事故处理标准Word文件下载.docx
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某些模糊诊断应请医生在诊断中明确，尤其有可能影响评残的。
如：
多发性肋骨骨折，应说明具体几根肋骨骨折；
面部裂伤，应说明面部裂伤的面积或长度。
伤者出院情况应请医生尽量详细、准确描述，尤其是受伤部位的治疗恢复情况和比较易出现疑义定残的伤情。
向医生解释或明确相关疾病的误工时间判定的国家标准或规定，预防过长的病假证明的产生。
人伤住院清单：
驾驶证、行驶证、体检回执、事故认定书、事故调解书或判决书、赔偿凭证、病历卡、医药费发票、用药清单、门急诊病历卡、住院费用清单
伤残伤残鉴定书
户籍性质证明
尸检报告或医学死亡证明或伤者火化证明及安葬证明
死亡葬证明
户籍证明
伤者与被抚养人关系证明
伤者与被抚养人户籍性质证明
抚养家庭成员情况调查表
共同抚养人数证明
被抚养人收入情况证明
辅助器具辅助器具配置职能部门出具的意见书（一般由当地民政部门认可或委托的器具生产厂家出具）
（一）人伤案件赔偿范围
人伤案件费用审核主要参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）第十七条规定和保险合同规定的项目，可以分为三大类：
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
费用审核
1、医疗费
（1）医药费和诊疗费：
不相关和超医保范围的医药费和诊疗费应予以剔除，乙类药按自负比例部分（出险地标准）予以剔除。
同时需结合药品的用药指征。
（2）血制品：
对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，用血互助金不应予以承担。
（3）就诊医院：
一般只认可区县级以上医保定点医院。
遇抢救情况，可按照就近原则。
（4）医疗服务设施费用：
如复印费、陪护费、压瓶费、借片费、电扇费、空调费、取暖费、电视费、电话费、电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费、证明费等杂费应予以剔除。
（5）救护车费和救护出诊费：
对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据应结合实际情况，对合理部分予以承担。
（6）必要的康复费：
指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。
至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。
康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。
（7）适当的整容费：
伤者的面容由于事故造成毁容的，在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。
毁人容貌的部位可参照人体重伤和轻伤鉴定标准文件，其范围是：
前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部。
审核中应根据医院证明、鉴定结论和医疗调查核损情况，确定较为适当的整容费用，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。
同时，对医疗过失造成增大的整容费用也应予以剔除。
对留有后遗障碍和无法治愈的瘢痕，在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结，不予赔偿整容费。
所有整容费用不包括在美容场所消费的费用。
（8）后续治疗费：
后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。
常见的再次手术有：
颅骨镶补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。
对后续的治疗费的审核一是要有原医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。
原则上最高一般不超过首次治疗费用的30%。
二次手术费用取出四肢内固定一般不高于5000元，颅骨修补术一般15000元以内，应结合伤者病情和当地医疗水平作判断。
（9）医疗材料费：
对于四支骨钢板、骨髓内针、克氏针、内六角螺钉、修补颅骨材料等，一般按国产普通型核定费用，一般以不超过进口价的40％核定。
已采用进口及钛合金材料的，也应按国产普通型材料核定费用。
（10）转院治疗和院外治疗：
转院治疗主要注意结合病历、诊断证明、原治疗机构意见进行判断，是否确属治疗需要。
住院期间发生院外治疗费用的，除非有医生的书面意见并加盖医务部门印章，否则不予赔付。
由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有医生签字，并加盖医务部门章，否则不予认可。
（11）自购药和器材：
院外自购药、器材的费用，要求提供就诊医院出具的建议外购证明书，并根据情况结合医保范围确认；
医院给予证明且符合实际情况的，可根据调查情况合理核定；
没有就诊医院出具相关证明的，或经调查属于不合理情形的，不予赔付。
（12）抢救费用：
对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，在抢救过程中发生的超医保费用，如确需抢救需要，可予以认定。
（13）诱发疾病和再次受伤治疗：
受伤治疗过程中，诱发其他疾病的或者伤后再次受伤的，对于这部分治疗费用，一般不予赔付。
如有争议必要时可申请因果关系鉴定，结合鉴定结果和实际情况协议赔付。
