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3、科学应用验证性询问，运用生理、生化、病理生理等医学基础理论围绕病史提问，以验证某些重要病史的可靠性，以求病史的客观真实。

4、不断巩固充实医学基础理论，注重相关知识（尤其相关疾病鉴别诊断知识）的横向联系及内在的有机结合（此为实习医师难以较好地进行问诊的瓶颈），并逐步积累临床经验，提高问诊的内涵与技巧，以便在采集病史过程中得心应手。

5、对危重病人的问诊应突出重点、抓住主要矛盾，简明扼要，了解主要病史后应立即进行重点体格检查，并迅速进行抢救。

病情稳定后再补充询问。

二、准确提炼并规范描述主诉

主诉是由最精辟的语言构成的，具有画龙点睛的效果。

主诉的基本概念为病人本次就诊的最主要原因，通常由病人叙述的最明显的症状或体征体现出来。

临床上通常将病人就诊的最主要表现（症状或体征）及其持续的时间作为主诉加以描述，即“最主要的临床表现+时间=主诉”。

确切的主诉有助于医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一种性质的疾病，以便确立对某种疾病的诊断思路。

因此，主诉的书写必须规范准确、简明扼要，要用最能反映疾病本质具有代表性的临床表现作为主诉，如“胸痛、高热3天”，“水肿、泡沫尿1月”，“反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2周”等。

尽可能避免使用诊断名称或检查结果作为主诉，如“确诊冠心病8年”，“高血压病2年”、“发现血糖升高1年”、“有机磷农药中毒30分钟”等，但特殊情况除外（教师结合临床具体实际举例说明）。

三、写好现病史是编写合格住院病历的关键

现病史是整个住院病历的精髓部分和主体内容，它记述了病人患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变过程。

合格的现病史要求内容客观、重点突出、层次分明、结构严谨、语言流畅、术语规范准确，能体现医师分析问题与解决问题的能力。

对于实习医师来说，由于临床经验不足，医学相关知识（主指鉴别诊断）横向联系的能力较差，因此，要写好现病史却有较大难度。

如何写好现病史也是诊断学与内科学教学中亟待解决的重点与难点问题。

写好现病史应遵循以下原则（教师结合临床具体实际举例说明）：

1、围绕主诉展开；

2、写清楚所有的阳性表现（包括主要症状及伴随症状）；

3、写清楚具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；

4、写清楚疾病的演变过程；

5、写清楚发病后的诊断与治疗情况；

6、写清楚此次发病后的一般情况；

7、写清楚患者既往已经存在，而目前仍在治疗的某些重要疾病的情况。

四、严谨、规范、认真体检并记录其检查所见

体格检查是医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）来了解病人身体状况的一组最基本的检查方法。

必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征（具体训练方法详见诊断学技能培训）。

严谨、规范、全面、系统地体检并认真记录体检所发现的各种阳性体征对编写合格的住院病历具有十分重要的意义（教师结合临床具体实际举例说明）。

五、根据不同专业特点写好专科检查

内、外、妇、儿等各科及其相关亚学科（如内科又可分为心血管、呼吸、消化、肾脏、血液、内分泌、风湿病等亚学科）的疾病均具有不同的专业特点，编写住院病历时应结合不同学科的专业特点记录专科检查情况（参见各专科病历书写要点）。

六、认真记录有助于主要诊断的重要实验室及特殊检查结果

住院病历中记录某些实验室及特殊检查结果的目的是为主要诊断提供客观依据。

因此，只需记录那些对主要诊断有帮助的实验室检查及特殊检查的结果（教师结合临床具体实际举例说明）。

七、简明扼要、高度概括写好病历摘要

将病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以为主要诊断提供根据（教师结合临床具体实际举例说明）。

写好病历摘要既能提高实习医师分析推理、综合归纳、去伪存真、去粗取精的能力，又能加深其对疾病发生与发展规律的认识。

八、正确、规范、全面地作出初步诊断

完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病应作为主病排列在前，在发病机制上与主病有关的疾病称为并发病列于主病之后，于主病无关而同时存在的疾病称为伴发病列在最后。

诊断内容应尽可能包括病因、病理形态和病理生理诊断（教师结合临床具体实际举例说明）。

（徐刚）

临床思维方法的理论与实践

临床思维方法是医师认识、判断和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。

诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医师认识疾病、认识疾病客观规律的过程。

医疗实践中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，临床思维方法即指圆满完成这一过程的科学路径、程序与措施。

