儿童康复治疗规范征求意见稿Word文件下载.docx

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a）早期干预原则；

b）功能康复与日常生活相结合原则；

c）功能康复与游戏相结合原则；

d）神经发育学规律原则。

5康复人员

5.1包括康复医师、中医师、康复治疗师（士）、教师、康复工程技术人员、心理工作者或者社会工作者。

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5.2应具备国家行政主管部门颁发的医师资格证和执业证，康复治疗师（士）、教师、康复工程技术、心理咨询师、心理治疗师、助理社会工作师、社会工作师等相关资格证。

6治疗方法

6.1分类：

物理疗法、作业疗法、言语疗法、引导式教育、多感官训练、康复工程手段、心理疗法和传统疗法等。

6.2物理疗法（PT）

6.2.1物理疗法分类

主要包含神经肌肉促进疗法（neurodevelopmenttreatment，简称NDT）、关节松动术、关节活动度训练、肌力训练、转移训练、平衡训练、步行训练、石蜡疗法、水疗法和电疗法等。

6.2.2神经肌肉促进疗法

6.2.2.1Bobath技术

6.2.2.1.1适应证：

中枢神经系统损伤引起的运动障碍，如脑瘫。

6.2.2.1.2禁忌证：

非中枢神经系统损伤引起的运动障碍。

6.2.2.1.3设施设备：

不需要特殊的设备。

6.2.2.1.4操作要点

a）控制关键点，包括头部、躯干、胸骨中下段、肩峰、髂前上棘、拇指和脚趾。

b）反射性抑制：

1）躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可降低屈肌张力；

躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可降低伸肌张力。

2）肢体屈肌张力增高时可取肢体外旋位；

外展肌张力增高时可取肢体内旋位；

上臂屈肌痉挛时取肢体的对称性伸展（保持头在中立位，以排除不对称紧张性颈发射）。

c）调正反应：

1）发自颈部，作用于躯干：

由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。

2）发自迷路，作用于头部：

当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作。

3）发自躯干，作用于颈部：

其反应为上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线。

4）发自眼睛，作用于头部：

当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的刺激，将头部保持正确位置。

d）平衡反应：

当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自主运动，以恢复重心到原有稳定状态。

e）感觉刺激：

加压或负重；

放置及保持；

轻推。

6.2.2.2Rood技术

6.2.2.2.1适应证：

中枢神经系统疾患，如脑瘫、其他运动控制障碍。

6.2.2.2.2禁忌证：

非神经系统疾患。

6.2.2.2.3设施设备：

6.2.2.2.4操作要点

a）触觉刺激：

1）快速刷擦：

用软毛刷在治疗部位的皮肤上做3—5秒钟的来回刷动，或者在相应肌群的脊髓节段皮区刺激，若30秒钟后无反应，可重复3—5次。

2）轻触摸：

用轻手法触摸手指或脚趾间的背侧皮肤、手掌或足底部，以引出受刺激肢体的回缩反应。

b）温度刺激：

将冰放到局部3—5秒钟，然后擦干，可以引起与快速刷擦相同的效应。

该方法应避免在背部脊神经后支分布区刺激。

c）牵拉肌肉：

1）快速、轻微牵拉肌肉，轻叩肌腱或肌腹，可即刻引起肌肉收缩。

2）持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在该位置数分钟、数日甚至数周，可抑制或减轻痉挛。

d）挤压：

1）挤压关节可引起关节周围的肌肉收缩。

2）轻压背部：

在治疗脑瘫患儿时，由颈后部开始从上而下轻压脊柱两侧肌肉，直至骶尾部，

3—5分钟后可以放松全身肌肉。

3）加压肌腱：

当手的屈肌肌腱痉挛或挛缩时，在手的屈肌肌腱持续加压下可引起该肌肉的放松。

4）肢体负重：

可以将患儿放置在肢体负重体位上，通过负重时的挤压和加压来刺激关节周围感受器，促进姿势的稳定。

e）特殊感觉刺激：

如听觉和视觉刺激可用来促进或抑制中枢神经系统；

节奏明快的音乐有促进作用，节奏舒缓的音乐有抑制作用；

