施工作业票样式.docx
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施工作业票样式
特种作业同意制度
1前言
1．1本程序的目的在于就现场作业的同意证提出指导性建议。
1．2施工现场充满了高危险度的作业，所以发生重要事故的可能性也比较高。
为了防患于已然，一定拟订一套安全作业系统。
此顶用得比许多的一种正式制度
是作业同意证制度。
1．3全部重点作业行为均一定处于现场作业同意证制度的控制之下。
各样同意
证都一定在作业开始以前提出申请，并获取同意。
1．4惯例作业不需要办理作业同意证。
2同意证的种类和限期：
2．1按作业时间但不超出一周需办理的同意证：
动火作业、密闭容器、开挖动
土、吊装作业、高空作业、射线作业、高的液压试验随和压试验。
2．2有效期为标明时段的同意证：
暂时用电、脚手架、占道作业
3.同意证的范围和签发接收
作业同意证名
需申请作业同意证的范围签发人
称
接受人
进行切割、焊接、热铆、打磨、喷砂等
动火证
的热工作业。
监理企业HSE经理
工程科主管、安环质保科主管
分包商
安全经理
发掘同意证
施工现场内的全部机械发掘和深度一米以上的人工发掘作业
监理企业HSE经理
工程科主管、安环质保科主管
分包商
安全经理
进入罐、蒸馏塔、反响釜、油槽、管道进入密闭空间等设备/容器或相对密闭的空间作业。
作业同意证
全部吊篮作业
监理企业HSE经理
工程科主管、安
环质保科主管
监理企业HSE
经理
分包商
安全经理
分包商
安全经理
吊篮作业同意
工程科主管、安
证
环质保科主管
射线作业
监理企业HSE
放射作业同意
经理
证
工程科主管、安
环质保科主管
分包商
安全经理
全部搭设超出1.8米的脚手架和挪动操脚手架作业许作平台
可证
全部电气设备
暂时用电同意
证
高度超出1.8米可能造成人员坠落的作高空作业同意业
证
全部占用施工道路的作业。
占道同意证
全部起重吊装作业
起重吊装作业
同意证
监理企业HSE经理
工程科主管、安
环质保科主管
监理企业HSE
经理
工程科主管、安
环质保科主管
监理企业HSE
经理
工程科主管、安
环质保科主管
监理企业HSE
经理
工程科主管、安
环质保科主管
监理企业HSE
经理
工程科主管、安环质保科主管
分包商
安全经理
分包商
安全经理
分包商
安全经理
分包商
安全经理
分包商
安全经理
4、注意事项
1）施工作业前，施工方EHS经理或安全员对施工地区的安全状况进行检查确认，自检合格后，由安全员到监理企业和工程部安全管理部门找指定的人员办理同意证。
2）施工方安全员一定对作业人员进行安全交底，针对作业内容进行JSA剖析及交底，并按要求对危险举措进行检查。
3）如作业没有在同意时间内结束，一定延伸作业时间，应由承包商安全员在已同意的作业证同意的时间内，提出工作延时的书面申请，并经同意签发人确认后，方可延伸作业时间。
4）作业同意证一定悬挂在醒目的作业地址。
到期后实时改换作业同意
5）未注明同意作业时间的同意证，有效期为当天当班。
6）同意证未经同意，禁止开始作业。
附表：
密闭空间作业同意证
同意证编号：
申请单位
申请人
作业前氧含量
测准时间
监护人
负责人电话
作业地址
有效时间
年
月
日
时至
年
月日
时
作业内容及
安全举措说明
序号检查单（一定在作业前知足）确认履行不合用
1经过作业前控制剖析
2通知本作业影响的有关部门
3密闭空间经过气体检测，无窒息中毒危险
4通风设备优秀
5四周环境经过检查，确认无危险气体/油或化学危险品
6本地区的其余工作对本作业无危险
7联系方式明确
8安全通道完美
9使用的设备、工具切合施工要求
10在显然地点悬挂进入人员胸卡
11充分照明，照明设备切合安全要求
12
断开管道连结
13
电气开关锁定
其余注意事项：
作业负责人：
日期：
施工及总包单位安全经理：
日期：
监理企业HSE经理：
日期：
工程科主管：
日期：
安环质保科HSE主管：
日期：
警示：
任何违犯密闭空间作业审批程序，
以及作业安全和防备要求的行为，
都可能造成严重
的结果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
动土作业同意证
同意证编号：
全部机械和一米深以下的地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等动土作业一定办理动土作业同意证。
需附简图。
申请单位
施工地址
有效时间
年月
日
时至
申请人
安全员
年
月日
时
作业内容、机具及安全举措：
假如作业条件、工作范围等发生异样变化，一定立刻停止工作，本同意证同时作废。
作业必需条件
确认履行
不合用
1
施工方案或作业前控制剖析
2
标出正确的发掘地点
3
地下电缆已确认，保护举措已经落实
4
地下管道已确认，保护举措已经落实
5
使用的设备、工具检查完满
6
足够的通道
7
侧面支护或斜坡
8
在发掘地四周建立标记和围栏
9
发掘出的土石稳当办理，距坑边一米以上
10
排水系统
11
作业现场夜间有充分照明
12
其余注意事项：
施工单位作业负责人署名：
日期：
施工单位安全经理署名：
日期：
总包安全经理署名：
日期：
监理
HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科
HSE
主管：
日期：
警示：
任何违犯动土作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，
都可能造成严重的后
果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
