颅内血肿微创清除术有关的常见并发症及处理Word文档下载推荐.docx
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若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流。
局部或全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。
•⑷中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉再出血，可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素0.5～1.0ml+生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血l～2支，闭管1~2分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。
•⑸大量出血或经上述方法难以止血者，多为较大动脉瘤或动静脉畸形所致。
应当机立断作好开颅决定。
在进行开颅术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。
•⑹新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。
•⑺对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输血，同时持续引流，做好开颅手术的准备。
二、癫痫发作
•癫痫发作在微创术中很少见。
•1、原因主要是冰生理盐水的刺激，或操作过程中针具的刺激，特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时，穿刺针过深，损伤皮质时易引发。
术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态。
•3、处理：
暂停手术，用速效抗惊厥药及早控制发作，如安定，必要时用硫喷妥钠。
三、颅内积气
抽吸过多，颅内压迅速下降，操作过程中进入气体；
长时间低位引流。
少量积气可无症状。
较大量积气可有轻度或中度颅内压增高表现，出现头痛、呕吐、烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢。
CT显示血肿腔、脑室内、脑沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。
一般积气不需处理。
严重积气引起中线结构移位或高颅压表现，可根据CT复查结果，调整头位由穿刺针排出。
四、低颅压
•1、与微创术有关的低颅压的原因有：
①抽吸过多；
②引流过度；
③过量应用脱水剂。
头痛、躁动不安，神经症状不好转，有时与高颅压难以鉴别。
过低颅压可并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉波裂）。
及时复查CT，对症治疗，症状即可好转
五、穿刺孔脑脊液漏
•由于穿刺针位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内，每日引流出较多量的脑脊液，当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔针，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合。
•1、临床表现：
拔针后第2～3天，仍见敷料浸湿，伤口水肿、不愈合，有脑脊液渗出。
•2、预防：
是防止脑脊液漏最简便的方法，做法是在穿刺时头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开0.5～1cm，这样在拔针后，头皮软组织可覆盖穿刺孔，起到压迫作用。
①对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未缓解时应延期拔针；
②引流液主要是脑脊液的，常规缝合。
六、术后穿刺部位感染
•由于钻颅时用力小、钻颅时间长或限位器贴近皮肤，钻颅引起的高温可致头皮烧伤和坏死，随时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口腔形成感染灶；
穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，可至头皮坏死和头皮感染。
穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。
•2、处理：
及时拔针，若需继续引流可另行穿刺、楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。
全身应用抗生素。
七、颅内感染
•由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范引起。
为体温下降以后再度发热，体温逐渐增高或呈弛张高热；
头痛，呕吐，颈项强直，克氏征、布氏征阳性；
