医疗管理13项核心制度09新版Word文档格式.docx
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病案、辅助检查资料、手消毒物品及所需的检查器材等；
5查房内容：
（1）三线查房：
科室管理；
医疗质量：
疑难病例，危重病例，审查新入院患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案，检查病案，
护理质量；
三基三严培训；
科研教学；
（2）二线查房：
病区管理；
审查新入院患者的诊断、治疗计划，提出手术及特殊检查治疗方案，检查病案，疑难危重患者管理，决定提交三线查房或全科讨论的疑难病例；
决定患者出院、转科、转院等；
（3）一线查房：
管理患者，了解病情变化；
医嘱执行情况；
患者心理状态；
三基三严训练；
实习、进修医师教学；
6三级查房记录形式的要求：
（1）三级查房的人员资质规定：
三级查房是指一线、二线、三线三个级别的查房。
一线查房由住院医师及以上人员担任，二线查房由主治医师及以上人员担任，三线查房由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。
如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二线查房，但主治医师不能代替三线查房，住院医师不能代替二线查房；
（2）各临床科室的三级查房必须要在病案中体现出来，即每周必须要有两次二线查房的记录、一次三线查房的记录。
住院医师每日查房两次，有病情变化随时记录；
如果没有病情变化，按常规每2－3天记录一次；
（3）三线查房盖红色“三线查房”章，二线查房盖蓝色“二线查房”章；
（4）记录格式举例：
二线查房
2005年10月15日，15:
00
谢苗荣副主任医师查房意见：
三线查房
00
谢苗荣副主任医师查房意见：
三分级护理制度
患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同等级的护理，并根据病情的变化及时修改护理等级。
分级护理标准：
１特级护理：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化进行抢救患者；
（2）各种复杂或新开展的大手术后患者；
（3）严重外伤和大面积烧伤的患者；
２一级护理：
（1）重症患者，各种手术后需严格卧床休息患者；
（2）病情相对稳定，生活不能自理的患者；
（3）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者；
３二级护理：
（1）疾病恢复期患者；
（2）病情相对稳定，但病情需要限制性活动，仍需卧床休息的患者；
（3）因年老体弱行动不便，但有部分生活自理能力，需协助完成部分生活护理。
４三级护理：
（1）病情稳定恢复期患者；
（2）生活完全可以自理的患者；
四科室疑难危重病例讨论制度
（1）对象：
本科室的疑难、危重病例；
（2）参加者：
本科室医护人员，由该科室主任或科主任指定的具有副主任医师及以上职称的人员主持；
（3）目的：
明确诊断，确定治疗方案；
（4）要求：
疑难、危重病例要及时讨论；
不能明确诊断的患者在出院前必须要有本科室的疑难病例讨论记录；
讨论的意见要详细记录。
讨论时要指定专人在疑难病例讨论登记本中详细记录所有参加者的意见，主管医师将讨论记录归纳、整理后记入病案中；
科室讨论不能明确诊断的病例必须及时以病案摘要的形式向医务部报告，邀请外院会诊或组织全院大会诊；
五术前病例讨论制度
各手术科室中等及以上手术、疑难手术、使用新技术的手术及可能造成不良后果的手术病例；
本科室医师、麻醉医师，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的人员主持；
讨论手术适应症、术式，估计术中、术后可能发生的情况并提出相应的处理措施；
上述患者未经术前讨论一律不得进行手术；
讨论发言要详细记录在术前讨论记录本中，主管医师将术前小结以病程记录的形式写在病案中，并填写《术前讨论记录单》放入病案中；
六死亡病例讨论制度
凡住院死亡的病例均应进行讨论，目的在于总结诊疗过程中的经验教训，发现医疗工作中存在的问题，持续改进医疗护理质量。
一、死亡病例讨论要求本科室医护人员参加，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资质的人员主持；
二、死亡讨论要在患者死亡后一周内完成；
三、各级人员要本着实事求是的态度认真总结经验和教训；
四、讨论中各级医师的意见要分别详细记录，并由主持人进行结论总结。
主管医师将科室讨论意见汇总后记入病案中，所有讨论内容要详细记录在科室死亡病例讨论记录本中；
五、特殊死亡病例要求科室及时完成死亡病例讨论：
（一）特殊病例的范围：
1、猝死、死亡原因不明的病例；
2、形成医疗纠纷或有纠纷倾向的病例；
3、涉及新技术、新疗法、新药、器械观察的病例；
4、中低风险科室（或病种）的死亡病例，如康复科、高危孕产妇、5岁以下儿童病例等；
5、非住院患者死亡（包括门诊、急诊等），家属最终不能接受死因而形成纠纷（或投诉）的病例。
（二）上述特殊病例要求科室及时完善病历资料的同时准备病历摘要，提交医务部，以确定并落实死亡病例讨论的时间、地点；
（三）特殊病例的死亡讨论医务部备案或组织参加；
（四）对于病情复杂、疑难，引起重大纠纷、投诉的死亡病例，由医务部组织召开医院医疗质量委员会专家、顾问进行讨论和认定。
七会诊制度
（一）普通院内会诊
1会诊申请必须由本科主治医师及以上职称的医师作出决定；
2会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负责完成；
3申请会诊时应认真填写会诊通知单和会诊记录单，会诊申请单要有本院医师签字；
4普通会诊应在两个工作日内完成；
5会诊后必须填写会诊意见；
6普通会诊要根据患者的病情需要及时进行。
各临床科室不得以急会诊的形式完成普通会诊。
附：
普通会诊工作流程：
各科会诊单统一送医务部客服中心，同时登记患者姓名
各科必须每天14:
00以前到医务部取走会诊单并按规定完成会诊
（二）全院大会诊
1患者病情涉及三个及以上学科时可申请全院大会诊。
由申请科室提供书面病案摘要，注明时间、地点、需要参加的科室，交医务部客户服务中心，由客户服务中心通知有关人员参加；
