健康知识Word下载.docx

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7．活动记录……………………………………………………………23

8．工作督导纪录………………………………………………………30

9．健康宣传阵地建设情况……………………………………………31

10．宣传栏记录…………………………………………………………32

11．宣传资料使用发放记录……………………………………………41

12．广播电视节目播放记录…………………………………………46

13．控烟工作情况……………………………………………………47

14．特色项目资料………………………………………………………48

15．工作总结……………………………………………………………49

16．基线和终期评估调查问卷………………………………………50

基本情况

单位

负责人

联系电话

联络员

联系地址

基本情况

及特点

组织机构

领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导小组办公室

主任：

副主任：

联络员：

联系电话：

邮箱地址：

注：

此表后附红头文件。

办公室主任由单位分管领导担任，联络员应为各单位具体工作人员。

2012年示范创建工作计划和实施方案

锦丰镇悦来村单位（印）

2012年2月1日

计划主要包括创建步骤和时序进度、完成时间等；

实施方案参照标准实施，如落实健康政策，有营养膳食、身体活动、控烟等政策，创建社区支持性环境，如社区环境的长效管理，健康主题场所的设立等；

开展丰富多样的创建活动（参照标准）。

各类创建活动记录

类别

镇/村/社区/单位名称

时间

备注

此表填写近年来开展的各类创建活动或获得的荣誉。

会议记录一览表

会议时间

会议名称

地点

参加人员

主持人

会议记录

（1）

参加人员签名

主要内容（底稿及照片）

会议记录

（2）

会议记录（3）

会议记录（4）

培训记录一览表

培训时间

培训主题

地点

培训对象

培训人数

培训人

培训记录

（1）

人数

参加人员签名（可贴签到纸）

培训记录

（2）

培训记录（3）

培训记录（4）

培训记录（5）

培训记录（6）

培训记录（7）

培训记录（8）

培训记录（9）

培训记录（10）

培训记录（11）

培训记录（12）

活动记录一览表

主题

参加对象

主办单位

活动记录

（1）

主题及形式

活动对象

发放资料数

主要内容及照片

活动记录

（2）

活动记录（3）

活动记录（4）

活动记录（5）

活动记录（6）

示范创建工作督导记录一览表

时间

主题

督导对象

督导人

督导组织单位

督导为镇级及镇级以上单位开展，原始资料另存，包括督导主要内容等。

健康宣传阵地建设情况

序号

村（社区）各称

展示内容

大小（㎡）

投入（万元）

宣传阵地主要指室内健康教育园、户外健康主题广场、健康路径、宣传栏等。

附建设情况简介、照片。

宣传栏记录一览表

出栏日期

期数

宣传地点

形式

主要内容

每个月定为一期，共十二期。

宣传栏记录（1月）

主要内容（底稿或照片）

宣传栏记录（2月）

宣传栏记录（3月）

宣传栏记录（4月）

宣传栏记录（5月）

宣传栏记录（6月）

宣传栏记录（7月）

宣传栏记录（8月）

宣传栏记录（9月）

宣传栏记录（10月）

宣传栏记录（11月）

宣传栏记录（12月）

宣传资料使用发放记录

发放时间

领取人

材料类别及内容

数量

宣传资料原件另存，每种宣传资料要有发放明细表。

广播电视节目播放记录

播放单位

播放日期

节目名称

广播/电视

播放时间（分）

原始资料另存。

控烟工作、教育情况表

控烟领导小组（有、无）有专人负责（姓名）高成龙

控烟活动记录

形式

对象及人数

组织者

原始资料另存。

特色项目资料

有特色项目可在此填写，资料另存。

年示范创建工作总结

锦丰镇悦来村单位（印）

年月日