腰穿CSF压力增高、外观浑浊，蛋白、细胞数增高，糖、氯化物降低，CSF培养有或者无细菌生长。
根据病情决定是否拔引流管，选择是否再穿刺；
腰穿测压、CSF送检（物理性状、生化、常规、细菌培养），根据CSF培养、药敏试验结果，选择大剂量、高效、易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用，用药持续时间为体温降至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上；
对症支持治疗。
谢谢
讲课内容提要：
一：
微创术在颅内血肿清除中的特殊作用
和地位探讨。
二：
颅内血肿穿刺定位法。
三：
血肿穿刺针应注意避开的静脉窦及血 管。
四：
微创术治疗提要。
广东省一七七医院
神经外科
李志超李明耀林武鹏
一:
前言
神经外科近１０年有着飞速发展的过程，从过去的大体神经外科到今天的显微神经外科，是这一领域一大进步，现正朝着微创、无创神经外科方向迈进。
自97年以来，我们采用YR-1型系列针具，微创清除颅内血肿（简称微创术），通过五年多的临床实践，我们深刻的体会到：
微创术是神经外科领域内又一重大突破，有着广阔的发展前景，具有良好的社会效益和经济效益。
应用微创术治疗颅内血肿与传统的开颅手术清除血肿的方法相比较，具有快、微、易、好、省五大特点：
（一）快
快速建立清除血肿的硬通道，清除液态和半固态血肿，颅压缓解，立即解除或减轻对受压脑组织及脑干的继发性损害，从而为挽救危重病人的生命，提高救治成功率赢得了保贵的时间。
（二）微
血肿清除的全过程只有一个直径仅3毫米的针道的轻微损伤，这样最大限度地减轻了手术本身对脑组织所造成的医源性创伤，从而大大提高了患者的生存质量。
（三）易
微创术所需设备简单，操作方便，易于掌握，只要有CT设备的基层医院神经内、外科医师均可开展，而此类病人首诊医院多在基层医院，很适合中国国情，易于在全国开展、普及，使神外医师如虎添翼，神内医师成为不拿手术刀的外科医师。
四）好
疗效确实效果好，有良好的社会效益和经济效益，使高血压脑出血急性期外科治疗死亡率从原来的40%--75%下降到15%--25%左右，国内微创术开展好的单位可下降到12%左右，医务人员乐于开展。
（五）省
微创术不用开颅，简化了手术过程，省了全麻费；
简化了术后治疗，缩短了住院时间，省了医疗费，患者乐于接受。
微创颅内血肿清除病例简介
第一部分：
高血压脑出血微创治疗
病例1、年龄最大的病例（１００岁老人）
谢＊＊，女，９７岁，广州市人
于９８年７月２６日晨７时，突然昏倒在地，右瞳散大，左侧肢体全偏瘫，ＣＴ示右额颞顶脑出血，出血量超过９３毫升，３小时后行微创术，当即抽出陈旧性血液６０毫升，术后１５分钟逐步清醒，１０小时后能进少量流汁，２天后，左侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，３天后技针，１０天后转送敬老院。
病例2、较大血肿的病例（155毫升）
高金培，男，68岁，广州市花都区人，
于2003-3-1凌晨2时，突然出现头痛，右侧肢体无力，进而呕吐，神志不清，先后到二家医院就医，明确为左侧基底节脑出血，血肿破入脑室，出血量为155毫升，院方的结论是只有“万分之一”的人可救，不成为植物人，对该患者表示无回天之术。
近几年来，患者有7-8例脑出血的同乡，经外院开颅手术等治疗，全部死亡。
在这种情况下，家属已处于绝望之中，后经朋友介绍，于发病8小时后转入我院，见患者呈中度昏迷，右侧肢体全瘫，肌力0级，左眼白内障，右瞳3mm，对光反射迟钝，经CT定位后，立即行微创术，术中首次清除陈旧性瘀血60毫升，颅内压得到初步缓解，三天内作血肿冲洗液化10次后，患者逐步转为清醒，术后18天，右上肢肌力0级，右下肢Ⅰ-Ⅱ级，能回答简单的问题，进半流饮食，生命体征平稳出院。
几点启示：
1、国内首例微创术后因咳嗽引起大出血，出血量为1000ml以上；
2、脑疝5小时后开颅手术减压，仍能挽救病人生命；
3、术后20天呈浅昏迷状态，四肢痛刺激可动，是否呈植物人有待追踪,建议尽快作高压氧治疗。
谢谢大家！
神经内科开展微创清除术时应该注意的一些问题
•微创清除术针钻一体、操作简便，与其他的穿刺技术比较有明显的优势。
对于神经外科医师来说容易掌握，但神经内科或急诊科医师在开始使用时会遇到许多困难，有的因为前几例的失败，而放弃这项技术。
截止到2001年3月，山东省参加学习班的有118家医院，有10几家医院只开展了1～2例。
这里除了有的医院没有CT、科室间缺乏协调、没有上级医师的支持等原因以外，还有一个很重要的因素，就是在学习初期认为很容易掌握，对开展这项技术时将遇到的问题，准备不足。
•其实要很好的掌握这项技术，需要一个用心摸索的过程。
现将我们在工作中经常遇到的一些问题总结如下：
一、必须掌握有关专业知识
•为了使手术成功，必须掌握以下有关专业知识：
•1、神经解剖学
•必须熟悉：
•⑴头皮至脑内各层动脉血管的分布以及体表投影，如颞浅动脉、脑膜中动脉和大脑中动脉等；
•⑵静脉窦的走行，如横窦、枕窦、矢状窦、乙状窦等；
•⑶颅骨的骨性标志，如眉弓、颧弓、翼点、枕外隆凸、星点、外耳门等；
