
序号
条款编号
项目内容
评估结果
1
第五条
建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。
2
第六条
安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。
3
第七条
设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。
4
第八条
主要负责人和安全生产管理人员考核合格。
5
第九条
依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
6
第十条
制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。
7
第十一条
制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。
8
第十二条
制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。
9
第十三条
（一）
特种作业人员考核合格，有资格证书。
10
（二）
从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。
11
（三）
职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。
12
（四）
依法进行安全评价，有安全评价报告。
13
（五）
制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。
14
（六）1
矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。
15
在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。
16
有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。
17
矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。
18
瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。
19
防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。
20
矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。
21
矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。
22
有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。
23
按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。
24
使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。
25
矿井配备足够数量的自救器。
26
有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。
27
（七）1
露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。
28
按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。
29
实行分台阶开采，台阶高度符合规定；
边坡符合设计要求。
30
电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。
31
爆炸材料的管理、使用符合规定。
32
有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。
33
有防排水设施和措施。
34
防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。
35
有反映实际情况的各种图纸。
根据国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（局长令第8号）的规定，煤矿企业申请领取安全生产许可证应提供以下文件、资料，并对其真实性负责。
（一）煤矿企业提供的文件、资料
1．安全生产许可证申请书（一式三份）；
2．各种安全生产责任制（复制件）；
3．安全生产规章制度和操作规程目录清单；
4．设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）；
5．主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的证明材料；
6．特种作业人员培训计划，从业人员安全生产教育培训计划；
7．为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料；
8．重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案；
9．事故应急救援预案和设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议。
（二）煤矿提供的文件、资料和图纸
2．采矿许可证（复制件）；
3．各种安全生产责任制（复制件）；
4．安全生产规章制度和操作规程目录清单；
5．设置安全管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）；
6．矿长、安全生产管理人员考核合格的证明材料；
7．特种作业人员操作资格证书的证明材料；
8．从业人员安全生产教育考试合格的证明材料；
9．为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料；
10．具备资质的中介机构出具的安全评价报告；
11．矿井瓦斯等级鉴定文件；
12．矿井灾害预防和处理计划；
13．井工煤矿通风系统图；
14．设立矿山救护队的文件或与专业矿山救护队签订的救护协议。
受理编号：
煤矿建设工程
安全设施设计申请
验收表
企业名称
矿井名称
经办人
联系电话
邮政编码
填写日期
贵州煤矿安全监察局制表
矿井名称
矿井地址
工程性质
设计能力
项目法人
设计单位
施工单位
监理单位
总投资（万元）
安全设施概算
设计修改说明：
企业法人意见：
负责人（签章）：
企业主管部门意见：
申请煤矿建设项目安全设施竣工验收
应提交的材料
根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿建设项目安全设施监察规定》和国家煤监局“关于颁发《煤矿建设工程安全设施设计审查与竣工验收程序》、《煤矿建设工程安全设施设计审查标准》、《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》以及贵州煤监局《关于加强煤矿建设项目安全监察工作》（黔煤安监监察［2006］35号文）之规定，申请提交45～120万吨（含45万吨、上限不含120万吨）设计生产能力煤矿建设项目安全设施设计审查时，向贵州煤矿安全监察局行政许可办理厅申请安全设施竣工验收时，须提交下列资料齐全可靠、并对真实性负责：
