托幼机构保健服务许可申请书Word文档格式.doc

托幼机构保健服务许可申请书Word文档格式.doc

《托幼机构保健服务许可申请书Word文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《托幼机构保健服务许可申请书Word文档格式.doc（5页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

其他

法定代表人

制式

寄宿制（全托）、

全日制（日托）

单位地址

班型

大班、中班、小班、

混合班

联系电话

固定资产

职工人数

使用面积

教师人数

操场面积

从事卫生保健技术人员数

保健室使用面积

拟招收儿童数

隔离室使用面积

原卫生保健合格证号

厨房使用面积

申请许可项目

儿童卫生保健技术服务

申报材料：

份保密要求：

收到日期：

编号材料名称页数

1托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请

2符合教委缺乏幽默机构设置规划、同意筹建的批件

3托幼机构平面布局简图

4有关保健医师的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》及学历证书<

毕业证>

或人事部门承认的同等学历证明

5托幼机构各项规章管理制度

6卫生消毒制度

7保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表

8从业人员一览表

9从业人员健康证明书

10其他

5

一、托幼机构从业人员一览表

姓名

所在岗位

学历

毕业学校

所学专业

技术职务

从事本专业年限

从事卫生工作年限

从事教育工作年限

健康证号

二、托幼机构保健室设备标准

一般设备

体检设备

消毒设备

常规医疗用品

常用药品

名称

数量

使用状态

名称

桌椅

杠杆式体重秤

高压消毒锅

针、镊子、剪子

外用药

药品柜

灯光视力箱

紫外线灯

弯盘等

眼科

保健资料柜

对数视力表

常用消毒液

听诊器

耳鼻喉科

流动水洗手盆

身高坐高计

血压计

皮肤科

诊察床

卧式身长计

体温计

电冰箱

手电筒

压舌板

敷料

软皮尺

卫生监督所母婴保健监督员审查意见

监督员章

年月日

卫生监督所母婴保健监督科科长意见

科长章

年月日

卫生监

督所主

管所长

意见

主管所长章

年月日

卫生监督所所长意见

所长章

卫生行

政部门

主管处

室意见

负责人章（公章）

年月日

许可证

号及有

效期限

批准文号：

许可证号：

有效期限：

年月日至年月日止

发证日期：

年月日

备注