光线明亮、色彩鲜艳的环境有促进效应。

f）吞咽和发音障碍：

在局部采取比较强的刺激。

6.2.2.3Brunnstrom技术

6.2.2.3.1适应证：

6.2.2.3.2禁忌证：

6.2.2.3.3设施设备：

6.2.2.3.4操作要点：

a）基本技术及方法：

BrunnstromI—VI期：

1）BrunnstromI—Ⅱ期：

通过近端牵拉引起屈曲反应，采用轻叩引起屈肌共同运动；

轻叩或牵拉上肢伸肌肌群以引起伸肌的共同运动；

牵拉瘫痪肌肉，先引出屈肌反应或共同运动，再引出伸肌反应或共同运动；

早期应用视觉和本体刺激。

2）BrunnstromⅢ期：

学会随意控制屈、伸肌共同运动；

促进伸肘反应；

把共同运动应用到功能活动中，与日常生活活动能力（ActivitiesofDailyLiving，简称ADL）相结合。

3）BrunnstromⅣ期：

训练患手放到后腰部；

肩前屈90°

；

屈肘90°

时前臂旋前旋后；

训练手的功能活动，伸、屈、抓握以及放松。

4）BrunnstromⅤ期：

巩固肩部功能；

增强肘及前臂的训练；

强化手的训练。

5）BrunnstromⅥ期：

按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的训练以及手的精细动作训练。

b）常用反射及模式：

1）紧张性反射：

对称性颈反射；

非对称性颈反射；

紧张性迷路反射；

紧张性腰反射。

2）联合反射：

健侧上肢抗阻屈曲或伸展，可引起患侧上肢屈肌或伸肌的协同运动；

患侧上肢用力可引起同侧下肢出现相同动作。

3）协同运动：

上肢协同运动和下肢协同运动。

6.2.2.4PNF技术

6.2.2.4.1适应证：

瘫痪，尤为脑性瘫痪；

骨科损伤性疾病、周围神经损伤所致的功能障碍。

6.2.2.4.2禁忌证：

急性期骨科、外科疾患、关节不稳定、皮肤感觉减退等情况下不宜应用。

6.2.2.4.3设施设备：

6.2.2.4.4操作要点

a）运动模式：

包括头颈（3个）、躯干上部（2个）、躯干下部（6个）、上肢（14个）、下肢

（12个）、强调时间顺序的关节活动度变化模式（2个）、按发育顺序在垫上进行的活动（38个）

、步行训练（7个）、轮椅和转移（5个）和生活自理（2个）共91个基本运动模式。

b）主要要领：

1）治疗师以手掌直接接触患儿肌肉、肌腱、关节处，并根据需要予以运动方向相反的不同压力，以对其感受器给予刺激。

2）应用简洁、易懂的语言指示刺激和促进患儿的理解和配合。

c）治疗方法：

1）基础促进方法：

体位和最佳力学位置，患儿处于“对角”或适宜治疗的平面，肩关节和髋关节面向运动的方向；

手接触，常用方式为“蚓状肌抓握”为PNF的特有标记；

言语和视觉提示也是PNF技术的特点之一；

另外，还包括扩散、最大阻力、关节牵引、关节压缩、牵张、时间顺序等方法。

2）常用手法治疗技术：

主要包括节律性发动、节律性稳定、反复收缩、保持-放松、收缩-放松、保持-放松-主动活动、慢反转、慢反转-保持、慢反转-保持-放松等技术。

d）本体感觉、皮肤刺激：

1）本体感觉刺激：

以牵张、阻力、震颤、压缩、牵引、滚动、线性加速度和角加速度等刺激前庭促进运动。

2）外感受器刺激：

包括轻触、刷拂、温度、缓慢抚摸脊神经背侧后基支支配的皮肤区域等。

3）合并本体和外感受器的刺激：

如手法接触、对长的肌腱施加压力等。

6.2.2.5运动再学习技术

6.2.2.5.1适应证：

脑血管意外后、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损。

6.2.2.5.2禁忌证：

无特殊禁忌证。

如果患儿伴有心脏病、严重身体衰弱，要予以监控，循序渐进。

6.2.2.5.3设施设备：

不需要专门的设备。

6.2.2.5.4操作要点：

由7部分组成，包括日常生活中的基本运动功能。

治疗师可根据患儿的情况选择最适合于患儿的任何一部分开始治疗。

a）上肢功能训练：

1）诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。

2）维持肌肉长度，防止挛缩。

3）诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。

b）口面部功能训练：

1）训练吞咽。

2）训练面部运动。

3）改善呼吸控制。

4）将训练转移到日常生活中去。

c）从仰卧到床边坐起训练：

1）训练颈侧屈。

2）帮助患儿床边坐起。

3）帮助患儿躺下。

d）坐位平衡训练：

1）训练移动重心时调整姿势。

