护理应急预案及处理流程.docx

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护理应急预案及处理流程

一、患者发生噎食时的应急预案及流程

1、掌握患者病情及有关药物不良反应的表现，对服用抗精神病药物影响咽喉肌功能的患者，遵医嘱给予口服拮抗剂，并给予流质饮食及易消化的食物。

2、对存在药物不良反应者，应警惕噎食的发生。

进餐时应有专人守在患者身旁，劝导患者细嚼慢咽，或将干食放进菜汤浸泡后再进食，必要时遵医嘱静脉补充能量。

3、对暴饮暴食者，避免患者将吃剩的馒头、包子等带回病房，防止发生进食意外。

4、一旦发生噎食，立即呼救，同时抠出患者口中的食物；

方法1：

将患者倒立，拍背，抠出食物。

方法2：

（Heimlc手法）：

双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方有力冲击，挤压。

5、尽力将口腔深部的食物抠出，直至患者呼吸通畅。

6、心脏骤停行心肺复苏术，遵医嘱进一步治疗，直至生命体征恢复为止。

7、记录噎食与抢救的全过程。

8、分析噎食的原因，杜绝类似情况再次发生。

分析噎食原因，杜绝类似情况再次发生

二、患者发生误吸时的应急预案及流程

1、一旦发现患者发生误吸，立即将患者采取俯卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

2、及时清理口腔痰液、呕吐物等。

3、监测生命体征及血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4、必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5、通知患者家属，向家属交代病情。