2参加全院大会诊的医师必须是高年主治医师及以上职称的人员；
3全院大会诊由医务部派人参加并主持。
特殊患者大会诊应通知主管院长，并请主管院长参加；
4申请会诊的科室原则上会诊时科主任要在场，如果科主任不能在场，则须指定本科室具有副主任医师以上资格的人员参加；
5申请科室主管医师负责记录会诊意见，经本科室主治医师以上人员确认后实施。
（三）急会诊
1各科室间急会诊可首先由本院一线医师完成，一线不能解决问题者再请本科室二线医师会诊；
2急会诊可通过呼叫或电话邀请；
3凡急诊科呼叫的急会诊必须在10分钟内到场，并在分诊台签字；
4凡病房呼叫的急会诊必须在20分钟内到场；
5凡接到D003325呼号者，必须在7分钟内赶到急诊科分诊台；
6会诊医师必须认真书写会诊意见；
（四）院际间会诊
1我院医师外出会诊：
（1）卫生部《医师外出会诊管理暂行办法》（2005年颁布）中的各项规定均适用于我院；
（2）我院派出的医师必须为高年主治医师及以上职称；
（3）会诊必须以保证我院医疗为前提。
医师外出会诊均由医务部根据对方的要求派出，凡未履行医院正规派遣手续者，均为个人行为。
所发生的任何问题我院均不负责；
（4）我院接受外院邀请会诊依据病案摘要，我院不接受任何口头的会诊要求；
（5）会诊完毕后，受邀请的会诊医师要在24小时内将会诊情况告知科室主任及医务部；
（6）邀请会诊的收费按照《医师外出会诊管理暂行办法》执行；
（7）我院外出会诊的医师应在会诊意见中注明：
请根据患者的具体情况参考实施；
（8）北京市内的会诊由医务部主管客户服务中心的副主任审批签字。
北京市以外地区的会诊由主管院长审批。
外出会诊工作流程
客户服务中心
接到外院会诊邀请和病案摘要
通知科主任派人
通知本人
确定
（本市由医务部负责客户服务中心的副主任、外埠由主管院长审批签字）
与邀请医院联系，通知会诊医师前往邀请医院的时间、地点及方式
客户服务中心定期将会诊信息交
医务部医政管理中心加入该医师的技术档案
2邀请外院医师会诊
（1）各科室可对本院不能解决的疑难病例提出外院会诊的要求。
申请科室应写好病案摘要及会诊目的，经科主任或其指定代理人签字后交医务部客户服务中心，由客服中心负责与有关医院联系，确定会诊时间；
（2）会诊时申请科室应由主管医师及其主治医师陪同介绍情况（必要时科主任陪同），听取会诊意见；
（3）主管医师要认真记录会诊意见，会诊专家提出的诊疗措施须经本科室上级医师确认后方可实施；
（4）接送外院专家的费用由患者家属负担，会诊费按照相关规定执行。
八技术准入制度
（一）人员准入
1必须取得执业医师资格，并在我院注册者才能在本院独立行医；
2急诊单独行医的医师必须是三年以上住院医师（不含第三年）；
3医疗设备的操作必须要按照上级要求取得上岗证；
4有创操作必须要经过科室质量管理小组考评，并在医务部备案；
（二）新技术/新疗法准入
1凡我院既往没有开展过的诊疗项目均属于新技术/新疗法。
开展新技术或新疗法必须首先向医务部申报，经医院批准后方可试行；
2凡超过我院注册许可范围的新技术或新疗法必须经我院质量委员会论证，并经北京市卫生局审批后方可试行；
3所开展的新技术新疗法应确保患者的安全，要有相应的保障措施与紧急处理预案；
4新技术或新疗法开展半年内为观察期。
科室应指定一名副主任医师以上人员负责开展此项新技术。
在此期间应密切观察疗效和副反应并登记每一例使用新技术、新疗法的患者。
发现问题立即向医务部报告。
半年结束时科室要向医务部提交一份书面报告。
审核合格后由主管院长签发正式批准文件，科室方能正式开展此项新技术/新疗法。
5观察期内必须要向患者或家属告知新技术/新疗法，并签知情同意书；
九危重患者抢救制度
1危重患者的抢救严格执行首诊负责制。
各临床、医技、后勤等相关人员在接到通知后要立即赶赴现场参加抢救，任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或推诿；
2危重患者抢救必须要相关科室二线医师到场，若二线不能解决问题，则请本科室上级医师到场；
3凡临床死亡患者必须要由二线或以上医师确认并签字；
4首诊科室职称最高的医师为抢救现场组织实施者，在抢救的同时要向科主任及医务部报告（夜间向院值班报告），医务部（或院值班）协助临床做好抢救工作；
5各科室参加抢救的医师必须及时记录病情变化及上级医师的指示，及时下书面医嘱，并督促医嘱的及时实施；
6危重患者在抢救后需转至某科室进一步诊治时，该科室不得以任何理由推诿；
7紧急重大抢救需要多科协助时，由医务部或院值班协调，相关科室必须无条件全力支持；
8首诊科室医师要及时下书面《病重/危通知书》，各科室二线医师讨论后共同向家属交代病情；
9危重患者的抢救视情况由医务部向主管院长汇报；
十查对制度
1各临床、医技科室必须要结合本科实际制订符合工作需要的查对制度；
2查对制度的目的是为了避免出现医疗差错，保证患者的安全；
3查对制度要包括：
姓名、性别、年龄、床号、诊断、用药、手术、治疗、检验结果等；
4各级人员在为患者服务时要坚持处置前查、处置中查、处置后查。
十一病案书写基本规范及管理制度
病案书写基本规范
（一）基本要求
1病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案；
2病案书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；
3病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整；
4住院病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病案和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；
5病案书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；
6病案书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；
7病案要由本院具有执业医师资格的人员签名。
凡无本院执业医师资格人员书写的病案一律要由本院合法执业医师审阅、修改并签名；
8上级医师有审查修改下级医师书写的病案的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨；
9因抢救急危患者，未能及时书写病案的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