2）增加训练的复杂性。

3）日常生活中的训练。

e）站起与坐下训练：

1）训练躯干在髋部前倾伴膝前移。

2）训练站起。

3）训练坐下。

4）增加难度。

5）注意训练的连续性。

f）站立平衡训练：

1）站立平衡的基本成分。

2）训练髋关节对线（前伸）。

3）防止膝关节屈曲可使用膝部支具。

4）引发股四头肌收缩。

5）重心转移时调整姿势。

6）增加难度。

7）日常生活中的训练。

g）行走训练：

1）站立期训练包括整个站立期伸髋训练、站立相膝控制训练、骨盆水平侧移训练。

2）摆动期训练包括摆动初期屈膝训练、足跟着地时伸膝和足背屈训练。

3）行走训练。

5）为患儿制定家庭训练计划。

6.2.3关节松动术

6.2.3.1适应证：

任何因力学因素引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张及痉挛，可逆性关节活动降低，进行性关节活动受限。

6.2.3.2禁忌证：

关节活动过度，关节因外伤或疾病引起肿胀（渗出增加，关节的急性炎症，关节部位的恶性肿瘤，未愈合的关节内骨折）。

6.2.3.3设施设备：

6.2.3.4操作要点：

a）患儿体位：

处于一种舒适、放松、无疼痛的体位。

b）治疗者的位置：

治疗者应靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。

c）治疗前对拟治疗的关节先进行评价，分清具体关节，找出存在的问题（如疼痛、僵硬）及其程度。

d）手法实施：

1）手法操作的运动方向：

关节分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵引平行于治疗平面。

2）手法操作的程度：

不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。

3）手法操作的强度：

不同部位的关节，手法操作强度不同。

一般，活动范围大的关节如肩关节、髋关节、胸腰椎，手法强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节。

4）治疗时间：

每一种手法可以重复3或4次，每次15-20分钟，每日或隔日一次。

6.2.4关节活动度训练

6.2.4.1适应证：

各种原因导致关节周围纤维组织挛缩与粘连，关节活动范围障碍，影响肢体功能。

6.2.4.2禁忌证：

各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。

6.2.4.3设施设备：

被动运动训练器、体操棍、滑板和悬吊装置等。

6.2.4.4操作要点：

a）原则：

1）在功能评定的基础上，决定训练形式，包括被动训练、主动-辅助训练和主动训练等。

2）患儿处于舒适体位，同时确保患儿处于正常的身体列线。

3）治疗师选择能较好发挥治疗作用的位置。

4）扶握将被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。

5）对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。

6）施力不应超过有明显疼痛范围的极限。

7）关节活动度训练可在解剖平面（额面、矢状面、冠状面）范围；

肌肉可拉长的范围；

功能模式范围等情况下进行。

8）治疗时间，每一动作重复10-30次，每日2-3次。

9）在进行训练中和完成后，应注意观察患儿总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。

b）操作方法：

1）被动训练：

适用于肌力在3级以下的患儿。

患儿完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。

2）主动-辅助关节活动度训练：

在外力的辅助下，患儿主动收缩肌肉来完成运动或动作。

3）主动关节活动度训练：

适用于肌力在3级以上（含）的患儿。

患儿主动用力收缩来完成运动或动作。

既不需要助力，也不需要克服外来阻力。

4）四肢关节功能牵引法：

通过将挛缩关节的近端肢体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关节活动范围。

5）连续被动运动（continuouspassivemotion，简称CPM）:

利用专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢被动运动，训练前可根据患儿情况预先设定关节活动范围、运动速度、运动时间等指标，使关节在一定范围内进行缓慢被动运动。