6、做好护理记录。

通知主管医生

三、患者发生躁动时的应急预案及流程

1、当发现患者突然发生躁动时，立即说服并制动患者，防止发生意外，通知医生。

2、监测生命征，遵医嘱给予镇静药物，保护约束制动。

3、通知家属，向家属交代病情。

4、必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5、做好护理记录。

做好护理记录

四、患者发生自杀时的应急预案及流程

1、发现患者自杀，立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同赶赴现场。

2、判断患者是否有抢救的可能，如有可能，应立即开始抢救工作。

3、如抢救无效，应保护自杀现场（病房内及病房外现场）。

4、通知医务科及院总值班，服从领导安排。

5、协助主管医生通知家属。

6、配合院领导及有关部门的调查工作。

7、做好各种记录。

8、做好家属的安慰工作。

保护现场

五、患者发生自伤时的应急预案及流程

1、加强病房管理，定时做好安全检查，杜绝病室不安全因素。

2、关心患者，对有自杀、自伤企图的患者，要经常主动与其接触，态度和蔼，语气亲切，了解其思想动态及心理活动，消除患者的悲观情绪。

3、密切观察患者心理动态，发现消极观念必须及时报告医师，重点交接班，加强监护。

4、当发现患者自伤时，立即制止患者的自伤行为，稳定患者情绪，报告医生。

5、协助医生评估受伤情况，迅速采取消毒包扎、止血等措施。

如伤情严重，如大血管损伤出血、内脏损伤、骨折等应急及早联系外科医生手术治疗。

6、严密观察患者生命体征及相关症状。

7、总结经验，分析原因，杜绝类似情况再次发生。

立即评估受伤情况并处置受伤

六、患者发生冲动行为时的应急预案及流程

1、将兴奋患者与其他患者分开，以免互相影响，并阻止其它人围观和挑逗，减少外界的刺激。

2、对轻度兴奋躁动患者，要引起重视，尽可能转移其注意力，极度兴奋躁动的患者，安排住隔离病房，并重点监护。

3、对伤人、毁物的患者要好言抚慰，尽可能税负患者停止暴力行为，当劝导无效时，报告医生，采取保护性措施。

4、对被约束的患者，加强监护、防止被其他患者攻击。

5、加强巡视，提供生活护理，做好床旁交班，检查约束带的数量，松紧度及其它特殊情况。

6、患者经治疗安静合作，及时解除约束。

适时解除约束

七、患者发生自缢行为的防范预案及流程

（一）防范预案

1、护理人员应对病区内的消极患者做到心中有数，密切观察患者动态，防范意外发生。

2、结合患者病情，做好心理护理，鼓励患者参加工娱疗活动，以转移、分散患者的消极自杀意念，改善情绪。

3、加强病区内危险品的管理，对消极患者应重点做好安全检查，尤其是每次外出返室时都应仔细检查，同时应做好家属的安全宣教。

4、夜间应加强巡视，做好睡眠护理，对入睡困难、早醒的消极患者应密切观察，必要时通知医生及时处理。

5、有严重消极情绪的患者，应24小时监护在工作人员的视野内，必要时遵医嘱约束保护，或请家属协助陪护。

（二）患者自缢应急处理流程

1、一旦发现患者自缢，应采取以下措施：

①、呼叫其他工作人员。

②、即刻从背部向上托起抱住自缢者，接触或剪断套绳，然后将其平卧快速判断有无呼吸、心跳。

③、如果患者心跳呼吸已停止，应果断地进行胸外按压和人工呼吸，并立即报告值班医生、科主任、护士长或科室急救小组成员，并通知医务科、护理部或医院总值班。

④、医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作。

⑤、在抢救的同时，应及时通知患者家属来院。

⑥、及时书写护理记录，包括：

发现患者自缢的时间、地点、生命体征、抢救过程。

遵医嘱协同医师进行抢救

八、患者出走的防范预案及流程

（一）出走防范预案：

1、平时要鼓励患者多参加集体活动，以转移患者的出走意念。

2、交接班时，必须清点患者人数，做到班班交清。

3、患者进出病区时，密切注意患者动向，不让患者在工作人员的视野外活动，经常清点患者人数。

4、认真评估患者，对有出走企图的患者，要重点观察其动态，及时发现出走先兆迹象，采取有效干预措施，谨防患者出走。

5、对出走企图强烈的患者不宜带出病区活动，应安排在重病房进行重点监护。

6、一旦发现患者出走，发现者应采取适当措施（包括呼叫门卫看好大门），防范患者走出院外。

（二）患者出走应急处理程序

1、判断患者已离开医院，应立即报告科主任、护士长，迅速组织病区工作人员在市内展开寻找。

2、将患者出走情况报告医务科、护理部，逢节假日报告总值班。

3、通知患者可能前往的家属及亲戚朋友，请他们协助寻找。

4、若24小时没有出走患者的信息，则上报所在地区派出所。

5、若有出走患者的信息，则组织人员派车接回。

6、做好记录。

报告上级部门，通知患者家属

九、患者吞服异物的应急预案及流程

1、一旦发现患者吞服异物，首先安抚稳定患者情绪，了解异物种类与数量。

2、检查口腔和咽部有无外伤，评估患者受伤情况，并分别采取对应措施，若吞下体积较小并且表面光滑的异物，一般可随粪便排出体外，可让其吞食大量的纤维素类植物，如韭菜、芹菜等（切成一寸长，不要烧得过热），观察患者每次排便情况，了解异物是否排出，若为金属异物，应进行X光检查，寻找异物所在部位并对症处理，对无法从粪便排出的异物，遵医嘱做好术前准备。

3、密切观察患者有无内出血症状，如腹痛、腹胀、四肢发冷、出汗、解柏油样大便等，出现这类情况，应立即报告医生行外科手术等处理。

4、详细记录病情变化。

记录噎食及抢救的全过程

5、总结经验、分析原因，杜绝类似情况再发生。

分析噎食原因，杜绝类似情况再次发生

密切观察患者生命体征变化及有无出血症状，如有出血症状，立即报告医师行外科手术治疗

稳定患者情绪，评估异物种类与数量

报告医生

根据医嘱，采取不同措施促进异物排出

发现患者吞食异物

十、发现患者精神病药物服用过量的防范预案及流程

（一）防范预案

1、病区药品应妥善管理，养成随手关门习惯，防止患者擅自进入处置室取药。

2、发药到口，加强检查，以保证药物服下，同时看护好药盘防止患者擅自取药。

3、护士每日铺床时应认真检查床单位和床旁柜，杜绝药品置于床褥及床旁柜内，对有消极企图的患者更应认真检查。

4、对请假外出的患者返回病区时，由值班护士认真做好安全检查，防止药品私自带入。

（二）、应急处理：

一旦发生服药过量事件，立即报告医生，采取急救处理措施。

1、促进毒物排泄

（1）、催吐和洗胃：

清醒患者不论服药时间长短，应予以催吐或洗胃，洗胃前应抽少量胃液，做药物定性定量试验。

催吐时让患者口服温开水，生理盐水或1:

5000高锰酸钾溶液后催吐，如此反复进行，直至吐出液体变轻为止，如意识不清或不适合催吐者，遵医嘱给予温开水或1:

50000高锰酸钾溶液反复洗胃。

口服或灌入引流液时要注意见出量后再服入或灌入，每次300—500ml，直至引流液与口服或灌注液颜色相同为止。

（2）、在洗胃过程中，要密切观察患者的生命体征和面色，面色苍白或呼吸急促或胃液中有血丝，即停止洗胃。

2、建立静脉通道并保持通畅，按医嘱输液，促进药物排泄。

3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻及上呼吸道内的分泌物，给予吸氧。

4、去枕平卧，尽量少搬动头部，以避免体位性低血压。

5、密切观察、记录病情和24小时出入量。

将患者安置在抢救室

十一、无抽搐电休克治疗应急预案及流程

无抽搐电休克是在通电治疗前，先注射适量的肌肉松弛剂，然后利用一定量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，从而达到无抽搐发作而治疗精神病的一种方法。