起重吊装作业同意证
同意证编号：
申请单位
申请人
作业地址
安全员
有效时间
年月
日时至
年月
日时
作业内容
吊物重量及索具
规格
序号检查单（一定在作业前知足）确认履行不合用
1施工方案或作业前控制剖析
2司机、指挥、起重工持证上岗
3起重机拥有合格证明和保险证明
4吊钩合格，有保险装置
5钢丝绳检查合格
6卡扣检查合格
7其余索具检查合格
8使用溜绳防备吊物摇动
9起重机地面承载力切合要求
10起重机支腿、垫脚切合要求
11
起重臂展转半径内无阻碍物、与架空线路保持安全距
离
12
建立戒备线、专人监护
13
构件堆放切合要求
14
作业现场夜间有充分照明
15
其余注意事项：
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理
HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科
HSE
主管：
日期：
警示：
任何违犯起重吊装作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，都可能造成严重的结果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
吊篮作业同意证
开始日期/时间结束日期/时间
项目:
承包商:
承包商主管署名时间
申明:
我在此署名并据此许诺我将向来监察吊篮作业并保证恪守下述全部的安全预防措
施。
地点（附图）
描绘要履行的作业
试起落/操作检查:
1.吊篮经过安全工程师确认/认同
2.检查吊篮&索具/有颜色标记
3.检查索具–卸扣用销钉/钢丝锁住
4.检查钢丝绳固定点能否坚固
5.连结到滑轮上方的独自的安全绳.
6.保险装置能否有效
7.独自设置保险绳并规范系挂安全带
8.有2根溜放绳
9.向全部有关人员进行简要说明，并进行安全技术交底
10作业人员体检合格
11
12
其余危险/预防举措
承包商确认
施工安全员
署名
日期
HSE经理
署名
日期
施工经理
署名
日期
监理、业主方确认
监理HSE工程师
署名
日期
工程科主管
署名
日期
安环质保科主管
署名
日期
高处作业同意证
同意证编号：
申请单位
申请人
作业地址
安全员
有效时间
年月
日时至
年月
日
时
作业内容
最大坠落高度
米
使用的安全设备
序号
检查
单（一定在作业前知足）
确认履行
不合用
1施工方案或JSA
2作业人员无高血压心脏病恐高症等禁忌人员
3全部的空洞一定覆盖或设置戒备保护
4作业面四周一定有护拦,作业面知足工作要求,使用边缘防备举措
5坠落范围外设置戒备线和安全标示
6使用工具袋等以防备工具坠落
7没关资料禁止堆放到作业面上,作业面一定知足承重要求
8使用浑身防备式安全带—五点式双带安全带
9有靠谱的安全带系挂点
10特别状况下,使用安全绳或生命线作为安全带的悬挂点
11使用合格的安全网
12监察主管人员实行100%无坠落防备举措
13交错作业一定设置隔绝举措
14异样恶劣天气禁止高空作业
15适合的安全通道
16其余注意事项：
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理
HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科
HSE
主管：
日期：
警示：
任何违犯高处作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，
都可能造成严重的后
果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
暂时用电同意证
同意证编号：
申请单位
申请人
用电设备数目
总功率
工作电压
电源接入点
作业地址
负责人电话
有效时间
年
月
日
时至
年
月
日
时
现场部署简图
作业内容
序号
检查单（一定在作业前知足）
确认履行
不合用
1电工持证上岗，禁止一人独立作业
2电缆线路采纳穿管埋地或沿墙、电杆架空敷设，禁止沿地面明设
3电缆架空高度在装置区内最大弧垂不低于2.5米，过路不低于5米
4架空线不得借用脚手架架设或其余金属物体
5使用标准电箱、五蕊电缆，做到三级配电二级保护
6配电箱内一机一闸一漏电保护器
7配电箱设在干燥、通风及常温处，四周无杂物
8配电箱重复接地
9全部电气设备一定靠谱接地或接零
10手持电动工具自检合格，外观优秀
11检修电气设备时，履行挂牌上锁程序
12电缆绝缘优秀，无裸漏的铜线；接地电阻切合要求
13其余注意事项：
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理
HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科HSE主管：
日期：
警示：
任何违犯暂时用电作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，
的结果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
都可能造成严重
脚手架作业同意证
同意证编号：
脚手架编号
申请单位
申请人
作业地址
脚手架检查员
有效时间
年月
日时至
年
月日时
脚手架尺寸、种类和用途
序号
检查单
确认履行
不合用
1JSA或施工方案
2由有资质的脚手架工搭设
3钢管及扣件合格，无开裂、锈蚀和曲折，变形
4基础平坦、夯实、不积水、排水优秀
5立杆底部有底座或垫木，有纵横向扫地杆
6全部相邻杆的接头不可以设置在同步或同跨内
