中国痴呆与认知障碍诊治指南Word格式.docx

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根据治疗效果可分为不可逆性和可逆性，前者包括变性性痴呆和部分其他原因导致的痴呆（如Creutzfeldt-Jakob病等），后者主要包括可治疗的神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病）或系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏等）。

1.1.3痴呆临床诊断思路

痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分三个步骤进行:

①首先明确是否为痴呆；

②明确引起痴呆的原因；

③明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征，了解患者目前需要处理的主要矛盾。

需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查综合作出痴呆及其病因的诊断。

现病史应详细询问认知障碍的发病时间、可能的诱发因素或事件、起病形式、症状表现、进展方式；

了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响；

是否伴有精神和行为症状；

以及伴随的神经系统异常或其他症状体征。

既往史要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病和因素。

由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。

体格检查对痴呆的病因诊断具有重要的价值，应详细进行一般和神经系统体格检查。

神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。

实验室检查（如血液、脑脊液）和影像学检查有助于明确痴呆的病因。

1.1.3.1明确是否痴呆——痴呆诊断的确立

根据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。

认知功能损害最好由神经心理评估客观证实。

最后的确立需排除意识障碍、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。

1.1.3.2病因诊断——确定痴呆类型

诊断为痴呆后，结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、病程发展特点以及既往病史和体格检查提供的线索，可对痴呆的病因作出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因。

病因学诊断步骤可概括为以下四步:

①皮质性特征还是皮质下特征；

②有无多发性缺血发作特征，有无运动障碍；

③有无明显的情感障碍；

④有无脑积水。

如患者的痴呆具有皮质性特征（失语、失认、失用、失算等），则考虑患者是否阿尔茨海默病、额颞叶痴呆；

若患者的痴呆具有皮质下特征（淡漠、思维缓慢），又具有多发性缺血发作特征，则考虑为血管性痴呆；

血管性痴呆可因病灶部位而兼具皮质和皮质下特征；

若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显的缺血发作，但有明显的运动障碍，如舞蹈样动作、震颤、不自主运动、共济失调等，则考虑为锥体外系疾病导致的痴呆:

如亨廷顿病、帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等；

若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，但有明显情感障碍如情绪低落时，则考虑患者为抑郁性痴呆综合征（假性痴呆）；

若患者痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，无上述运动障碍，无明显情感障碍，但有脑积水，则考虑患者为正常颅压脑积水导致的痴呆；

若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，无明显情感障碍，亦无脑积水，而处于慢性意识错乱状态，则考虑患者为代谢性疾病、中毒性疾病、外伤、肿瘤、脱髓鞘性疾病或其他疾病所致（图1-1）。

根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。

各型痴呆应根据相应国际通用诊断标准进行诊断，详见1.1.4诊断标准章节。

1.1.3.3确定痴呆的严重程度

患者临床表现、日常能力受损情况、认知评估均有助于判断痴呆的严重程度，但常用临床痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscale，CDR）或总体衰退量表（globaldeterioatescale，GDS）做出严重程度的诊断。

图1-1痴呆流程诊断鉴别图

1.1.4诊断标准

（具体内容详见附件）

1.1.41痴呆诊断标准

目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10）和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM-IV）。

两个系统关于痴呆诊断标准均要求以下4点:

记忆力减退；

其他认知能力减退；

认知衰退足以影响社会功能；

排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。

ICD-10标准具有较好的稳定性，不同国家、不同诊断者间一致性较好（kappa=0.69）[1，2]。

DSM-IV痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而研究发现与DSM-IV标准相似的DSM-ⅢR标准有很好的信度（kappa=0.5～0.9）[3～5]。

1.1.4.2阿尔茨海默病的诊断标准:

常用的阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）诊断标准有2个:

美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第Ⅳ版（DSM-Ⅳ-R）标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组（NINCDS-ADRDA）标准。

两个标准都包括3个方面：

①首先符合痴呆的标准；

②痴呆的发生和发展符合AD的特征：

潜隐性起病、进行性恶化；

③需排除其他原因导致的痴呆。

其区别为：

①NINCDS-ADRDA要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实，而DSM-Ⅳ-R没有这一要求；

②DSM-Ⅳ-R要求认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持指标，而非必需条件；

③NINCDS-ADRDA从不同确定程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD，还列出了支持的标准和排除的标准。

以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA很可能AD（probableAD）标准的敏感度较高，为83%～98%[6～8]（文献6为Ⅰ级证据，7和8为Ⅱ级证据），但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69%[9]（Ⅱ级证据），区别AD和其他痴呆类型的特异度只为0.23%[7]（Ⅱ级证据）。