•⑷颅底的主要结构，如鸡冠、鞍背、斜坡、颧骨岩部（乳突小房）、枕内、外隆凸等；
•⑸大脑的主要功能区以及体表投影，如外侧裂、中央沟等。
•2、神经影像学
•掌握CT的有关知识：
•⑴成像原理；
层厚（特别是螺旋CT）
•⑵根据眼球和骨性结构确定起始层面，如标准和非标准的OM、EM、RB线；
•⑶各层脑组织的结构等。
•3、神经外科学：
例如：
•⑴如何与家属谈话，签手术同意书；
•⑵如何备皮、消毒、缝合、包扎等；
•⑶操作时的无菌观念等。
•附件微创颅内血肿清除术手术同意书
•
•患者姓名＿＿＿性别＿＿年龄＿＿岁，于＿＿年＿月＿日住＿＿＿科＿＿床，住院号＿＿＿。
术前诊＿＿＿＿＿＿＿。
经研究需行“微创颅内血肿清除术”。
•术前经治医师必须向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况；
术后并发肺炎，消化道出血，泌尿系统感染等。
•凡需做脑微创手术者，均有可能发生以下几种情况：
•㈠手术本身有一定的危险性，包括生命危险及麻醉意外。
•㈡颅内血肿难以完全清除，清除过程中再出血无法控制，需再行微创术或直接开颅手术。
•㈢术后再出血，脑水肿，针口或颅内感染等危及生命。
•㈣术后昏迷不醒或瘫痪加重，难以恢复。
•㈤在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，再次危及生命。
•对出现以上情况，亲属（法人代表）或单位领导术前应有充分的思想准备，并表示理解，才能同意接受手术治疗，并履行签字。
•说明：
该手术同意书经签字后具有法律效用。
•同意手术者＿＿＿（签字）与患者关系＿＿＿
•＿＿＿＿＿医院＿＿＿＿科＿＿年＿月＿日
二、做好各项准备工作
•1、操作者的心理准备
•神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大，术前一定要签手术协议，术后有手术记录。
要寻求得到神经外科的支持。
•2、建立神经内科自己的手术室或治疗室
•手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作。
这样既能减少病人的感染机会，又能很好的保护自己。
手术室中配有紫外线消毒；
供氧；
血压、心电等监护设备。
•3、器械和药品的准备
•⑴神经内科常用的穿刺针的长度为45～65mm；
⑵手术包内常用的器械包括：
限位器、手术剪、量杯、消毒碗、洞巾等；
⑶除准备常用药物外，对清醒和嗜睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等。
三、适应症
•㈠参照《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》68页
•㈡治疗观念的转变
•现代的观点认为，高血压脑出血手术治疗的主要目的除了清除血肿、降低颅内压、降低病人死亡率以外，更加强调减少血肿周围受压迫的脑组织的神经功能的损伤并促进其功能的恢复，防止和减轻脑出血后继发性的病理生理性反应。
•虽然幕上血肿＜30ml、幕下＜10ml时不会造成严重的生命威胁，，但血肿的长期压迫会导致周围脑组织的变性，许多血肿的代谢分解产物具有很强的细胞毒性和血管收缩性，并会在局部诱发较严重的炎症反应，十分不利于神经再生修复。
因此，权衡利弊，目前更倾向于在幕上血肿＞20ml、幕下＞5ml的情况下即适宜血肿穿刺清除术。
因此，总体来说，手术适应症可以适当地放宽。
•㈢刚开展时病例的选择
•1、有高血压病史的30～50ml基底节区出血。
•2、脑室出血。
•3、脑叶出血：
应注意排除：
⑴动静脉畸形引起的出血；
⑵血管淀粉样变引起的多发性出血。
•4、对于丘脑和小脑出血，待手术熟练后再进行。
四、手术时机的选择
•㈠参照《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》70页
•1、自发性脑出血
•⑴如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。
⑵如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时左右进行。
条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。
⑶部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。
•2、外伤性颅内血肿
•⑴急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。
或行微创术，或先做微创术后行开颅术；
⑵亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行微创术；
⑶脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机；
⑷外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。
•㈡理论基础
•从上所述，目前倾向于早期（超早期）手术。