此处应区别诱发疾病和并发症，并发症治疗所产生的费用一般应予以赔付。
（14）医药费赔付总额：
赔付的医疗费金额加上其他渠道获得的医疗赔偿金不超过总医疗费用的予以认可；
已经获得赔付加上客户要求我司赔付之和原则上不应超过总医疗损失金额。
从其他保险公司或医疗保险部门等其他渠道获得赔偿的费用单据，可以提供复印件，但是需要加盖赔偿部门公章；
要求我司先予以赔付的需要提供单证原件。
2、误工费
（1）核损依据：
《司法解释》第二十条规定:
误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。
受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。
受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；
受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
（2）误工费的计算标准：
误工费的计算应以其收入状况乘以误工时间。
（3）误工时间的确定：
误工的时间应根据受害人自接受治疗到康复所需时间确定，其标准以相应的医疗机构出具的证明为依据；
受害人因伤致残的或者死亡的，误工时间应计算至定残之日的前一日或者按照实际误工时间计算。
在实际操作中，为避免伤者故意延长鉴定时间，可结合《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》来确定误工时间。
（4）受害人收入状况的确定：
根据受害人有无固定收入的不同情况，有固定收入的，以其实际减少的收入计算；
没有固定收入的，以其最近三年的平均收入确定；
受害人无法证明其最近三年的平均收入状况的，参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
（5）误工费审核实务
①定残后无需再支付误工费，只需支付伤残金。
因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失已经以残疾赔偿金的方式给予赔偿。
②根据国家规定，男性≥60周岁，女性≥55周岁，属于退休人员，不赔付误工费。
超过上述年龄仍需赔付误工费的，分两种情况：
A、城镇居民：
需提供有效的劳务或劳动合同原件，或伤者实际收入的有效证明；
B、农村居民：
需核实其超过上述年龄后仍在从事劳动或工作的真实性。
③误工费的赔偿应当以有劳动能力人为限，受害人无劳动能力且无劳动收入的，不予赔付误工费。
④有固定收入人员误工费核定：
按收入实际减少计算误工费。
有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿，这也与《侵权法》填补损害功能相符。
在伤者提供有固定收入证明后（如劳动合同、银行工资转账单、工资单等），达到纳税标准的可要求其提供伤前及伤后的税单，如伤者不配合，可申请法院向税务局或劳动保障局调查其纳税及社保缴纳情况，综合评定其是否有收入减少及减少幅度。
同时还应参考当地劳动部门病假工资发放的相关规定。
当受害人是军人、公务员或者受害人属于工伤，其工资一般不会因交通事故而全部扣减，人伤核损员应注意调查取证。
⑤无收入的人员误工费的赔付：
原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利，在《道路交通事故处理办法》第三十七条第
（二）项明确规定：
“无固定收入的，按照交通事故发生地国营同行业的平均收入计算”。
其中下列二种情况可考虑适当协商赔付。
A、家庭主妇：
家庭主妇虽没在外挣钱，但他们的劳动对于家庭其他人员的工作有价值，能支持和保障其他家庭成员获得收入，误工可以参照当地一般家庭服务人员或护工的平均工资标准进行核定。
B、无业人员：
无业人员虽然暂时没有工作，但他们仍然有机会就业并获得收入，如果他们人身受到损害，这种获得收入的可能性就会在一定时间内丧失，误工费可以参照没有固定收入的人群进行核定，前提是该无业人员具有劳动能力。
3、护理费
《司法解释》第二十一条规定：
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；
护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。
受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
（2）护理费的计算标准：
①当护理人员有收入的时候，参照误工费的规定计算。
一般除无行为能力的孩子和老人外，不建议家属护理，可请护工护理。
②护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
可以参照当地物价部门核定的护工收费标准确定，如无成文规定，可以参照当地实际护理人员的平均工资标准
计算。
（3）护理费的确定：
护理费指受害人因遭受人身损害，生活无法自理或无法完全自理，即存在护理依赖，需要他人护理而支出的费用。
需要他人护理，应依据医疗机构或鉴定机构书面意见确定。
依照1996年国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理。
生活自理范围主要包括下列五项：
①进食；
②翻身；
③大、小便；
④穿衣、洗漱；
⑤自我移动。
护理依赖的程度分为三级：
完全护理依赖，指生活完全不能自理，上述5项均需护理者；
大部分护理依赖，指生活大部分不能自理，上述5项中有3项需要护理者；
部分护理依赖，指生活部分不能自理，上述5项中有1项需要护理者。
如果5项都不需护理，就不需要支付护理费。
在确定护理依赖程度、护理期限、护理人数时，应结合伤者病情并对照上述5项标准核定。