治疗时患者可出现气道分泌物增多，舌根后坠而影响通气功能，甚至出现心排出量减少，低血压、心跳骤停，心律失常等现象，为防止意外发生，必须做到以下几点：

1、治疗室备有氧气、气管插管用物、面罩、吸痰器、吸痰管、监护仪及抢救药品等急救物品，并保证处于备用状态。

2、治疗前核对患者是否有治疗禁忌症，是否已经禁食。

3、治疗室严格遵守操作规程。

4、治疗前按医嘱使用阿托品，治疗后意识未恢复者，使头偏向一侧，保持呼吸道引流通畅，密切观察血氧饱和度及生命征情况。

5、如果患者出现心跳骤停、心率失常、低血压等情况，应协助医生对患者实施抢救，密切观察生命征直至平稳。

如果出现气道分泌物增多，应立即给予电动吸痰。

如果出现呼吸机麻痹或舌根后坠应给予人工呼吸、放入口咽通气管等方法保持气道通畅，并密切观察血氧饱和度变化。

6、与病房护士做好病情交接。

病情发生异常变化时

十二、精神病患者在大院活动期间发生危机情况应急预案

精神病患者在大院活动期间发生的危急状态包括：

打架、跌倒、昏迷、心跳呼吸骤停等。

1、在开大院期间，患者发生各种危急状态时，原则上由最近岗位和巡岗的人员共同处理和救护，相邻岗位的人员协助守岗。

2、患者打架的处理：

发现患者打架，巡岗应立即前往处理，在查明患者所在病房后，通知病房派人将患者接回病房。

3、患者跌倒的处理：

最近岗位的人员应立即通知巡岗人员前去查看，必要时参与处理和抢救。

患者发生跌倒后，首先给患者平卧、查体和测量生命体征等，如患者发生外伤、意识障碍、癫痫发作、呼吸心跳骤停等，应立即采取必要的处理或抢救措施，并同时电话通知病房或急诊科派人携带抢救物品前来抢救。

4、患者在大院活动期间发生危机状态需要病房协助救护时，守岗人员通知精神科大院内任何一个病房，病房在接到救护患者紧急通知后应立即安排医务人员携带抢救物品参与对患者的抢救。