自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有二十余年，随着对AD神经心理学特征、影像学特征及外周标志物的研究，2007年《柳叶刀神经病学》刊载了修订NINCDS-ADRDA标准的新AD诊断标准[10]。

新标准打破了既往AD排除性诊断模式（首先符合痴呆的标准→痴呆的发生和发展符合AD的特征→排除其他原因导致的痴呆），直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件，有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性。

但客观标记物如MRI定量、脑脊液Αβ1-42和tau蛋白检测、正电子发射计算机断层显像（positronemissioncomputedtomography，PET）、基因检查在基层医院难以开展。

尚无对新标准敏感度和特异度的研究。

目前尚缺乏对DSM-Ⅳ-R标准的诊断敏感度和特异度的证据。

1.1.4.3血管性痴呆诊断标准

常用的血管性痴呆（vasculardementia，VaD）诊断标准有4个:

DSM-Ⅳ标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心（ADDTC）标准、美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议（NINDS-AIRE）标准。

4个标准都包括3个方面:

②有脑血管病变的证据；

③痴呆和脑血管病之间有因果关系。

但4个标准对脑血管病证据（卒中病史、神经系统体征、实验室检查证据、影像学证据，发病情况、进展情况、认知损害的特征）要求不一致:

DSM-Ⅳ标准要求有神经系统症状及体征或实验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；

ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据（如卒中史或脑梗死的证据），不要求影像学证据，要求认知损害的特征是"

斑片状"

的。

ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。

NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。

Gold等以病理诊断为金标准，发现4个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度:

DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；

ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低（分别为20%、25%和20%），特异度更高（分别为94%、91%和93%）。

可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。

各标准对VaD和AD都有很好的区分能力，把AD误诊为VaD的比例仅为0～13%，但不能很好的区别单纯VaD和混合性痴呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言误诊率分别为30.4%和39.1%[11]（Ⅱ级证据）。

在高龄人群（90岁以上）中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD标准的敏感度同样较低（56%～58%），约40%的患者不能被识别，但仍然有较高的特异度（74%和73%）[12]（Ⅱ级证据）。

Ｋnopman等发现与其他标准相比，DSM-IV标准的敏感度较高（67%）但特异性较差（67%），而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高（97%）但敏感性差（17%）[13]（Ⅱ级证据）。

1.1.4.4其他常见痴呆类型诊断标准

1.1.4.4.1额颞叶痴呆

Neary等人于1998年发表的额颞叶痴呆（frontotemporaldementia，FTD）诊断标准仍广泛使用，该标准将额颞叶痴呆纳入额颞叶变性的范围，同时包括额颞叶痴呆、原发性进行性失语和语义性痴呆3个标准，每个标准均包括核心症状、支持症状和辅助检查[14]。

一项研究发现该标准的临床特征部分（包括核心症状和支持症状）诊断早期额颞叶痴呆的敏感性低（36.5%），特异性高（l00.0%），需要和辅助检查（影像学检查、神经心理学检查）以及随访联合以增加诊断的敏感性[15]（Ⅲ级证据），提示该诊断标准对早期患者过于严格。

以病理检查为金标准，Knopman等发现1998年的标准（包括临床特征和辅助检查）及其前身[16]对诊断额颞叶变性的敏感度为85%，特异度为99%[17]（Ⅱ级证据），推测和患者的病程长短有一定关系。

一项随访研究证实该标准对早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就诊时全部具备5个核心症状，但随着疾病进展，这一比例上升至73%[18]（Ⅲ级证据）。

1998年的标准把额颞叶变性分为3个亚型，使用起来较复杂。

为此McKhann等人在2001年发表了国际额颞叶痴呆和Pick病工作组制定的标准，该标准把所有的亚型又统一命名为额颞叶痴呆。

其内容简明，适合在一般临床工作中使用[19]。

但尚缺乏对该标准的诊断敏感度和特异度的证据。

1.1.4.4.2路易体痴呆

1996年，国际路易体痴呆（dementiawithLewybodies，DLB）工作组制定了DLB统一诊断标准[20]，其内容包括必需症状、核心症状和提示症状。

多数研究发现该标准中很可能DLB标准的敏感度低（22%～61%），但有较高的特异性（84%～100%）[21-24]（Ⅲ级证据），另有少量研究提示其有较高的敏感度（83%）和特异度（95%）[25]（Ⅱ级证据）。

