医师定期考核Word文档格式.docx

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***按受考医生专业及所在科室，考核组指定现住病例，现场考核。

2．2．主治医师：

2．2．1．诊断确认——诊断依据分析。

2．2．2．鉴别诊断分析。

2．2．3．受查病种病程观察要点设计。

2．2．4．受查病例阶段疗效评估。

2．2．5．客观检查（辅助检查）资料运用性分析。

2．2．6．治疗变更动因阐述。

2．2．7．对住院医病程观察记录的评介。

2．2．8．受查病种诊疗水平在同级医院中地位的估量。

2．2．9．受查病种诊疗水平在省内地位的估量。

***按受考医生专业及所在科室，针对受考住院医表述的现住病例，现场考核。

2．3．（副高职及以上）高职医师：

2．3．1．对受查病种诊断的评价。

2．3．2．对受查病种疗效的评价。

2．3．4．帮助下位医师分析相关检测单。

2．3．4．受查病种临床相关内容的最新进展。

二、医疗文书表达能力测评

考核临床作为与文字表达的符合性。

受考主治医师考核受考住院医师。

受考副高职及以上医师复核认定。

2．1．住院医师、主治医师：

2．1．1．随机提取受考住院医师近期开列的门诊处方10张。

归档病历1份。

2．1．2．受考主治医师点评受考住院医师的门诊处方、归档病历。

2．1．2．1．处方点评：

处方开列的合法性、规范性、合理性。

2．1．2．2．归档病历考核：

***现病史与主诉的匹配性

治疗原则与诊断的符合性

疗效与治疗原则的关联性

主要症状临床演进与诊疗干预的关联性

主要体征临床演进与诊疗干预的关联性

客观检测结果与主要症状、体征演进的关联性

病种变异及其临床处置与本次病种相互关系

文字承诺的诊疗项目是否如期兑现

临床干预不良反应及其处置是否明确记录

沟通告知记录是否清晰、及时

2．1．2．3．受考主治医师对受考住院医师门诊处方、归档病历的点评意见计为受考住院医师文字测评结果。

受考住院医师文字测评得分情况计为受考主治医师的文字测评结果。

2．2．副高职及以上医师：

考核机构组织考核组实施考核。

**查10份受考医师查房记录。

***查一分科内疑难危重或死亡讨论中受考医师发言的记录。

****以上述记录作为考核高职医师的依据。

三、附件

（一）考核记录表：

实行百分制。

临床技能表达测评、医疗文书表达能力测评各100分。

（二）考核/培训细目：

培训、考核两用。

住院医师定期考核记录：

表一临床技能表达

医院科室受考医师职称年资受考日期年月日

序号

应得分

考核位点及分值

扣分

实得分

1

5

接诊仪态：

着装整洁1、举止有序1、站病人右侧1、必备检查器具随身携带2

2

10

病史采集规范：

主诉症状/体征出现的部位1、性质2、持续时间1、程度2、缓解或加剧因素2、本次来诊前诊疗情况2

3

主诉提炼：

是否本次就诊最主要症状/体征5、入院前症状/体征演进情况5

4

体检顺序、手法规范：

前、后顺序4，视、触、扣、听/视、触、听、扣（腹部）6

诊断：

初步诊断、修正诊断、诊断确立/定（按病人当时在院情况表述）5

6

诊断依据的整理、表达、安排、再收集：

第一诊断依据的确切度4、诊疗干预对第一诊断的验证4、诊断依据的表述2

7

鉴别诊断观念：

疾病信息收集暨诊疗干预全程是否展现鉴别诊断观念4、能否运用已掌握的信息作鉴别诊断4、现有信息不足以作鉴别诊断之用时，有否新的思路2

8

治疗原则：

与诊断是否匹配2、主要治疗措施理由是否充分3

9

15

专科体检把握度、熟练度：

有无专科体检认识5、本科室有否专科体检约定/规定5、具体操作的顺序2、检查结果的表述3

术语表达：

准确使用《诊断学》规范的症状/体征术语2、本病员疾病信息涉及那些/那个术语

11

术语、公用语言融通使用：

收集疾病信息时化术语为公用语言3、表述疾病信息时使用术语2

12

与患方的沟通：

沟通具体时间/地点2、沟通对象是否病员近亲属2、沟通内容是否清晰6

小计

考核者职称年资考核记录时间年月日

备注：

本项目由考核机构指定专人现场考核。

科主任陪考。

医务管理部门监考。

表二医疗文书表达能力测评归档病历

现病史与主诉的匹配性：

主诉症状/体征起病情况2、主诉症状/体征发展与演变2、有否伴随症状2、与鉴别诊断相关的阴性资料2、本次病种并发症/伴发病记述2、病人入院前诊疗经过2、记述无主观臆断3