一、临床思维的基本要素

临床思维的核心是临床医师在医疗实践中建立的科学的“医学艺术”体系，而“医学艺术”体系的基本要素是：

医学知识、临床直觉和逻辑判断。

1、医学知识是临床思维的基石，它包括与疾病诊断与治疗相关的各种基础医学知识，临床基础知识以及社会与心理学知识等。

2、临床直觉直觉的建立和强化有赖于扎实的医学理论和建立在此基础上的反复临床实践以及在临床实践过程中积累的正确经验，也就是说直觉是反复临床实践后正确经验的升华。

3、逻辑判断是运用医学知识对所收集的临床资料结合经验直觉，进行分析、归纳、综合，提出问题和解决问题的过程。

“医学艺术”体系的建立对疾病的正确诊断与科学治疗具有十分重要的作用。

“医学艺术”是医学知识、临床直觉和逻辑判断的有机结合，其在疾病诊断、治疗与预防中的作用是任何实验室检查与仪器设备都不能替代的。

临床医师在长期的医疗实践中获得的疾病相关资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，独立分析、解决问题的能力越强，“医学艺术”体系的建立就越快捷、越科学、越切合临床实际，其临床诊疗技术水平就越高。

临床思维方法的理论在以往的医学教学过程中涉及较少，其方法的规范化训练更显不足，从而导致部分医学生乃至年轻医生对临床思维的概念模糊，缺乏认识，“医学艺术”体系难以尽快形成，以致难以胜任临床诊疗工作。

倘若能在医学生后期临床课程的学习过程中，将临床思维的理论与实践贯穿于其中，让医学生能更早地认识到它的重要性，能够在临床见习与实习过程中就开始注重临床思维方法的基本训练，必定会事半功倍，受益终生。

二、临床诊断思维的基本方法

1、推理是临床医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程，它不仅是一种思维形式，也是一种认识疾病的方法和表达诊断依据的手段。

科学、正确的推理有助于医师认识疾病的各种临床表现之间的内在联系以及诊断依据之间的相互关系，把握疾病发生与发展的规律，正确认识疾病，提高临床思维能力。

（1）演绎推理从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。

（教师举例说明）

（2）归纳推理从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。

（3）类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不相同之处，经过比较、鉴别、推论而确立其中一个疾病的推理方法。

2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。

3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。

4、经验再现

三、临床诊断思维的一般过程

临床诊断思维的一般过程可分为三个阶段，即:

1、临床资料收集过程包括病史的采集，体格检查及实验室检查三方面的内容，应尽可能地保证资料的全面性，系统性，准确性和真实性。

2、通过分析资料作出诊断的过程即实现实践到理论的第一次飞跃的过程，是临床诊断思维的关键步骤。

要求充分发挥临床医师的主观能动性，运用医学理论，将众多的第一手临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内在联系，从而得出临床初步诊断。

3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验或修正过程临床诊断是一个反复的、动态的过程，诊断正确与否需要通过临床实践的不断检验。

由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的临床诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能建立。

总之，临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性，从理论到实践的循环过程。

通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。

这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。

四、临床诊断思维的主要特点

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。

临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点。

主要特点如下：

1、认识对象特殊临床医学的认识对象是一个个具体的人，人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的，加上个体间的差异，临床表现错综复杂，千差万别，从而导致临床医生认识疾病的过程复杂而又曲折。

此外，临床认识对象的特殊性还表现在其认识对象是有思维，有行为的人，他们具有思维能动性,他们常常会有意无意地主动参与临床思维活动，使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素，如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。

因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的主观因素对临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。

2、时间紧迫临床思维的一个重要的特点,就是时间观念很强，时间就是生命尤其对重危急诊病人，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。

此时要求医生简短地询问病史,重点查体，有针对性地选做必要的辅助检查，以尽快作出初步诊断，实施合理的抢救措施。

3、资料常不完备临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各种各样的限制和困难，以致资料常常残缺不全。

因此，临床思维常常是“用不充分的资料作出充分的决定”的过程。

五、临床诊断思维的具体实践方法

1、顺向思维法是指以病人的典型病史，临床表现及实验室检查为依据，直接作出诊断的思维方法。

适合临床表现典型的常见病的诊断。

2、逆向思维法是指根据病人病史及临床表现的某些特点，考虑可能为某范围内的某些疾病，然后通过进一步全面检查，排除其中的大部分诊断，确立一个或几个诊断的思维方法。

适合疑难病例的诊断。

3、肯定之否定法是指对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部临床表现，发现其矛盾，从而否定该诊断的思维方法。