工作组于1999年和2005年先后对其进行了修订[26，27]。

2005年标准已经应用于临床和研究[28]。

与原有标准比较，2005年标准的敏感性增高，能够多发现25%的患者[29]（Ⅱ级证据）。

1.1.4.4.3帕金森病痴呆

痴呆是帕金森病的常见症状，称为帕金森病痴呆（Parkinsondiseasedementia，PDD），但很长时间内对其没有统一的诊断标准。

鉴于PDD和DLB在临床表现和病理改变上有很大的相似性[30]，2005年DLB诊断标准规定:

当痴呆先于帕金森病或与后者同时出现时考虑DLB，当确诊帕金森病后出现痴呆时应诊断为帕金森病痴呆（PDD）。

在一些不需要区别两者的临床-病理研究或纯临床研究中，可以把两者统一归于路易体病或α-突触核蛋白病。

在必须区别DLB和PDD的研究中，可以沿用"

1年"

这一标准，即帕金森综合征起病1年内出现痴呆诊断为DLB，1年后出现痴呆考虑PDD[27]。

2007年，国际运动障碍学会组织专家对PDD的特征进行了总结，包括核心特征、相关特征、不支持诊断特征和排除诊断特征，在此基础上制定了PDD的诊断标准，如患者符合所有4个特征，诊断为很可能PDD；

如符合核心特征和排除诊断特征，不完全符合相关特征及不支持诊断特征的为可能PDD。

与DLB的区别仍然保留了"

这一原则[31]。

由于建立较晚，尚缺乏使用该标准的文献报道。

【推荐】

痴呆诊断推荐使用ICD-10或DSM-Ⅳ标准（见附件8.4）。

（B级推荐）

AD诊断推荐使用NINCDS-ADRDA标准；

（B级推荐）

为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2O007年修订NINCDS-ADRDA诊断标准。

（专家共识）

VaD诊断推荐在临床中使用ADDTC可能的VaD标准或DSM-Ⅳ诊断标准，以提高敏感度，推荐研究中使用NINDS-AIREN很可能VaD标准，以保证特异性。

（B级推荐）

FTD诊断推荐使用Neary等人于1998年制定的诊断标准（见附件8.4）；

2001年国际额颞叶痴呆和Pick病工作组标准可在临床工作中使用（见附件8.4）。

（专家共识）

DLB诊断推荐使用2005年国际路易体痴呆工作组标准（见附件8.4）。

PDD诊断推荐使用2007年国际运动障碍学会PDD诊断标准（见附件8.4）。

其他痴呆类型诊断推荐使用相应的国际通用标准。

（专家共识）

（王荫华）

1.2病史

病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍的诊断极为重要。

病史应包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育水平等。

现病史应覆盖5个方面:

①认知障碍:

包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方式。

应全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍（近事遗忘、远期事情遗忘、语义性遗忘）、语言障碍（感觉性、运动性、混合性、命名性）、定向障碍（时间、地点、人物）、计算力、判断力等；

②日常和社会功能:

了解认知障碍是否对患者的社会功能、日常能力、自理能力产生影响；

③精神和行为症状:

是否伴有精神行为症状和人格改变，精神行为症状与认知障碍发生的先后顺序以及精神行为症状的具体表现（如淡漠、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠异常、饮食习惯改变、幻觉等）；

④认知障碍相关情况:

可能的诱发因素或事件，伴随的肢体功能异常或其他症状体征，以及伴随的疾病；

⑤诊治经过:

包括历次就诊的时间、所做的检查及结果、应用的治疗和效果以及认知障碍的转归。

应详细询问患者的既往病史，尤其要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾患、精神疾病、外伤、长期腹泻或营养不良（维生素缺乏）、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或药物滥用等。

根据现病史和既往史可初步诊断患者是否有痴呆以及初步判定痴呆的可能原因。

由于患者本人有认知损害，而且可能存在自知力缺乏，因此获得知情者提供的病史非常重要。

研究发现根据知情者提供信息完成的量表如老年认知减退知情者问卷（informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE）对认知障碍和痴呆具有很好的识别作用[32～34]（Ⅰ级证据），区别正常老人和痴呆的敏感度、特异度为89%和88%[32]（Ⅰ级证据），区分正常老人和轻度认知障碍及正常老人和轻度AD的准确率分别为79.9%和90.7%[34]（Ⅰ级证据）。

应详细采集患者的病史，在可能的情况下，除患者本人提供的病史外，尽量获得知情者提供的病史信息。

（A级推荐）

张朝东

1.3体格检查

体格检查包括神经系统查体和一般查体，对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用，同时能够明确患者伴发的其他疾病。