（1）安全设施竣工验收申请报告及申请表（一式三份）；
（2）初步设计、安全专篇及设计修改的有关文件、资料；
（3）安全设施工程质量认证书复印件；
（4）施工期间安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料；
（5）设置安全管理机构文件、有效期内煤矿主要负责人（法人或矿长）及特种作业人员安全资格证书复印件；
（6）联合试运转报告；
（7）安全验收评价报告书（具有合法中介评价资质机构）；
（8）其他需说明的事项（①对新建煤矿应提供合法采矿许可证、工商营业执照、矿长安全资格证的复印件；
②对技改煤矿应提供合法《采矿许可证（正、副本）》、《安全生产许可证》、《煤炭生产许可证》、《工商营业执照》及《煤矿主要负责人安全资格证书》的复印件）。
变更申请书
原安全生产许可证编号
变更事项
项目
变更前
变更后
企业名称
改建
扩建
项目名称
项目验收单位
项目验收文号
变更后的煤矿企业情况表
1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。
5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。
有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。
7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
安全设施设计审查
申请表
邮政编码
填写日期
企业法人
立项审批及审批时间
设计单位/完成时间
建设工期
总概算
主要安全条件阐述：
安全评价机构资质申请表
（甲级□乙级□新申请□延期□）
申请机构：
（盖章）
国家安全生产监督管理总局制
填表日期：
填报要求
1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。
3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。
4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。
安全评价业务范围分类
依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。
第一类:
1.a煤炭开采业
b煤炭洗选业
2.a金属矿采选业
b非金属矿采选业
c其他矿采选业
3.石油和天然气开采业
4.a石油加工业
b化学原料、化学品及医药制造业
c燃气生产及供应业
d炼焦业
5.a烟花爆竹制造业
b民用爆破器材制造业
第二类:
6.尾矿库
7.房屋和土木工程建筑业
8.管道运输业
9.仓储业
10.a水利业
b水电工程业
11.a火力发电业
b热力生产和供应业
12.a风力发电业
b太阳能发电业
c再生能源发电业
13.核工业设施
14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业
b金属制品业
c非金属矿物制品业
15.a铁路运输业
b城市轨道交通及辅助设施
16.公路
17.港口码头
18.a机械设备制造业
b电器制造业
19.a轻工业
b纺织业
c烟草加工制造业
安全评价机构承诺声明
本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：
一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。
二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。
三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。
四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。
法定代表人：
（签名）
（机构盖章）
年月日
安全评价机构基本情况
表一
名称
注册地址
办公地址
法定代表人
联系人
单位电话
传真
E-Mail
法人执照（证书）编号
注册资金（或开办费）（万元）
固定资产总值（万元）
原有资质证书编号
办公场地面积
安全评价师人数
注册安全工程师人数
申请的业务
范围（编号）
机构简况：
（可另附页）
安全评价机构负责人基本情况汇总表
表二
姓名
职务
专业能力
职业资格
证书编号
职业资
格等级
从业信息
识别卡编号
说明：
安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。
专职一级安全评价师基本情况汇总表
表三
职称
备注
专职二级安全评价师基本情况汇总表
表四
专职三级安全评价师基本情况汇总表
表五
其他安全评价师基本情况汇总表
表六
注：
其他安全评价师系指持有《安全评价师国家职业资格证书》，在本机构从业人员。
安全评价师简历表
表七
姓名
性别
出生日期
现住址
电话
手机
职业资格证书号码
公民身
份号码
从业信息识别卡编号
毕业院校
毕业时间
所学专业
最终学历
认定方式
专业能力证明材料
学习及工作简历：
签字：
从业机构确认意见
1.具有《安全评价师国家职业资格证书》人员应全部填写；
2.专业能力证明材料应根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报；
3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；
4.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；
5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。
注册安全工程师基本情况汇总表
表八
执业资格
执业证编号
注册类别
注册单位
申请业务范围与专职安全评价师对照表
表九
申请的
业务范围
安全评价师职业资格证号、
注册安全工程师执业资格证号
1．此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；
2．专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或《安全评价师专业能力对照表》的认定要求进行认定；
3．每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求再另外认定一种专业能力；
4．除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。
与申请业务范围相匹配的装备清单
表十
装备名称
规格型号
生产厂家
计量检定情况
1.此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；
2．能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；
3．请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况栏中。
聘用技术专家基本情况汇总表
表十一
年龄
职称
从事专业
从事专业时间
升级会员 