即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。

4、否定之否定法是指首先假定该诊断不成立，而用其它疾病来解释其临床表现，但均不能成立，从而证明原来的诊断成立的思维方法。

适合对已经初步确立的诊断的准确性进行验证时。

5、差异法是指通过对不同病人的个体差异及不同类型疾病的临床表现特点进行分析，抓住其特殊性进行诊断的思维方法。

它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。

总之,以上种种思维方法在临床诊断过程中往往需要交替、重叠使用。

在复杂的疾病诊断中,多数首先根据临床表现特点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。

六、临床诊断思维的基本原则

上面已经阐述:

正确的诊断过程一定要经过3个阶段：

调查研究，搜集临床资料；

提出初步诊断；

临床验证，确定最后诊断。

搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。

要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则：

1、及时性原则即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。

早期诊断是早期治疗，及时治疗的基础。

2、准确性原则临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。

3、层次性原则在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾，关键层次。

4、整体原则将诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。

并从整体的观点出发，着重了解机体与环境，局部与整体，结构与功能以及精神与机体的相互联系，相互作用，相互制约的关系，全面观察疾病发生发展的规律。

5、具体原则是指在诊断过程中，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑不同患者的个体差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，具体情况具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化，公式化的倾向。

6、动态原则就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止、僵化的形而上学的观点对待疾病。

7、安全原则在诊断时，必须从抢救和保障病人生命安全，有利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能地选择最优诊断方式。

安全原则包括以下几方面的内容：

（1）优先考虑常见病，多发病，较少考虑罕见病；

（2）尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；

（3）诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；

（4）尽量少用试验性治疗。

总之，以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。

这些原则对于正确认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。

（徐刚）

四大基本操作

一、胸膜腔穿刺术

目的

常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

准备

胸膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。

操作步骤

（1）患者体位正确

（2）取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

（3）穿刺点选择正确

（4）穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；

有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。

（5）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确

（6）常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

（7）穿刺操作正确

（8）①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

（9）②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。

注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

（10）③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液。

（11）④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定。

（12）术后处理正确。

术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

注意事项

（１）术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

（２）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

（３）抽液量。

抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。

以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000mL。

（４）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。

术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:

1000肾上腺素0.3～0.5ml。

二、腹腔穿刺术

目的

（1）抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断。

（2）放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。

（3）腹腔内注入药物，达到直接治疗和提高治疗效果的作用。

腹膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。

（1）术前嘱排尿、模拟人体位正确

术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；

让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

（2）穿刺点选择正确

选择适宜的穿刺点：

（任选1个，位置正确可得分）

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；

②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；

④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。

（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确

常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

（4）穿刺操作正确

①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔。

②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。

大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。

将腹水引入容器中记量并送检。

肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。

③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。

大量放液者需加用腹带加压包扎。

（1）严格按照无菌技术操作规程，防止感染。

（2）初次放液不宜超过3000ml，血性腹水留取标本后应停止放液。

（3）如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。

（4）大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。

大量放液者，应卧床休息8～12小时，并密切观察病情变化。

（5）少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。

三、腰椎穿刺术

（1）检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。

（2）测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。

（3）进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。

（4）对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻临床症状。

腰椎穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。

（1）患者体位、姿势正确

模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；

或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

（2）穿刺点选择正确

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确

常规消毒皮肤、戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

①穿剌正确：

术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。

当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。

此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。

②测压与抽放液：

放液前先接上测压管测量压力。

正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。

撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。

如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

③术后处理：

术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

去枕平仰卧4-6小时。

（1）颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。

（2）穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。

（3）鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水稀释，注射应极缓慢。

（4）穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（10～12ml），静泳注射20%甘露醇250ml。

（5）有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。

四、骨髓穿刺术

（1）各类血液病的诊断（血友病等禁忌）。

（2）败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者。

（3）某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者。

（4）恶性肿瘤疑骨髓转移者。

骨髓穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药，玻璃片，推片等。

（1）患者体位、穿刺点选择正确（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）

①髂后上棘剌穿点：

模拟人侧卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。

②髂前上棘穿剌点：

模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。

（2）无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确

常规皮肤消毒（直径约15cm）术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。

（3）穿刺操作正确

①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。

②拔出针芯，放于无菌盘内；

接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。

骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。

③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。

④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。

⑤