双胎妊娠的产前超声诊断优质PPT.pptx

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TheRoleofUltrasoundinTwinPregnancy,汇报大纲,02,双胎妊娠的分类,双胎绒毛膜性的判断,双胎妊娠孕周判断,双胎妊娠胎儿的标记,双胎妊娠超声监测指标及流程,单绒毛膜双胎妊娠并发症,05,06,双胎妊娠分类,双卵双胎,一定是双绒毛膜双羊膜囊双胎,一定是两个胎盘若两个胚胎在宫内植入的部位相隔较远，可见两个胎盘附着在不同的位置,若植入的部位很靠近，两个胎盘可融合为一个大胎盘，但胎盘内血管则不相通,由于单个受精卵分裂的时间不同，两个胎儿所属的胎盘、羊膜和绒毛膜的数量也不同,单卵双胎,单卵双胎,单绒毛膜双羊膜囊双胎75%受精卵分裂天数：

4-8天绒毛膜形成后，羊膜形成前,单绒毛膜单羊膜囊双胎1%受精卵分裂天数：

8-13天羊膜形成后,绒毛膜在受精后第4天前由全能分化潜能细胞群分化而来，羊膜在受精后第8天分化而成,双绒毛膜双羊膜囊双胎25%受精卵分裂天数：

1-3天绒毛膜形成前,双胎妊娠的分类,产前超声在判断双胎绒毛膜性中的意义,产前超声在判断双胎绒毛膜性中的意义,产前超声在判断双胎绒毛膜性的意义,与双绒毛膜双胎相比，单绒双胎具有非常高的围产儿死亡率和发病率。

这个结果主要由绒毛膜性决定，而非羊膜性决定。

绝大部分的复杂性双胎问题发生在单绒毛膜双胎中,双胎绒毛膜性的判断,应在13+6周前确定绒毛膜性，定义绒毛膜性的超声图像应记录保存。

双胎绒毛膜性确定同时应确认与记录其羊膜囊数若经腹部超声检查无法确定绒毛膜性，建议经阴道超声检查,双胎绒毛膜性的判断,绒毛膜性=妊娠囊计数一个妊娠囊=单绒毛膜两个妊娠囊=双绒毛膜（一定是双羊膜囊）小于7孕周，可诊断绒毛膜性，但有时很难确定羊膜囊数卵黄囊的数量通常=羊膜囊数（超声显示卵黄囊较显示羊膜早2周，因此单绒毛囊双胎在显示羊膜以前可以依据卵黄囊数量来判断羊膜囊数量，不做为常规诊断标准）一个卵黄囊及两个胎芽=单羊膜囊妊娠两个卵黄囊及两个胎芽=双羊膜囊妊娠,一、小于7孕周判断双胎绒毛膜性,双胎绒毛膜性的判断,双绒毛膜双羊膜囊DCDA,单绒毛膜双羊膜囊MCDA,单绒毛膜双胎,文献资料：

Doubilet和Benson报告有11%的双绒毛膜双胎及86%的单绒毛膜双胎在最初的怀孕5-5.9周的时候被诊断为单胎,双胎绒毛膜性的判断,二、8-10孕周判断双胎绒毛膜性及羊膜囊性,8-10孕周，超声判断绒毛膜性最准确羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔清晰显示通过计数妊娠囊数和羊膜囊数判断,双绒毛膜双羊膜囊DCDA,单绒毛膜双羊膜囊MCDA,双胎绒毛膜性的判断,三、11-13+6孕周判断双胎绒毛膜性,胎盘数量双胎之间分隔膜是否存在分隔膜的表现,双胎绒毛膜性的判断,双绒毛膜双羊膜囊DCDA,单绒毛膜双羊膜囊MCDA,单绒毛膜单羊膜囊MCMA，脐带缠绕,单绒毛膜单羊膜囊MCMA,双胎绒毛膜性的判断,三、大于14孕周判断双胎绒毛膜性,胎盘数量双胎之间分隔膜是否存在分隔膜的表现胎儿性别,性别不同=双绒毛膜/双羊膜囊性别相同或者性别不确定，不能用这个标准来确定绒毛膜性,双胎绒毛膜性的判断,总结：

双胎妊娠孕周判断,双胎妊娠应在头臀长（CRL）测量值为45mm到84mm之间时核实孕周（即孕周为11到13+6周之间）自然妊娠的双胎应用其中较大胎儿的头臀长测值估算孕周,早孕期CRL或NT不一致的意义,CRL差值10%或NT差值20%，胎儿异常风险高,标记双胞胎,应遵循可靠、一致的策略，并将其记录在报告中根据其胎方位，可左和右，或上和下或根据早孕期两者脐带相对于胎盘边缘及插入胎膜的位置建议尽可能地用较多的特征描述每一个双胞胎以使其他人能够准确分辨,双胎妊娠超声监测指标,双胎绒毛膜性的判断两胎儿生物学测量两胎儿羊水量（最大垂直深度）两胎儿膀胱两胎儿血流频谱（脐动脉、大脑中动脉）两胎儿脐带附着胎盘的位置中孕期排畸筛查中测量宫颈长度，预测早产风险,双胎妊娠的超声监测指标应包含以下7点：