（4）护理期限的确定：
护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。
①受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间护理费用，对出院后一般不予以考虑。
住院期间也要根据具体伤情变化确定护理时间。
对于因各种原因未住院而又确实需要护理的，可结合实际情况酌情考虑，但必须从严掌握；
②受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。
③残后护理的标准及期限后文单独阐述。
（5）护理费审核实务
①交通事故中赔付的护理费与卫生部《医院工作制度》规定的特别护理、一级护理、二级护理、三级护理四种护理不同。
医院护理等级是医院专业护理人员根据伤者病情对其生命体征等的监测及相关处理，包括体温、脉搏、呼吸、血压等的监测，观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理（如呼吸机吸痰等），翻身按摩等，这部分费用在医疗费中结合伤者病情赔付。
交通事故中的护理费只是对生活自理范围内五项：
进食；
翻身；
大、小便；
穿衣、洗漱；
自我移动的护理。
这二部分费用并不重复，可以同时赔付。
②护理费是护理受害人而发生的费用，赔偿的前提是，受害人受到损害，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人进行护理。
是否需要护理，应当有医疗单位或鉴定机构的明确意见，再结合伤者病情确定。
证明需要陪护的且实际上也陪护的，则应予以赔偿。
注意护
理费必须是经调查确认实际确实存在陪护情况的才能予以赔付。
③护理人数的确定：
根据《司法解释》规定护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数。
根据五项生活自理能力来看，一般情况下均为一人护理，病情重和护理人数无必然联系。
如胫腓骨骨折病人，其前四项一人护理足够，最后一项自我移动，患者不可能实现，故仍应核定为一人护理。
④住院期间护理费：
在重症监护（ICU）期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员，如却有人陪护也应以一人护理为限。
其他住院（非ICU）情况，应根据伤者五项生活自理能力情况给与护理，有一项不能完成者即可考虑赔付。
但住院并非是默认的护理期限，如面部瘢痕入院手术的，伤者虽然住院，但其日常生活自理能力未受影响，则不予赔付。
⑤对于进入高龄期的老年人或原有疾病伤者，由于生活自理能力伤前已下降，已失去了一部分生活自理能力，一旦受伤直接就涉及护理问题，护理期限原则上应以外伤的医疗终结时间为止，也可根据老年人的年龄及伤者病情，结合损伤程度，协商确定一个护理的限定时间。
⑥护理人员的其他相关费用，如计入医疗费中的加床费、伙食费、电费、空调费等，均不予赔付。
⑦残后护理依赖核定：
残后护理依赖根据生活自理能力分为三级：
部分护理依赖（30-40%）、大部分护理依赖（60-80%）、完全护理依赖（100%）。
对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算。
根据伤者年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。
残后护理费的赔付赔付期限与伤残金及死亡补偿金不同，不是固定赔付二十年，而应以伤者实际生存年限为终止点，可以考虑将受诉法院所在的省、自治区或直辖市、计划单列市的人均寿命作为计算节点（一般在70-75岁之间），再结合伤者的病情综合考虑核定，对于某些可能缩短伤者寿命的特殊疾病（如植物状态等）可考虑以五年为一周期赔付，五年后伤者生存的可直接向我司再次索赔护理费。
这种处理方式可参考《司法解释》第三十三条及第三十四条引入定期金概念。
牵涉配置辅助器具的，应以配置后的情况判断是否需要支付残后护理费（如膝关节以上截肢，不配置辅助器具时因不能自我移动可定部分护理依赖；
配置辅助器具后其应能自我移动，故不应再赔付这部分护理费）。
在计算时应根据医疗或法医机构的鉴定合理审定。
4、交通费
⑴核损依据：
《司法解释》第二十二条规定：
交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。
交通费应当以正式票据为凭；
有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
⑵交通费的确定：
交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，包括陪护人员陪护病人。
强调受害人就医支出的费用，强调实际发生的费用。
⑶交通费的计算：
赔偿交通费以受害人提供的正式票据为支付凭证，没有正式票据的一律不赔；
正式票据应当与就医地点、时间、人数、次数相吻合。
⑷交通费审核实务
①交通费一般参照侵权地的国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。
乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；
乘坐火车应当以普通硬座火车为主，特殊情况需要乘坐硬卧的，也应当有合理的解释；
一般情况下不允许乘坐飞机，紧急情况除外，但也需要有合理的解释。
②正式票据的理解：
包括正式的税务发票、汽车票、火车票、船票、出租汽车票等。
③交通费的发票应与就医地点、时间、人数、次数相吻合，不吻合的从赔偿数额中扣除，本条应严格执行司法解释规定的条件，要从严掌握。
5、住院伙食补助费
《司法解释》第二十三条规定：