6）牵张训练：

通过治疗师被动牵张患儿的肌肉和肌腱，或患儿通过自身的姿势改变进行主动牵张训练。

6.2.5肌力训练

6.2.5.1适应证：

各种肌肉骨骼系统病损以及中枢性、周围神经病损伤导致患儿肌力减弱，肌肉功能障碍而影响肢体运动功能。

6.2.5.2禁忌证：

各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、严重的心肺功能不全、全身情况极差、病情不稳定等。

6.2.5.3设施设备：

器械（如等张力矩臂训练装置、等长肌力训练装置、等速肌力训练装置、可变阻力装置等）及配件（如沙袋、哑铃、滑轮系统等）。

6.2.5.4操作要点：

根据患儿原有肌力水平选择合适的肌力训练方法。

1）肌力为0级时，宜进行电刺激疗法、被动运动。

2）肌力为1或2级时，宜进行电刺激疗法或肌电生物反馈电刺激疗法，同时配合助力运动训练和其他免荷运动训练。

3）肌力为3-4级时，宜进行徒手训练和各种器械的抗阻训练。

4）耐力较差的肌肉群，宜进行肌肉耐力训练。

b）徒手抗阻训练：

将阻力置于肢体的远端，确定阻力的方向，一般与运动的方向相反，避免替代运动。

提供的阻力应适合患儿现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐渐增大阻力，患儿的最佳反应为无痛范围的最大用力。

治疗师在训练中适当提供语言指令，指导、监督治疗。

c）器械抗阻训练：

根据肌肉收缩不同方式，由训练器械施加阻力，包括等张抗阻训练、等长抗阻训练和等速抗阻训练。

d）肌肉耐力训练：

在较轻负荷下，较长时间内多次重复收缩。

6.2.6转移训练

6.2.6.1适应证：

脊髓损伤、脑血管意外、脑损伤、小儿麻痹后遗症、运动发育迟缓、脑性瘫痪等运动神经元损伤后，肢体部分或完全瘫痪，完成转移动作相关的主要关键肌的肌力达到2或3级。

6.2.6.2禁忌证：

与转移相关的肢体完全瘫痪者；

病情不稳定者，包括骨折未愈合、关节不稳或脱位、骨关节肿瘤、重要脏器衰竭、严重感染和其他危重情况等。

6.2.6.3设施设备：

6.2.6.4操作要点：

a）床上转移：

从床的一侧转移到另一侧或从仰卧位转移到侧卧位。

1）侧向转移：

偏瘫患儿：

先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向健侧，再移动臀部，最后依靠健侧上肢将上身转移到该侧。

截瘫患儿：

先坐起，然后用手将下肢移向一侧，再用手撑床面，将臀部移动到该侧。

2）仰卧转向侧卧：

先用健腿插在患腿下方，托起患腿，再用健手握住患手，先上举到患侧，然后突然摆动向健侧，利用惯性将躯体翻向侧方，同时用健腿托在患腿下方，帮助患腿完成转移。

先两手上举，举向转移的相反方向，然后利用惯性突然向转移的方向摆动，使躯干产生侧向翻转。

b）卧-坐转移：

先向健侧翻身，用健手支撑使上身抬起，再调整回中立坐位。

可先侧身，用一手支撑上身，从侧面坐起，也可采用手拉悬吊带或缚在床尾的牵拉带，使上身抬起。

c）坐-站转移：

首先患儿应具备1或2级的站立平衡能力才可以进行该项训练。

先将脚跟移动到膝关节重力线的后方，上身前倾，双手交叉握紧，手臂伸直向下，然后将手臂突然上举，利用手臂上举的惯性和股四头肌收缩，完成站立动作。

要使用矫形器坐起站立，先用双手支撑椅子站起，膝关节后伸，锁定膝关节，保持站立稳定。

d）床-轮椅转移：

偏瘫患儿一般没有显著困难。

截瘫患儿可采用以下方式：

1）轮椅靠在床边，刹住双轮，与床的长轴呈45°

，患儿先在床上坐起，用手将瘫痪的下肢移动到床边，将臀部也移动到床边，两腿放下，用一手支撑轮椅不靠近床边的扶手，另一手支撑在床上，将臀部摆动到轮椅上。

2）上床时将轮椅正面推向床边，刹车，用手将瘫痪的下肢逐一移到床面上，然后用手撑轮椅扶手，逐步推动臀部和腿移动到床上，完成转移；

下床时采用相反的方式，将臀部移动到床边，背对轮椅，再用手撑床面逐渐移动向轮椅。

6.2.7平衡训练

6.2.7.1适应证：

中枢性瘫痪（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变）或其他神经疾患（如外周神经损伤或病变）所致感觉、运动功能受限或前庭器官病变引起的平衡功能障碍；

