斜视治疗仪同视机的结构与操作方法.docx
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斜视治疗仪同视机的结构与操作方法
斜视治疗仪：
同视机的结构与操作
同视机是光机电结合的，功能齐全的大型眼科光电仪器。
能用来检查人眼的同时视、融像、立体视等双眼视觉功能、以及诊断主客观斜视角、异常视网膜对应、隐斜、后像、弱斜视等眼科疾病，是弱、斜视诊治的必备仪器。
适用于儿童远视性弱视、近视性弱视，屈光不正性弱视、屈光参差性弱视，异常视网膜对应的弱视患者。
对先天性白内障、眼球震颤及外伤性引起的弱视有很好的效果。
简介
同视机又名大型弱视镜或斜视镜,是从Worth弱视镜演变过来的。
同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。
还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练及弱视治疗。
同视机也叫大弱视镜，是斜视、弱视检查的最基本仪器，是从立体镜发展来的，主要结构是两个可以围绕三个轴作各种方向旋转运动的镜筒（包括围绕垂直作内收和外展两个方向的水平运动；围绕水平轴作上、下方向的垂直运动；围绕矢状轴作内、外方向的旋转运动）。
镜筒作各个方向的旋转运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。
同视机镜筒内装有平面反光镜，与视线呈45°,能使两只镜筒分别左、右两个方向弯曲90°。
筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只+7.00D的球镜，使画片置于球镜的焦点上，模拟病人自目镜看到的画片来自无限远，其光线是平行的。
同视机的两个臂控制画片的水平运动，可以作两个壁的单独运动，也可以同固定以后作集合或外展式的异向运动、平行运动。
通过不同旋钮可以使画片作垂直和旋转运动。
医生可以将镜筒调到各诊断眼位进行检查、治疗。
构造
同视机构造：
主要结构分成两大部分，即电源部分及机械转动部分。
同视机底座有一金属箱，其中储藏机器的转动部分及电路，在座上有两个金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分。
同视机
镜筒之臂在底座上有刻度盘，其上有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指明镜筒旋转的角度。
两镜筒一般可内转500、外转400，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。
同视机的主要结构是两个镜筒。
镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动：
围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动；围绕水平轴做上下方向的垂直运动；围绕矢状轴做旋转运动。
镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。
镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度。
筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只正7个屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。
病人经目镜看到的画片好象来自无限远，其光线是平行的。
同视机的两个臂控制着画片的水平运动。
两个臂可以单独运动，也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动，还可以做平行运动。
通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。
医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。
同视机构造：
底座有一金属箱，其中储藏机器的转动部分及电路，在座上有两个金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分，镜筒之臂的底座上有刻度盘，其上刻有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指示明镜筒旋转的角度。
两镜筒一般可内转500、外转400，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。
同视机的主要结构是两个镜筒。
镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动：
围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动；围绕水平轴做上下方向的垂直运动；围绕矢状轴做旋转运动。
镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。
镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度，使患者感觉物象来自正前方。
筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只＋7Ｄ屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上，可使光线平行，经目镜看到的画片相当于来自无限远的效果。
同视机的两个臂控制着画片的水平运动。
两个臂可以单独运动，也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动，还可以做平行运动。
通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。
医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。
原理
