麻醉药品审批表.docx

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麻醉药品审批表

附件1：

201X年麻醉药品、第一类精神药品

注射剂购用计划审批表

申请单位印鉴卡编号：

供货单位：

填报人：

XXX

药品名称

规格

计量

单位

上年度

实际用量

本年度

申请用量

卫生行政部门核定用量

医疗机构名称：

负责人：

（公章）

201年月日

县（区）卫生行政部门

审核意见：

负责人：

（公章）

201年月日

市级卫生行政部门批准意见：

（公章）

201年月日

说明：

该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。

本表填写一式三份，市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、区各医疗机构经本县、区卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审核。

本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。

附件2：

201X年度麻醉药品、第一类精神药品

购用及使用情况备案表

药品名称

规格

计量

单位

上年度结存量

本年度核定计划用量

本年度实际

购入量

本年度实际

使用量

本年度结存量

备注

医疗机构名称：

填报人：

负责人：

（公章）

年月日

县（区）卫生行政部门

审核意见：

负责人：

（公章）

年月日

附件3：

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

医疗机构名称

XXX医院

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量

医疗机构公章：

年月日

药学部门负责人签章

医疗机构法定代表人（负责人）签章

批准

单位

意见

审核人签字：

（公章）

年月日

注：

口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数

附件4：

编号：

麻醉药品、第一类精神药品

购

用

印

鉴

卡

吉林省卫生厅印制

医疗机构基本情况

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

邮政编码

电话号码

床位数

平均日门

诊量

医疗机构负责人

姓名

医疗管理部门负责人

姓名

药学部门负责人

姓名

签名

签名

签名

印鉴

印鉴

印鉴

药学部门负责人于XXXX年X月毕业于XXX医学院

现职称

采

购

人

员

姓名

身份证号码：

签名

印鉴

医

疗

机

构

公

章

年月日

批准单位意见

批准单位公章

年月日

药品购买情况记录

药品名称

规格

单位

数量

购买日期

采购人员签章

药学部门负责人签章

销售人员签章

项目变更记录

变更项目

变更后内容

变更日期

批准单位经办人签章

附件5：

20XX年－20XX年麻醉药品、第一类精神药品

使用情况

申请单位印鉴卡编号：

供货单位：

填报人：

XXX

药品名称

规格

计量

单位

度

实际用量

度

实际用量

度

实际用量

现库存量

医疗机构名称：

负责人：

（公章）

201年月日

县（区）卫生行政部门

审核意见：

负责人：

（公章）

201年月日

市级卫生行政部门批准意见：

（公章）

201年月日

附件6：

2012年内麻醉药品、第一类精神药品

注射剂增补计划审批表

申请单位印鉴卡编号：

供货单位：

填报人：

药品名称

规格

计量

单位

本年度核定

用量

现实际

使用量

现库存量

申请

增补量

卫生行政

部门核定

增补量

医疗机构名称：

负责人：

（公章）

201年月日

县（区）卫生行政部门

审核意见：

负责人：

（公章）

201年月日

市级卫生行政部门批准意见：

（公章）

201年月日

说明：

该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。

本表填写一式三份，市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、区各医疗机构经本县、区卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审核。

本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。

附件7：

201X年内增补麻醉药品、第一类精神药品

购用及使用情况备案表

药品名称

规格

计量

单位

上年度结存量

本年度核定计划用量

本年度实际

购入量

本年度实际

使用量

本年度现结存量

每月使用量

备注

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

填报医疗机构名称：

填报人：

（公章）

负责人：

年月日

县（区）卫生行政部门

审核意见：

负责人：

（公章）

年月日

市级卫生行政部门审核情况：

经办人：

年月日

附件8：

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

变更申请表

医疗机构名称

（原医疗机构名称）

医疗机构代码

（原医疗机构代码）

地　　址

（原地址）

邮政编码

（原邮政编码）

医

疗

机

构

负

责

人

原负责人

医

疗

管

理

部

门

负

责

人

原负责人

药

学

部

门

负

责

人

原负责人

现负责人

现负责人

现负责人

签　名

签　名

签　名

印　鉴

印　鉴

印　鉴

药学部门负责人于　年　月毕业于

现职称

采

购

人

员

原人员

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现人员

签　名

印　鉴

医

疗

机

构

公

章

　　　　　　年　月　日

县（区）卫生行政部门审核意见

审核人签字：

年　月　日（公章）

市级卫生

行政部门

批准意见

　　　　　　　　　　审核人签字：

　　　　　　　　　　　年　月　日（公章）