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
⑵住院伙食补助费的标准：
参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准。
财政部制定的《关于中央国家机关、事业单位工作人员差旅费开支的规定》第八条第
（一）项规定：
“工作人员的出差伙食补助费，不分途中和住勤，每人每天补助标准为：
一般地区15元，特殊地区20元（按在特殊地区的实际住宿天数计发伙食补助费，在途期间按一般地区标准计发伙食补助费）”。
这里规定的特殊地区，是指深圳、珠海、厦门、汕头和海南省。
⑶住院伙食补助费审核实务①此项目赔偿的对象应是受害人本人，且仅限于住院期间。
陪护人员不应是此项目的赔偿对象，但受害人到外地治疗而又不能住院的情况除外，陪护人员的伙食费的人数原则上为亲属一人。
②“因客观原因不能住院”一般是指医院无床位，或确需候诊且伤情不允许往返医院与住处的情况。
③对于“受害人确有必要到外地治疗”的把握应从严，需赔偿权利人举出充足的证据证明。
当地没有条件治疗这种病，当地不能做这种手术等等。
需要当地县级以上医院出具证明。
④住宿费具体的标准，原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，如果外地治疗的标准高于事故发生地的也可按治疗地的标准计算；
对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，如医疗机构证明确需超过一人的，应结合具体伤情酌情考虑，从严把握。
住宿费丢份儿赔偿应以正式票据为前提，同时要有对应的就诊票据或处理事故的凭证，否则不合理的住宿费是不予赔付。
6、营养费
《司法解释》第二十四条规定：
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
⑵营养费的标准：
可参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算，一般参考20-40元/天。
⑶营养费审核实务
①一般情况下按照保险条款规定营养费不予以认可。
②医疗机构没有出具意见的，营养费不予认可。
医疗机构出具
意见的，应明确需要增加营养的必要性和期限。
③明确“实际需要补充的营养”概念。
“实际需要补充的营养”是指受害人应为侵权受到损害，为弥补该损害实际需要补充的营养。
如果受害人受损害之前的营养状况不良，即使没有遭到人身损害，也需要营养予以补充，这里原本就需要补充的营养就不应予以赔偿，因为这与加害人的加害行为没有关系，不符合民事责任的构成要件。
7、残疾赔偿金
⑴核损依据：
《司法解释》第二十五条规定：
残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。
但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；
七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
⑵残疾赔偿金的理论基础：
残疾金在理论上采取“劳动能力丧失”说，根据因伤致残的受害人全部或部分丧失劳动能力的情况，计算其未来的收入损失。
赔偿期限按照二十年固定期限，实行定型化赔偿。
同时《司法解释》对残疾金原则上采取“劳动能力丧失说”，但也考虑了赔偿权利人收入与否的实际情况。
⑶残疾赔偿金的计算：
按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。
在计算残疾金时需要乘以伤残等级比例，一级乘100%，二级乘90%，三级乘80%，其他以此类推。
⑷伤残鉴定的依据：
按国家有关司法鉴定规定，具有交通事故伤残评定资格机构出具的鉴定报告才能被予以认可。
并参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）进行定残。
如发现伤残评定明显不合理，可向鉴定机构或法院申请重新鉴定。
⑸残疾赔偿金审核实务
①《司法解释》中“按照受诉法院所在地”确认赔付标准的理解。
在某些案件中可能会出现“常住地”和“受诉法院所在地”不一致的情况，二地标准可能存在差异，如三者主张按较高标准赔付，可予以认可。
②如果构成残疾的条件与治疗时间的长短没有关系的（如：
截肢、二个椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）提前进行的伤残定级，可予以认可。
对涉及到器官、以及关节功能障碍的评残，终止治疗后的评残才予以认可。
否则，需要重新评定伤残或协商赔付。
③续医费用与伤残评定无关（如：
腰椎压缩性骨折、长骨内固定拆除等），可予计算赔偿续医费。
续医费用与伤残评定的时间有密切关系的（如：
涉及到关节、器官功能康复，疤痕整形等），原则上不赔偿续医费。
④若按城镇标准计赔，须提供户籍证明，或其他能证明其户籍性质和年龄的材料。
②外地人农村户籍的，在城镇工作满1年，提供相关证明（暂住证、房屋租赁合同等）和劳动合同，可按城镇标准。
（该点处理和死亡补偿金相同）⑤对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资质的专业医院（或专科医院）针对伤者做出的专业性鉴定结论（如智商测定、听力测试、精神障碍评定等）。
⑥残疾赔偿金与抚养费赔付的关系：
由于残疾赔偿金采取职工工资标准计算赔偿数额，因此“残疾赔偿金”在理论上也已经包含了对被抚养人生活费的赔偿。
及被抚养人生活费的赔偿已经通过残疾赔偿金的赔偿内在化，理论上应无须再赔偿被抚养人生活费。
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