例如，抢救发生在2005年10月10日10:
00，医师在14:
00补记抢救记录。
记录格式如下：
2005年10月10日14:
00抢救记录
患者于10:
00出现……..
10对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，应及时向医务部或院值班报告。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（二）门（急）诊病案书写要求及内容
1门（急）诊病案内容包括门诊病案首页（门诊手册封面）、病案记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；
2门（急）诊病案首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊病案记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；
3门（急）诊病案记录分为初诊病案记录、复诊病案及留观病案记录：
（1）初诊病案记录：
书写内容应当包括就诊时间（急诊病案就诊时间应当具体到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；
（2）复诊病案记录：
书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
（3）急诊留观病案记录：
凡留观病人一律要书写正规的留观病案，项目填写齐全；
病案内容：
主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见、病案书写时间（年、月、日、时、分）及本院医师签名；
留观医生必须每日写三次病程记录（每班医生至少写一次），遇病情变化或有临时处理时要随时记录；
遇有抢救病人，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。
要记录到场上级医生的会诊意见。
死亡病人要写死亡小结；
所有检查项目的报告单、化验单按照住院病案管理，由医院保存，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上；
留观病人离院时：
a填写留观病案首页，不得漏项，并且本院医生签全名；
b在留观病案中写一简单的出院小结，内容包括：
留观的主要问题，留观期间的主要检查和治疗，病情的转归，出院时的病情（一定要有生命体征），出院后要注意的事项及建议；
c填写病人的病案手册，内容包括留观的日期、时间、主要诊断、病情转归、出院后注意的事项及建议；
留观病案中所有病程记录和医嘱必须要由主班本院医生签字。
（三）住院病案书写要求及内容
1住院病案内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等；
2住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
以上记录均要在24小时内完成。
3入院记录的要求及内容：
（1）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；
（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；
（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录；
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等；
（5）个人史、家族史、婚育史，女性患者的月经史；
（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；
（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况；
（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称；
（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明；
4再次或多次入院记录：
是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录，其特点有：
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
5患者入院不足24小时出院的记录：
可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
6患者入院不足24小时死亡的记录：
可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
7病程记录：
是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。
新入院及术后病人三日内每日记病程记录，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
8上级医师查房记录：
是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
9疑难病例讨论记录：
是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的综合意见等（讨论时每位医生的发言详细记录在“疑难病例讨论登记本”上）。
10交（接）班记录：
是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；
接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
11转科记录：
是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
12阶段小结：
是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
首次阶段小结应在入院后2周时完成，以后每4周一次。
内容包括入院
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