7连墙件和抛撑部署符合要求
8合理设置剪刀撑和横向斜撑
9作业平台有护栏，踢脚板，脚手板满铺而且绑扎牢靠，无探头板
10合理设置安全网
11设置合格的安全通道
12检查脚手架各层，保证脚手架上不存有松懈资料
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理
HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科HSE主管：
日期：
警示：
任何违犯脚手架作业审批程序，
以及作业安全和防备要求的行为，
都可能造成严重的
结果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
脚手架拆掉作业同意证
脚手架编号
作业地址
申请单位
安全员
有效时间
年
月
日
时至
年
月
日
时
序号
检
查
单
确认履行
不合用
1
JSA或施工方案
2
由有资质的脚手架工拆掉
3
建立戒备区，有专人监护禁止没关人员入内
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科HSE主管：
日期：
动火作业同意证
同意证编号：
申请单位
申请人
作业地址
安全员
有效时间
年月
日时至
年月
日
时
作业内容
序号
检
查
单
确认履行
不
适
用
1电焊、气割等设备切合要求，已贴标签
2使用的面罩、眼镜和工作服切合要求
3使用的电线、气管等不可为阻碍物
4电焊回路线应接在焊件上，地线不得穿过下水井或与其余设备搭接。
5消除用火点四周易燃物或靠谱覆盖。
6气瓶直立并有固定及防晒举措。
7乙炔气瓶、氧气瓶间距不小于5米，与火源的距离不得小于10米。
8动火现场备灭火器（）个，其余灭火器械：
9现场人员会使用灭火举措
10高处作业（1.8米以上）须采纳防火毯等防火花飞溅举措。
11看火员姓名（）
12作业结束后30分钟以内监督动火点
13其余安全举措：
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科HSE主管：
日期：
警示：
任何违犯用火作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，都可能造成严重的后
果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
射线探伤作业同意证
同意证编号：
申请单位申请人
作业地址安全员
有效时间年月日时至年月日时
需要的安全距离米
作业内容及
安全举措说明
序号检查单确认履行不合用
1放射区设戒备区
2部署警示牌
3夜间部署警示灯
4专人监督放射区的界限
5作业人员持证上岗
6作业现场夜间有充分照明
7书面通知现场其余承包商和有关方
8γ射线源一定有安全保存场所和安全运输工具，并配有专职管理人员
9其余安全举措
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科HSE主管：
日期：
警示：
任何违犯射线作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，都可能造成严重的后
果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
道路使用审批表
工程承包商：
编号：
申请部门：
申请人：
申请时间：
年月日
项目/装置名称：
项目/装置号：
道路使用说明：
1对道路影响程度：
□断路□占路
2道路使用原因：
3占路地区：
4占路限期：
5需要有关方采纳的举措：
6应通知的有关方面：
施工单位负责人签订：
年月日总包安全经理：
年月日
监理单位有关工程师审察建议：
签订：
年月日
工程科有关管理人员同意建议：
签订：
年月日
安环质保科管理人员同意建议：
签订：
年月日
夜间作业同意证
同意证编号：
申请单位申请人
作业地址安全员
有效时间年月日时至年月日时
作业人员（数目）
作业内容及
安全举措说明
序号检查单确认履行不合用
1作业现场夜间有充分照明
2召开班前会议
3无有色或变色眼镜
4现场有合格的电工
5照明设备有防爆玻璃或保护罩壳
6有现场安全工程师/安全主管
7从电源到照明设备或电动工具的电缆有显然的隔绝举措
8有车辆/人员出入地方的电缆有保护举措
9其余安全举措
作业负责人署名：
施工单位及总包安全经理署名：
监理HSE工程师审批：
工程科主管审批：
安环质保科HSE主管：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
压力试验作业同意证
同意证编号：
申请单位
申请人
作业地址
安全员
有效时间
年月
日时至
年月
日时
作业内容
使用的
设备和工具
序号检查单（一定在作业前知足）确认履行不合用
1施工方案或JSA、对有关人员进行技术、安全交底
2管道支架安装并调整完成
3暂时管道系统焊接质量切合《焊接规程》并查验合格
4压力表查验合格并设置两只以上
5給水门、空气门有专人负责
6打压泵四周设置围栏及戒备标示
7进水前前停止设备内全部施工
8超压时不得进行任何检查
9作业人员进行过培训并获得资质
10作业范围内有影响设备进行清理
11
12
13
14
15
作业负责人署名：
日期：
施工单位及总包安全经理署名：
日期：
监理
HSE工程师审批：
日期：
工程科主管审批：
日期：
安环质保科
HSE
主管：
日期：
警示：
任何违犯压力试验作业审批程序，以及作业安全和防备要求的行为，都可能造成严重的结果！
一旦发现违犯行为，签发人将回收作业同意证并从重处分。
升级会员 