同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，左眼看左画片，右眼看右画片，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。
如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一，感觉为一个物体，如无双眼视觉，可以借助于同视机面板的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。
同视机装置
同视机的照明装置有三种功能：
一是可以改变照明度的明暗；其次是产生闪烁性刺激光，根据需要可改变频率（可单侧自然点灭，也可以两侧交替点灭）；第三，可以通过另一组强光系统进行后像法检查。
有的同视机附有海丁格尔氏刷装置，用于检查和纠正偏心注视之用。
同视机画片根据不同的用途并考虑患儿年龄、智力及视力发育情况而设计、制作的，包括同时知觉画片、融象画片和立体画片等。
机械照明装置有三种功能：
1．可以改变照明的强弱，强光是用来做后像法检查。
2．可产生闪烁刺激：
即可自由使单眼照明亮灭，也可使两眼交替亮灭，同时亮灭的频率可有数种。
3．可使Haidinger氏刷（也叫海丁格刷）正转、倒转，用于治疗旁中心注视。
同视机画片
综述
同视机画片同视机画片共分四类.同时知觉画片用于检查双眼同时知觉，按其画片的大小不等，按视角的不同又分为3类：
旁黄斑画片：
其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。
黄斑画片：
其对应的视角是30—50。
中心凹画片：
其对应视角是10
同视机
融合画片用于检查二级双眼视功能。
每张画片都设计一个特殊部分称为控制点。
控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。
融合画片（二级画片）主要用于融合范围的检测及训练,按视角大小分为二级10度、5度、3度画片。
立体视画片这类画片是检查立体视觉的。
每一对画片的图案存在水平差异，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。
较复杂的画片看上去会形成不同深度的平面。
.立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定
同视机检查法测量他觉斜视角：
检查前戴矫正眼镜，将一对同时知觉画片置于左右镜筒，注视眼镜筒固定于0o处。
然后交替点灭光源，调整镜筒至两眼都不见有眼球移动，斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。
检查用画片：
十字画片，后象画片，Kappa角画片等
黑丁格刷（Haidinger刷）是利用视网膜内视现象所设计的，其构造是通过一片极化滤过片及深蓝色玻璃，注视时可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，患者不能以黄斑中心凹注视，看不到此刷或虽看到但移到视野周边。
1同时知觉画片
用于检查双眼同时知觉，是双眼知觉的一级画片。
两张画片为一对，其画片的大小不等，按视角的不同又分为三类：
（1）旁黄斑画片：
其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。
（2）黄斑画片：
其对应的视角是30～50。
（3）中心凹画片：
其对应视角是10。
画片的图案都设计在方框的中央，两张画片互补，小图案落在大图案之内，例如：
狮子站在笼子里。
2融合画片
用于检查二级双眼视功能。
理论上讲，应该是一对相同的画片，但是，为了检查方便，每张画片都设计一个在另一张画片上不存在的特殊部分。
这两个特殊结构称为控制点。
两个控制点分别由两只眼看见，一旦病人看不到其中一个控制点，则说明有一眼抑制。
这类画片的大小，控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。
融合画片（二级画片）主要用于融合范围的检测及训练, 按视角大小分为二级100、50、30画片。
3立体视画片
这类画片是检查三级视功能的，即检查立体视觉的。
每一对画片的图案存在微小的差异，即存在水平差异，这两张画片会落在视网膜的非对应区域即Panum氏空间，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。
较复杂的画片看上去会形成不同深度的层面。
立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者是图形之间保持一定的分离位置，图形有深度感，用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定。
特殊检查用画片
十字画片，后象画片，Kappa角画片等。
同视机可检查斜、弱视患者的三级视机能情况、测定斜视患者的自觉和他觉斜视角等，以了解患者的弱视程度、是否有异常视网膜对应，确定斜、弱视患者的治疗方案及判定疗效。
正确的内容主要包括：
消除斜视眼的抑制状态，扩大融合范围和矫正异常视网膜对应等。
同视机的训练方法分为两类：
一类是闪烁刺激法，亮度不断变化；另一类是动态刺激法，画片不断运动。
同视机检查常规
在为病人作同视机检查以前应该了解与双眼视有关的一般情况。
1．病史：
发病时间和发病情况。
2．检查视力，交替注视或是单眼注视以及注视性质。
3．遮盖试验：
检查患者是否存在隐斜视，显斜视，恒定性斜视或是间歇性斜视，以及眼外肌麻痹。
当病人坐在同视机前检查时，我们应该知道病人的一般情况，这样就可以避免出现诊断方面的错误。
例如：
当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人，同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损，说明在日常生活中，患者双眼可能经常处于斜视状态下。
如果医生熟悉情况，能够较好地指导病人进行检查，可以节省时间，且比较容易发现异常状态。
如果医生认为病人可能存在双眼视，（例如斜视发病晚，而且是间歇性的）先做主观检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合，医生就可以得出明确的结论。