神经系统查体应包括意识、高级皮质功能初步检查（理解力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等）、脑神经、运动系统（肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态）、感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）和脑膜刺激征等。

除高级认知功能症状外，痴呆患者多伴有神经系统其他症状体征:

神经系统局灶体征（包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射、延髓性麻痹等）提示血管性痴呆或其他脑部疾病（如多发性硬化、肿瘤、外伤等）导致的痴呆，具体需结合相应病史；

锥体外系症状（运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等）提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、Huntington病、进行性核上性麻痹等变性性痴呆，或其他帕金森综合征（如脑小血管性痴呆），年轻患者还要考虑肝豆状核变性；

如查体有多发性周围神经病需排除中毒性疾病（如酒精中毒性痴呆）和代谢性疾病（如维生素B12缺乏等）导致的痴呆；

而有些痴呆（如AD）直到病情晚期才出现神经系统体征。

一般查体包括心率、呼吸、血压、面容、皮肤黏膜、头颅、颈部、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、四肢及关节等。

中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素B12缺乏；

角膜K-F环、肝功能异常体征提示肝豆状核变性；

痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大提示甲状腺功能低下；

营养不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒；

贫血、肢体水肿提示肝或肾功能不全等导致的痴呆。

对所有患者都应当进行一般查体和神经系统查体。

（丁新生）

1.4认知评估

认知评估能够客观反映认知是否有损害，及其损害程度、认知损害的特征和变化，是认知障碍和痴呆临床及科研中的重要环节:

①为认知障碍和痴呆诊断提供客观证据（如记忆障碍、执行功能障碍等）；

②明确认知损害特征，帮助判断认知障碍和痴呆的类型及原因；

③通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归；

④通过选择合适的测验，客观反映早期轻微的认知损害，及早识别轻度认知功能障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）患者。

认知评估应包括以下认知域:

1.4.1总体认知功能

通过对总体认知功能的评估能较全面的了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。

简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination，MMSE）是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。

Mitchell对近10年34个大样本痴呆研究和5个MCI研究进行套萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，MMSE区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到77%和89.9%，区别正常老人和MCI敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%，区别MCI和痴呆分别为89.2%和45.1%；

在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为83.3%和86.6%。

所以MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限[35]（Ⅰ级证据）。

蒙特利尔认知评估（MontrealcognitiveassessmentMoCA）覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。

国外研究发现，以26分为分界值，MoCA区别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE（分别为18%和78%），而且有较好的特异度（87%）[36]（Ⅱ级证据）。

MoCA对识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于MMSE[37]（Ⅱ级证据）。

国内学者也证实MoCA（以26分为分界值）识别MCI的敏感度显著优于MMSE（92.4%vs24.2%）[38]（Ⅱ级证据）。

但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。

Mattis痴呆评估量表（Mattisdementiaratingscale，DRS）包括5个因子：

注意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。

该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、小血管性痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访[39～41]。

研究发现DRS识别帕金森病痴呆的敏感度和特异度分别为92.65%和91.4%[41]（Ⅱ级证据）。

其启动保持和概念形成因子在FTD中损害更严重，而记忆和结构因子在AD中损害突出，这一特征能正确区别85%的AD和76%的FTD患者[42]（Ⅱ级证据）。

阿尔茨海默病评估量表认知部分（Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog）由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、实践能力、注意力等，可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估（通常将改善4分作为临床上药物显效的判断标准），是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一[43，44]。

由于ADAS-cog偏重于记忆和语言，非语言项目和执行功能项目少，不能够敏感的反映出血管性痴呆的认知变化，学者们在其基础上增加了数字删除、符号数字程式和走迷宫等执行功能测试，称为血管性痴呆评估量表（Vasculardementiaassessment-scale-cog，vaDAS-cog）[45]。

研究发现与ADAS-cog相比，VaDAS-cog对脑白质病变具有更好的识别能力[46]（Ⅰ级证据），但该量表应用尚不广泛。

认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估。

推荐MMSE用于痴呆的筛查。

推荐DRS用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访。

推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价。

（张振馨）

1.4.2记忆力

记忆指信息在脑内的储存和提取，包括编码、储存和提取3个基本过程。

记忆可分为工作记忆（对信息进行暂时性加工储存）、情景记忆（有关生活情景的实况记忆）、语义记忆（对词语意义和一般知识的记忆）和内隐记忆（不需要有意识记而获得的技术、操作程序等）[47]