双胎妊娠早产风险的筛查,双胎妊娠早产筛查中宫颈长度测量是首选的方法18-24周时经阴道测量宫颈长度，25mm是最常用的截断值,ISOUG、美国母胎医学会双胎超声筛查指南,无合并症的单绒毛膜双胎超声监测流程,无合并症的双绒毛膜双胎超声监测流程,单绒毛膜双胎妊娠并发症,仅发生在单绒毛膜双胎妊娠的并发症,双胎输血综合征（TTTS）双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症系列（TAPS）单绒单羊双胎联体双胎,发生率和预后单绒毛膜双胎10-15%发生TTTS；

如未治疗，胎儿死亡率达90%，存活胎儿发病率超过50%；

早期诊断可进行胎儿镜激光消融干预，明显改善预后。

激光治疗上述孕妇可有60-70%的双胎存活率，及80-90%至少一个胎儿存活。

双胎输血综合征TTTS,诊断：

明显的羊水失衡征象，供血”胎儿DVP2cm（羊水过少），“受血”胎儿DVP8cm（羊水过多）。

大小不一致是常见的发现，但并不做为必要诊断依据。

TTTS,血流动力学：

单绒毛膜双胎共享一个胎盘，胎盘内的血管可以动-动、静-静和动-静脉的吻合方式存在，吻合的血管可位于胎盘浅层或深层，它们相互吻合，相互代偿，保持两胎儿间的循环平衡。

如果这一动力学的平衡被打破，产生压力差，存在不同压力的动-静脉的吻合时，就造成一个胎儿血（供血儿）通过不平衡的血管吻合网输入另一个胎儿（受血儿）形成单向分流，从而引起的一系列病理生理改变，即会发生TTTS。

胎盘深部异常动脉静脉吻合,TTTS,病理生理：

随着胎儿间的输血越来越严重，供血儿血容量逐渐减少，导致尿量减少和羊水减少，膀胱不可见，有时羊水过少致使胎儿被羊膜包裹，贴附固定于一侧宫壁，似“贴附儿”，继而出现生长发育受限、低血容量、贫血，严重时可胎死宫内；

而受血儿则表现高血容量，尿量排出增多，膀胱增大，出现羊水过多，巨大儿、胎儿水肿，心脏扩大甚至心衰，胸腹水，心包积液等。

TTTS分期,虽然Quintero分期不能总是准确预测胎儿结局或TTTS的病情演化，但是它仍然是目前首选的分类标准,Quintero分期系统,DVP羊水最大垂直深度,TTTS,TTTSI期,TTTSII期,贴附儿,TTTSIII期,TTTSIV期,TTTSV期,TTTS筛查,单绒毛膜双胎妊娠TTTS的筛查应在孕16周开始，此后每隔2周进行一次筛查如发现明显羊水失衡或羊膜折叠，须进行更频繁的超声监测。

羊膜折叠,TTTS治疗,激光消融是TTTS中QuinteroII期及以上的首选治疗在密切监视下保守治疗或QuinteroI期可考虑激光消融当激光治疗不可行，孕26周后可选择连续的羊水减量术,双胎反向动脉灌注（TRAP）序列征,又称无心畸胎，是单绒毛膜双胎的一种罕见并发症，发生率为1/35000无心畸胎的胎儿不能存活，泵血儿死亡率高达55%表现：

双胎中一胎为发育相对正常的胎儿；

另一胎为严重发育畸形的胎儿，其上半身通常不发育或严重发育不良，没有心脏或心脏无功能,TRAP血流动力学基础,胎盘表面大的动脉-动脉吻合泵血儿含氧量较低的血液通过脐动脉流入胎盘，再通过胎盘上异常的动脉吻合，进入无心畸胎的脐动脉，再通过髂动脉进入其循环。

最终，由脐静脉流向胎盘，通过较大的静脉-静脉吻合经泵血儿脐静脉回流入泵血儿心脏。

危害：

泵血儿高动力循环及进展性的高输出性心脏衰竭特点：

脐动脉反向供血征象或明显无心畸形团块由正常胎儿供血,双胎间异常动脉动脉吻合,双胎反向动脉灌注（TRAP）序列征,保守治疗连续监测：

TRAP序列征如泵血儿心脏压力明显异常或灌注增加（包括羊水过多的发生）及TRAP团块的增长通常需要连续监测以施行宫内治疗微创治疗：

泵血儿经微创治疗后生存机会增加，如脐带凝固，脐带结扎及激光凝固吻合血管，和胎儿体内手术如射频消融和胎儿体内激光疗法，是防止泵血胎儿死亡的手段，建议孕16周前进行泵血胎儿经上述疗法治疗后生存率接近80%,感谢您的聆听！

祝大家医师节快乐！