如果两个检查结果不一致，医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制，记下检查结果以便进一步检查分析。
首先调好患者的下颌托，额托，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。
目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。
两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。
检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。
下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。
如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。
同视机检查法
1、测量他觉斜视角：
检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。
将镜筒臂移到0o处，并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源，如狮子和笼子。
将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上，注视眼镜筒固定于0o处。
然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。
如一眼视力不良，不能固视画片，或因偏心注视不能用中心窝固视时，可根据角膜反射点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。
这种情况无法排除Kappa角的误差。
有眼球震颤或其他固视动摇情况时，也不能准确地侧出他觉斜视角。
尽管镜筒上有＋7D接目镜消除其调节，但画片和眼距离很近，由于心理因素仍可出现近感性辐辏。
因此，在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。
幼儿注意力不集中时，可选用任何引起其注意力的画片，并耐心启发患儿，使其合作。
2、测量自觉斜视角：
用同时知觉画片，如狮子和笼子，将注视眼镜筒固定于00处，令被检者手持另侧镜筒手柄，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。
如果两个画片不能重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：
一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。
仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，患者不能看到画片，这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致，另一种可能是单眼抑制。
3、同时知觉功能检查：
首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。
自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。
4、融合功能的检查：
使用二级画片，10度画片用于周边融合功能检查，3度画片可用于中心凹融合功能检查。
检查前，使患者认清两张图形的特点，然后移动镜筒，至两张画片重和，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的辐辏和分开，转动旋钮直到两张画片不再重合，就是其辐辏和分开的最大限度，也就是融合范围，正常融合范围：
辐辏平均为25o～30o，分开为4o～6o，垂直分开为2△～4△，旋转为15o～25o。
5、立体视的检查：
立体视是一项具有深度感觉的高级视功能，临床上多采用二维视标测定，种类繁多，有些属定性检查，有些属定量检查，可测出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。
选择自觉斜角，先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片，这样可以检测出真正的立体视锐度。
把两张立体视画片放入插片盒内,双臂摆在融合点附近，以便形成立体视觉，病人能够自然地产生立体视无须医生提示，如果医生提示，仅用一眼看到的物象也可能产生一定深度印象。
6、对于麻痹性斜视患者，为寻找麻痹肌及亢进肌，应进行九个诊断眼位的检查，由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。
后天性新鲜的麻痹性斜视，依据同视机检查结果，能很快识别麻痹肌。
先天性麻痹斜视，由于发病较早，许多病例往往合并续发改变，单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌，必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。
一般情况下，单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15o（双臂同时左转15度，也就是一个臂向外转15度，一个臂向内转15度），右转15o，分别记录二眼注视时的斜度。
垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，应同时分别查其二眼注视时的斜度。
治疗
用同机作治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。
在调节与辐辏关系上，如果不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度，目镜前不用加镜片，如在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或迟缓调节。
同视机训练
同视机训练是矫正视功能的重要方法。
视功能矫正的内容包括：