因为最近几年的研究表明，在脑出血后6小时左右，脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。
换句话说，如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组织的神经功能就有恢复的可能。
•临床发现，高血压脑出血急性期，当幕上血肿量大于20～30ml后，就会产生明显的占位效应，导致颅内压相应升高。
而颅内压的升高相应地导致病人明显的躁动和血压升高。
因此，病人在发病早期往往血压显著升高，即使使用降压药物也难以控制。
一旦微创穿刺吸除一部分血肿后，病人血压很快就会有明显的下降，同时情绪趋于稳定。
动物实验也证实了这一点。
•我们认为，高颅压所导致的高血压更加容易造成血肿进一步扩大或再次破裂出血。
因此，主张超早期对病人进行手术，这样一方面能够降低颅内压，有效控制高血压，防止再次出血，另一方面可以减轻血肿周围脑组织的变性坏死，最大限度地减轻病人神经功能的损伤。
但在具体的治疗过程中，操作必须轻柔、缓慢，对病人进行良好的镇静，防止血压的急剧变化，就能够显著减少再出血的发生。
多个医疗单位的实践结果均证明了这一点。
五、如何做到简易三维立体定位
•1、在临床操作中，即使在CT下定位，术后复查CT，针头的位置不是术前选择的靶点位置，甚至穿到血肿边缘，特别是深部出血（如丘脑），造成手术失败。
•实际上，这与穿刺角度（方向）掌握不好有关。
因为，无论是在CT下定位还是根据CT片定位，都只是确定了穿刺点（即二维定位），要完成到靶点的定位（三维定位），应注意以下几个方面：
•⑴对于深部的血肿（特别是丘脑），即使CT片左右对称，也要特别注意穿刺角度。
如果CT表现左右不对称，这种不对称要根据CT的颅底骨性结构来判断，穿刺时应根据左右不对称的程度，取一定的角度。
定位时应该标出眉心到头顶的颅中线，在平行于冠状面的基础上，如果血肿位于低的一侧，穿刺方向应该在矢状面上向顶部倾斜，如果血肿在高的一侧，穿刺方向应该在矢状面上向底部倾斜，如双侧不对称≤1cm，穿刺方向＜5度角；
不对称≤2cm，穿刺方向＜10度角。
•⑵如果血肿位于脑叶、硬膜下、硬膜外或因为其他原因（如所选穿刺点皮肤感染或正好位于动脉处等），在上述基础上，根据CT表现，以冠状面为参照面，向额部或枕部取角度。
•⑶为了成功地穿刺到靶点，钻颅时不要铺洞巾，由一位助手帮助观察两个方向的穿刺角度，待穿刺针钻透颅骨后，去除限位器之前，再铺洞巾。
•⑷术后12小时内复查CT，确定残余出血量和穿刺针的位置，及时调整：
①如果残余血肿较少，可以从原穿刺点重新调整角度穿刺；
②如果残余血肿较多，原穿刺针又不能达到，建议根据CT结果，再进行一次穿刺，进行对口引流。
•2、因病情危急或不宜搬动，如何根据CT片准确定位？
•⑴幕上血肿的定位
•详见《微创清除术治疗基底节区出血的简易三维立体定位方法——“331”法》（中国急救医学杂志，2001年第2期106页）
•⑵幕下血肿的定位
•详见《微创清除术治疗小脑出血的定位方法与注意事项》（中国急救医学杂志，2003年第10期）
六、不同类型的血肿如何选择穿刺点
•应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。
（插图表示）
•⑴单纯丘脑出血10～20ml，基底节或脑叶出血未破入脑室，圆形或椭圆形，出血量＜50毫升，单针穿刺。
•⑵丘脑出血＜10ml或基底节出血＜20ml，破入脑室者，只做单侧或双侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。
⑶丘脑出血＞10毫升、基底节出血＞20毫升，破入脑室，血肿穿刺+同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿。
⑷大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可以做双针穿刺。
⑸大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿。
⑹多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺。
七、颅内血肿清除方法
1.准确定位：
选择好穿刺点及靶点位置：
①球形血肿，靶点在血肿中心稍偏下方；
②条形大血肿，必要时可用双针穿刺两个靶点；
血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；
③小脑血肿并脑积水者，可先穿刺侧脑室作外引流，再酌情穿刺小脑血肿。
2.血肿腔冲洗液：
①有出血倾向者，选用冰生理盐水为好；
深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水；
②无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml＋肝素半支或1支，或单用生理盐水。
3.血肿液化剂：
①无出血倾向者，尿激酶2～4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。