5、岗位互助说明：

1、2号岗为互助岗位，3、4号岗为互助岗位，6号和体育岗为互助岗位。

6、做好记录。

保持呼吸道通畅，保护患者避免外伤

十三、精神病患者外出检查途中出走的应急预案

1、精神病患者要做检查，医护人员必须对患者进行病情评估，了解患者的心理动态，不合作或有出走企图的患者必须要有医护人员扶送。

2、精神病患者外出检查前，医护人员要详细向护送人员和家属交代患者的病情以及途中有可能出现的情况，必要时采取相应的预防措施。

3、在途中，护送人员应密切观察患者的病情变化，对出现的情况及时作出判断并采取应急措施。

4、一旦发生患者出走，护送人员应急呼最近的工作人员及保安人员协助采取措施阻拦患者出走，并立即根据患者可能的出走路线进行寻找，同时电话报告病房。

5、病房接到患者出走的信息后，应立即安排人员寻找，同时报告科主任和护士长。

6、通知家属，并寻求各种资源寻找患者。

7、做好记录。

不合作或有出走企图的患者必要时要有医护人员扶送

病人服药

核对护士确认信息正确，给予回应（对）

发药护士再次核对手上药杯病人的床号、姓名（读出）

发药护士确认无误后将药发给病人

发药护士将药杯递给核对护士，核对护士读出病人的床号、姓名

核对护士确认发药护士拿的药杯与病人相符，给予回应（对）

检查护士检查病人服药情况

发药护士拿起药杯，读出病人床号、姓名

精神科发放口服药流程

组织病人准备好冷开水按床号顺序排队

病人自报床号、姓名

病人不会自报床号、姓名

发药护士核对病人手腕带并读出床号姓名，核对护士听内容与病人身份是否正确并给予回应（对）

发药护士确认病人床号、姓名（讲出），面貌；核对护士确认并回应

精神科保护具使用流程

做好约束观察单的记录及病情观察

精神科脑电生物反馈治疗流程

全部治疗结束后关掉电源

精神科胰岛素低血糖治疗流程

口服糖水或注射葡萄糖注射液结束治疗，起床防跌倒，协助进食和更衣，观察午餐进食情况，并做好交班，观察有无继发性低血糖反应

每日测T、P、R一次

治疗后的护理

治疗中的护理

更换胰岛素牌名和批号时，通知医生注意用药量。

注意

1、绝对卧床休息，注意保暖和及时擦汗

2、注射胰岛素30分钟后，每15分钟测P、R一次，同时观察患者的反应程度并及时记录

3、下列情况立即喂食糖水和静脉推注葡萄糖终止：

1注射胰岛素后，两小时内发生昏迷；

2发生大抽风

3呼吸过于急促，喉肌痉挛或脸色发绀

4脉搏少于40—50次，收缩压低于10.7Kpa，瞳孔散大，对光反应消失等

1、过医嘱，向病人解释和交代治疗前注意事项

2、治疗晨测T、P、R、BP，督促和协助洗脸、漱口、解大小便。

取下并保存病人的假牙、眼镜、发夹。

3、按医嘱准确注射胰岛素

治疗室：

10—20张床为宜，根据季节气候给予保暖或降温

药物：

普通正规胰岛素，25%--33%白糖液，50%葡萄糖注射液、急救车内药品

器械：

1ml、5ml、20ml、60ml灭菌注射器，全套鼻饲用具、急救车内物品、保护带

治疗前的护理

治疗前准备

精神病人的饮食护理流程

1、根据病情给予喂食或将食物放在房内，工作人员离开后让病人自行进食。

2、观察病人饮食情况，必要时报告医生，遵医嘱给予鼻饲或输液

3、及时书写护理记录。

4、做好交接班。

1、了解原因，耐心劝说和喂食

2、无效后报告医生，按医嘱给予鼻饲或输液

3、及时书写护理记录

4、做好交接班

责任护士解除约束或给予喂食

1、将病人安置于房内就餐

2、分发完所有病人的食物后再将食物发给病人

1、特殊饮食和营养餐病人：

2、集中安排在固定内餐桌坐好后将食物发给病人

3、普通餐病人：

组织病人排队取饭后有规律地坐下

病人准备：

责任护士根据病人饮食种类和病人病情安排进餐位置和方式

进餐过程中的观察：

病人进餐量、速度、吞咽情况

餐后处理：

1、收捡好用餐物品防盗配餐室、搞好卫生、锁门。

2、对进餐不佳病人做好记录和交班

精神病人防跌倒护理流程

防跌倒病人：

老年体弱者；严重药物反应者；行走不便或不稳者

严密观察病人的动态，安置于易观察的床位（重症室或临控器能观察的床位），与兴奋躁动病人分开

不能给病人穿滑底鞋，协助病人做好日常生活所需，如：

洗澡、上厕所等

必要时给床拦或保护性约束

早晨和下午病人起床时，责任护士先将以上病人安置于大厅长椅坐好再喊其他病人起床，最后协助病人洗漱和洗澡

精神病人防出走的护理流程

工作人员进出病房随手关门

书写护理记录

精神科兴奋躁动病人的护理流程

根据病情安置于单间或重病房

做好交接班

精神科护士接诊新入院病人流程

护士在接待室热情接待病人，并为患者安排床位

遵医嘱进行各种治疗，加强巡视、重点交接班

告诉病人床位，介绍住院环境，作息时间及住院规章制度

协助家属整理病人物品，耐心回答家属提出的问题。

向家属介绍探视时间及探视规定

通知主管医生

责任护士检查病人身上有无危险物品，测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，协助剪指甲、更换院服，并进行入院评估入院宣教。

将病人送入病房交给病房内护士。

家属带病人持住院证明来到病房

精神科晨间护理操作流程图

护理车备有床单、被套、中单、扫床小毛巾、脸盆。

（装用过的小毛巾

按床号摆放好口盅、牙刷、毛巾并清点数目，保持清洁。

进行安全检查后关门

整理用物

用小毛巾擦扫床单上的碎屑，整理好床单，摆好病人衣服于床头内侧，检查危险物品

将被子叠好于床头，放好枕头

精神科家属探视流程

告诉护士探视病人的姓名并到探视室等待

精神病人外出检查、治疗流程

流程

1、做好外出检查准备，如：

如厕、穿病号服等。

2、护理班与主班交接外出检查人数，并将病人送至检查室或治疗室。

3、病人外出检查或治疗如2人以上，需2名护理人员陪检（夜班危重病人由值班医生、家属或相关人员陪检）。

4、陪检或治疗过程中，护士不得离开病人。

5、病人外出检查或治疗结束回病房后，陪检护士向主班交班。

护理班等协助病人回房

护理班等全程陪病人检查治疗

护理班组织病人并送检

大夜班副班协助病人晨起禁食、水、药等

护理班向主班交班

流程图

精神科新入院病人关键护理流程

评估病人首优问题，完成护理病历首页