治疗原则与诊断的符合性：

比对医嘱与第一诊断，不符一项扣一分。

扣完为止。

疗效与治疗原则的关联性：

查病程记录中疗效判定的记述。

有疗效与治疗原则关联性分析记录5、有治疗变更动因记述5。

无记录/记述不得分。

不全者酌情扣分。

主要症状临床演进与诊疗干预关联性：

查病程记录。

有主诉症状临床演进的记述5、有伴随症状演进的记述2、有症状改善/加重的合理解释8。

无记述、无解释不得分。

解释不到位酌情扣分。

主要体征临床演进与诊疗干预关联性：

有主要体征演进的记述5、有体征演进的合理解释5。

客观检测结果与主要症状、体征演进关联性：

结合各门类检测报告单查病程记录。

相关检测报告单用于症状演进分析5、相关检测报告单用于体征演进分析5、分析到位5。

无分析不得分。

分析不到位酌情扣分。

病种变异（即并发症、伴发病）及其临床处置与本次病种相互关系：

有否病种变异2、变异与本次病种相关性1、变异处置是否告知2。

文字承诺的诊疗项目是否如期兑现：

查病程记录、医嘱有否诊疗承诺/遗嘱开列。

有承诺未兑现不得分。

未按约定时限兑现酌情扣分。

9

临床干预不良反应及其处置是否明确记录：

病人住院期间发生临床诊疗不良反应必须记录，无记录不得分。

已出现不良反应仍维持相关诊疗的倒扣分。

诊疗全程未发生不良反应的自然得分。

沟通告知记录是否清晰、及时：

告知时间准确3、告知对象合乎情理5、告知内容清晰5、有近亲属签字2。

无记录、无病员近亲属签字均不得分。

病员近亲属拒绝签字的须记录在案，不扣分。

1、本表“考核者”为受考主治医师。

测评结果同量计为对该受考主治医师的测评结果。

2、测评结果由医务管理部门组织复核认定。

医师定期考核记录：

表三医疗文书表达能力测评门诊处方

20

执业资格：

具有在线执业医师注册资格。

无资格不得分并有医务管理部门提请追究相关科室责任。

30

处方书写格式：

前记完整5、漏填一项扣一分。

正文书写符合《处方管理办法（试行）》规定15、缺一项扣2分。

后记书写到位5、缺一项扣1分。

用本医院按《处方管理办法（试行）》统一印制的制式处方单2、不用不得分。

每张处方限只用于一位病员3、违规不得分。

使用规范中、英文：

按规定使用规范中/英文药名5、不规范不得分。

每张处方限开五种药物5、超一种扣1分。

字迹；

涂改情况：

字迹清晰可辨5、划“天书”者不得分。

涂改不合规定要求者不得分。

注明临床诊断：

不注明不得分。

编造诊断一经查明倒扣分，并报远方查处。

有否使用忌语：

不得书写“遵医嘱”、“自服”等类忌语。

发现一处即不得分。

签名、签章与留样相符：

发现代签情况已经确认不得分。

另报医务管理部门处置。

本表适用于住院医师、主治医师、副高级及以上级别医师

主治医师定期考核记录：

临床技能表达测评

诊断确认：

诊断依据分析：

依据充分5、欠充分酌情扣分。

推理符合病员具体病情5、推理欠合理酌情扣分。

文字表达有条理5、欠条理酌情扣分。

鉴别诊断分析：

全身与局部关系鉴别5、鉴别欠清酌情扣分。

“同征/症异病”与“同病异征/症”鉴别5、鉴别欠清酌情扣分。

表述清晰有道理5、表述欠清酌情扣分。

受查病种病程观察要点设计：

考查对病种在诊疗干预下临床演进的把握度。

主诉症状观察要点设计4、主要体征观察要点设计3、病种变异观察要点设计3、设计欠妥酌情扣分。

受查病例阶段疗效评估：

评估依据是否充分5、欠充分酌情扣分。

指定一项诊疗措施进行效果分析5、分析欠到位酌情扣分。

客观检查资料运用性分析：

诊断类资料运用性分析5、病程观察类资料运用性分析5、疗效判定类资料运用性分析5、分析欠到位酌情扣分。

治疗变更动因阐述：

结合医嘱查对病程记录，有阐述5、无阐述不得分。

治疗变更动因阐述合理10、谦合理酌情扣分。

对住院医病程记录的评价：

有评价5、有建议5。

无评价/建议不得分。

受查病种诊疗水平在同级医院中地位的估量：

有估量5。

无估量不得分。

受查病种诊疗水平在省内地位的估量：

本项目由科室主任主考。

医务管理部门组织考核小组人员会考。

副高职及以上级别医师定期考核记录：

表一临床技能表达测评

对受查病种诊断的评价：

第一诊断符合性分析10、修正诊断及其理由充分10、病种变异是否存在及其理由7、受查病例应有诊断排序3。

评价欠佳酌情扣分。

对受查病种疗效的评价：

诊疗有效依据充分10、疗效欠佳依据充分10；

帮助下位医师分析某项治疗的临床疗效10。

25

帮助下位医师分析检测报告单：

对所有检测项目进行诊断类、病程观察类、疗效判定类分类整理15、抽提诊断类化验室检验报告作诊断相关性分析10。

分析欠到位酌情扣分。

受查病种临床相关信息的最新进展：

任意表述。

表述内容无出处不得分。

表述欠到位酌情扣分。

本项目由考核机构组织考核小组完成。

考核小组领导监考。

医务管理部门陪考。

表二医疗文书表达能力测评归档病历、疑难/危重/死亡讨论记录

60

查房记录：

（一）查病人入院三天内受考医师对第一诊断分析10、无分析不得分，分析不到位酌情扣分。

查病种变异诊断分析意见10、无分析不得分，分析不到位酌情扣分。

诊断告知5、无告知不得分。

（二）查病人住院一周内病程走势分析：

主要症状/体征演进5、疗效判定10、治疗变更动因阐述10、病种变异临床处置安排5、病情演进告知5。

无记录不得分。

40

疑难/危重/死亡讨论发言：

疑难类：

诊断趋向意见5、鉴别诊断分析10、诊断推理思维表达10、现有疾病信息的评估5、诊断信息再收集思考/决定10。

危重类：

危重状态评估10、全身疾患与局部疾患关系分析10、诊疗矛盾分析10、下一步诊疗意见10。

死亡类：

死亡因素分析10、诊疗经验回顾20、类例比照分析10。

以上各类酌情打分。

本项目由医疗机构考核小组组织完成。

机构主管领导监考。

医务管理部门负责人陪考。