②有出血倾向者，尿激酶2～4万单位＋透明质酸酶1支。
③脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种。
4.穿刺抽吸血肿:
穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分最好不得超过15～20ml，余下颅内血肿的液态部分，可通过血肿粉碎针以生理盐水作等量冲洗的方法，将剩余血液交换清除出来。
让颅内压缓慢下降，既可避免脑组织急剧移动，造成负压和血管损伤，又不至于因负压导致颅内积气。
5.注入血肿液化剂:
将所需的液化剂混合成2.5～3ml液体，从血肿粉碎针或从侧管用力注入（前者注入后可能有部分液化剂流失，而后者则无液化剂流失）。
侧管注入时应先拧松冒盖，排空侧管内气体。
液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在侧管内液化剂全部注入血肿内。
以上二种方法均可选用。
6.闭管与开放引流原则:
液化剂注入后，闭管4小时后开放使其充分发挥作用；
危重病人不闭管，可采用开放引流；
凡在闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高时，应立即开放引流，然后再分析原因，对症并急救处理。
7.冲洗、液化周期
当经行微创手术（穿刺、抽吸血肿，冲洗液经血肿粉碎针等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管液化→闭管4小时→开放引流1－2小时）后，便进入第二周期。
此时应重复进行抽吸血肿、冲洗清除血肿→注入液化剂→闭管、开放引流。
一般第一个24小时内，运用上述方法作3～4个周期处理。
第二个24小时酌情使用2～3个周期，这样血肿将会在三天内基本被清除掉。
3～5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。
抽吸血肿时，忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5～1ml负压之内（注射器抽空控制在1ml内）。
•8、拔针、拔针指征
⑴血肿基本清除。
⑵颅内压基本正常，或仅用药物已能达到控制颅内压增高。
⑶引流出的脑脊液已清。
⑷CT复查，无明显中线结构移位及脑受压表现。
⑸引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，若无颅内压升高者，应为拔管指针。
⑹24小时以内清除的血肿已经很少，幕上残留血肿在10毫升以下，说明此针已基本完成任务。
⑺穿刺针已保留6天以上。
⑻慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显好转，引流液已清亮，每日可能引流出200～300ml脑脊液。
CT复查，虽受压脑组织并未复位，术后3～5天后经闭管24小时，若病情稳定者可拔管。
以上八项指征综合分析，权衡利弊，决定是否拔针。
⑼下列二种情况，须要调整针的位置，但不要轻易决定拔针：
①微创术后24小时，血肿清除不很理想，经CT复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏向一侧，或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题，才可加用一微创针。
②引流太多或引流不畅：
血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，可能引流出大量脑脊液，能有效的缓解颅内压。
此时应注意的是：
一要防止脑脊液短时内流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重。
开放引流过程中，应保持引流管通畅，（其方法是：
左手紧紧压闭引流管近头侧25cm处，右手不断挤压头侧端引流管）。
对冲得进抽不出的病人原则上不再冲洗，因冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶1～2万单位（只能用此一种），闭管3～4小时，再开放引流，以观后效。
⑽拔针方法
严格消毒，敞开冒盖，分段拔针。
即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm……。
当发现有新鲜出血时，应立即套上激光针，按再出血处理。
拔针须待出血停止后，再酌情拔出。
⑾术中注意点
①严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；
凡与脑室相通的引流管，在开放引流时，要严防脑脊液在短时间内大量流失，造成颅压过低，加重病情。
防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）20～25cm高处开放引流，再酌情将引流管抬高至15cm处，持续引流。
②严
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