（1）消除斜视眼的抑制状态；
（2）扩大融合范围；（3）矫正异常视网膜对应；（4）弱视训练等。
同视机训练有许多方法，通过近代视觉心理学和视觉电生理学的研究，加深了人们对这些治疗方法的认识，视网膜感受器对运动视标和亮度变化的视标非常敏感，也就是说刺激图象的亮度不断变化，例如：
时隐时现或一闪一灭，或者刺激图象不断地上下或左右运动；围绕抑制眼的黄斑上下或水平移动画片，这两种形式都会增强图象对抑制眼黄斑的刺激。
按照以上观点可以把同视机训练方法划分为两类：
一类闪烁刺激法，亮度不断变化；另一类是动态刺激法，画片不断运动。
脱抑制训练
1.闪烁刺激法选用同时知觉画片，宽5度，例如拖拉机和房子。
把两侧镜筒摆在客观斜视角上，双眼正位时摆在0度，即正前方（健眼注视拖拉机，当熄灭拖拉机时，另只眼不出现眼球运动就能注视房子）。
使两镜筒灯光亮度不断变化，变化方式有以下几种：
交替点灭，一侧（即视网膜黄斑抑制的眼）点灭或同时点灭。
自动闪烁频率开始较低，以后逐渐提高。
抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些，使两眼前的画片亮度存在一定差别，这样也有利于脱掉抑制。
三种点灭方式可以交替使用，也可单独使用。
反复训练能获得同时知觉，重新建立正常视网膜对应。
2.动态刺激法这类方法
3.包括捕捉法、进出法、侧向运动法。
（1）捕捉法：
医生一侧镜筒，操纵拖拉机，病人操纵一侧镜筒，画片是房子。
当拖拉机进入房子以后，医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子，患者再把拖拉机放入房子。
反复训练，病人的动作会越来越快，说明同时视功能逐渐恢复。
（2）进出法：
与捕捉法相似，也是把两镜筒放在客观斜视角上，患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，一只手移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子，重复进行。
随视功能的改善，动作越来越迅速。
（3）侧向运动法：
在客观斜视角放上两张画片融合以后，把同视机锁住，中央开关打开，使两个镜筒能够左右方向做平行运动。
让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动，克服眼球运动的轻度非共同性。
融合功能训练
当两只眼的黄斑获得同时知觉以后，要进行融合功能训练。
开始选用较大的画片，如带有黄斑抑制点的画片。
辐辏训练：
患者将两张融合画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，转动水平旋钮，使镜筒做慢速的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且变模糊，最后，两张画片突然分开移向两侧。
这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。
为了增加调节促进辐辏功能，在同视机上可以加1~3个屈光度的负镜片，提高训练效果。
散开训练：
散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段，但是散开训练比较困难。
训练方法与辐辏训练相似。
让镜筒做散开运动，双眼集中精力注视融合画片，直到两画片分开为止，反复训练。
采用黄斑融合画片训练后，可以改为立体画片进行同样的训练巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。
进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，一旦黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。
无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，其恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。
弱视治疗
利用Haidinger刷现象来矫治旁中心注视性弱视，由于黄斑部存在有特殊排列的Helon纤维，通过此刷可以看到以注视点为中心直交的黄色毛刷样内视现象。
治疗时，让病人取坐位，用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标（常用飞机图形），努力使光刷中心移至图形视标中央部，消除旁中心注视，建立中心凹注视。
本法适用于旁中心注视点在中心注视以外30范围内，5~80以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷现象。
意义
弱视治疗的目的不仅是提高单眼视力，最终目的是为了让患儿获得正常的双眼视觉。
弱视患儿，特别是单眼弱视患儿，可能存在单眼抑制，他们没有双眼同时视。
这类患儿一只眼注视目标的时候，另一只眼则处于抑制状态。
确切地说，通常是健眼注视目标，弱视眼抑制，弱视眼对前方的目标视而不见。
在同视机的插片槽内，分别放置两张画片，比如一张是拖拉机，另一张是房子。
正常人的两只眼能够同时看见两张画片，调整同视机的两只镜筒的位置，观察者能够把两张画片合二为一，感觉到的不是两张画片，而是一张完整的画片，画面是房子里有一台拖拉机。
把两张不同的画片融合成一张完整画片的能力。
称为双眼同时视。
弱视患儿不会看到一张完整的画片，只能看见拖拉机或只能看见房子，即使能够同时看见两张画片，拖拉机也不能进入房子里，说明他们没有双眼黄斑同时视的能力。
有一些患儿具有双眼同时视的功能，但是不具备正常的融合功能。
比如在同视机的插片槽内分别放置两只完全相同的老鼠，患儿不能使之合二为一，只能看见一只老鼠。
正常人应该能够看见合二为一的老鼠。
如果患儿没有正常的融合功能，立体视觉就不能形成。
日常生活中，多数弱视患儿不仅没有双眼同时视，而且融合功能和立体视觉都存在缺陷。
当弱视眼的视力恢复正常之后，进行同视机训练，目的是消除单眼抑制，建立融合功能，恢复立体视觉。
最终获得正常立体视觉.
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