下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍。

6.2.7.2禁忌证：

严重认知损害不能理解训练目的和技能者；

骨折、关节脱位未愈者；

严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。

6.2.7.3设施设备：

治疗球、泡沫筒、治疗台、平行杠、平衡板、面罩、眼镜、镜子、滑板、踩踏板、平衡仪、水疗泳池等。

6.2.7.4操作要点：

a）选择训练方法及难度时所考虑的因素：

支持面、体位、状态、移动方式、附加的运动模式、对 平衡干扰的预知性、干扰的力量、感官刺激的传入途径、感觉刺激传入的状况、运动策略。

b）训练的基本方法：

1）训练顺序：

从稳定支撑面到不稳定支撑面；

由最稳定体位逐步进展到最不稳定体位；

从静态平衡进展到动态平衡；

从简单动作到复杂动作。

2）训练强度：

无特殊要求。

3）训练时间：

由患儿的疲劳程度所决定。

4）训练频率。

原则上训练频率越高则效果越佳。

训练频率应尽可能达到平衡反应成为习惯动作时为止。

c）训练分类：

平衡训练可利用普通设施设备进行，如平衡板上的训练、大球或滚筒上的训练，也可利用专门设备进行训练，如平衡仪训练，水中平衡训练。

1）坐位平衡训练。

2）站立位平衡训练。

3）增强前庭功能的平衡训练：

前庭损害时，平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方式进行，5次为一组，每日2或3组，训练难度自然渐增。

6.2.8步行训练

6.2.8.1适应证：

各种行走障碍。

6.2.8.2禁忌证：

6.2.8.3设施设备：

起立床、平行杠、助行器、拐杖、轮椅等。

6.2.8.4操作要点：

a）步行前的训练：

1）肌力训练：

对于需要借助助行器或拐杖行走的患儿，应重点训练上肢伸展肘、腕关节的肌群和使肩部产生向下运动的肌群、下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。

若患儿下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。

2）起立床训练：

对于长期卧床或脊髓损伤患儿，为预防体位性低血压，可利用起立床逐渐倾斜直到调整到直立的方法使其达到站立状态。

3）平行杠内训练：

行走训练自平行杆内训练开始，其一端放置一面矫正镜。

站立训练以每次10—20分钟开始，逐渐延长时间。

b）步行训练：

1）使用助行器的步行训练：

患儿用双手分别握住助行器两侧的扶手，提起助行器向前移动

20—30cm后，先迈出健侧下肢，再移动患侧下肢跟进，如此反复。

2）使用腋杖的步行训练：

交替拖地步行，同时拖地步行，摆至步，摆过步，四点步行，三点步行，两点步行。

3）使用手杖的步行训练：

三点步行，两点步行。

c）驱动轮椅训练：

主要包括平地前进驱动训练、方向转换和旋转训练、抬前轮训练。

6.2.9石蜡疗法

6.2.9.1适应证：

软组织扭挫伤、肌纤维织炎、慢性关节炎、肩关节炎、腱鞘炎、术后外伤后浸润、骨折或骨关节术后关节挛缩、关节纤维性强直、瘢痕增生等。

6.2.9.2禁忌证：

高热、昏迷、急性化脓性关节炎症早期、风湿性关节炎活动期、结核、恶性肿瘤、出血倾向、开放性伤口、感染性皮肤病、对石蜡过敏者。

6.2.9.3设施设备：

电热蜡疗仪，熔点为50-55℃的白色医用石蜡，其他耐高温塑料布、木盘、搪瓷盘或铝盘、保温棉垫、刮蜡小铲刀等。

6.2.9.4操作要点：

治疗前将石蜡块加热使之完全融化，达80℃以上，备用。

a）蜡饼法:

1）将加热后完全熔化的蜡液倒入木盘或搪瓷盘、铝盘中，使蜡液厚2—3cm，自然冷却至石蜡凝结成块（表面45—50°

C）。

2）患儿取舒适体位，暴露治疗部位，下垫棉垫与塑料布。

3）将蜡块从盘中取出，敷于治疗部位，外包塑料布与棉垫保温。

d）浸蜡法：

1）将加热后完全熔化的蜡液冷却到55—60°

C，留置于容蜡槽或倒入搪瓷盆中。

2）患儿取舒适体位，暴露治疗部位。

3）将患儿需要治疗的手（足）涂上一层凡士林后，浸入蜡液中立即提出，蜡液