办公室保卫科祥解Word格式文档下载.docx
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《主诊医师负责制》；
缩短患者诊疗等候时间措施；
医院平均住院日三年统计分析；
医技普通检查当天完成项目表；
特殊检查缩短预约时间项目表
1.3.1
6
根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责
院长目标责任制管理；
医院年度工作计划；
承担政府指令性任务工作管理制度
1.3.3
7
开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动
《患者及家属健康教育组织管理》；
《患者及家属健康教育方式》；
《患者及家属健康教育规定》；
《患者及家属健康教育内容》；
《患者及家属健康教育计划》；
《AMI康复管理暂行规定》；
开展健康教育与健康促进、健康咨询公益性社会活动计划；
医院禁止吸烟宣教和管理制度。
1.4.1
8
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
《突发公共事件医疗救援预案》；
《新闻发言人制度》；
突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作资料（计划、总结、改进）；
医院应急管理组织和应急指挥系统应急演练
1.4.2
9
建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
医院各委员会及职责；
后勤保障突发事件处理应急总预案；
《突发事件应急处理预案》；
《突发事件应急处理操作规程》；
《院内意外医疗事件紧急呼叫办法》；
《应对突发公共卫生事件应急救治预案》；
《防治突发传染病应急预案》；
《医疗事故防范和处预案》；
《院内医疗意外事件紧急呼叫办法》；
《突发新闻事件应对制度》；
1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
医院执业证；
医院的功能、任务和规模规划；
医院科室设备、人员梯队及设备
1.1.2.1★
2
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
重点专科；
重点科室专业技术水平
1.1.3
3
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
临床科室一、二级诊疗科目设置；
医院住院患者来院统计；
医院门诊患者来院统计。
1.2.1
4
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
保障基本医疗服务的相关制度和规范；
对口支援技术指导制度；
开展或举办多种形式社会公益性活动目录；
社会公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖目录；
社会满意度调查报告。
1.2.4
提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
《门诊预约挂号管理规定》；
《门诊预约挂号流程》；
《首诊负责制》；
《门诊、急诊入院流程》；
《急诊科患者危重分类及诊疗规定》；
《患者优先优置规定》；
《绿色通道规定》；
《收入院优选流程》；
《诊治过程等待、延迟主要项目处理程序》；
《减少不同人群就诊障碍的措施》
《患者得到连续医疗服务程序》；
办公室台账
《突发新闻事件应对制度》
《新闻媒体采访接待制度》；
《突发事件应急报告制度和信息发布工作制度》
1.4.3
10
《小型消防安全演练计划、地震及其他应急流程》
《防灾工作（各类预案）项目表》
医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
《防泻水作业、防台风作业、防盗窃作业、防打架斗殴突发作业、防电梯困人作业》；
《医患冲突应急处理预案》；
《防“邪教”应急预案》；
《地震应急处理预案》；
《触电应急作业》；
《破坏事件发生的应急作业》；
《停电应急作业》；
《照明系统失效应急处理预案》；
《给排水应急处理预案》；
《空调机组失效应急处理预案》；
《应急电源失效处理预案》；
《火灾应急处理预案》；
《预防污水不达标排放处理应急预案》；
《突发医用气体故障应急预案》；
《生活用水污染应急预案》；
《医疗气体应急预案》；
《电生理检查高危检查项目应急预案》；
《电生理科火灾预防和火灾发生应急预案》；
《放射性污染应急预案》；
《高风险医疗纠纷应急处理预案》；
《造影剂副作用快速抢救应急预案》；
《突发公共安全事件和危险化学品事故》；
《应急救援演练实施预案》；
《防治人感染高致病性禽流感预案》；
《医院风险管理框架》；
灾害脆弱性分析表；
医院主要突发事件及应对策略；
各类应急预案目录；
医院应急预案手册；
节假日及夜间应急预案
1.4.4
11
《突发事件应急演练方案》；
安全知识及应急技能培训及考核目录；
各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练；
重大突发事件的医院内、外联
开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
合应急预案；
大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练；
应急供电的范围及演练；
应急发电装置与线路检查维修制度
突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急措施（每年至少一次防灾训练）；
重要部门（手术室、ICU、医技科室）大型设备、计算机网络常规维护记录。
1.5.1
12
承担政府分配的培养基层医疗机构人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障
为社区、农村培养人才培养方案以及具体措施
1.6.1
13
承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。
为完成本地区政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施；
1.6.3
14
学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。
1.6.4★
15
根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
“达标工作”任务的具体实施方案。
2.5.1
16
有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。
基本医疗保障管理制度和相应保障措施；
严格按照服务收费管理；
医疗保障预付服务
2.6.4
17
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
《尊重患者价值观、保护患者宗教、信仰和民族风俗的规定》；
《宗教需求服务流程》；
《保护患者隐私规定》；
保护性医疗措施
2.8.1
18
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
《门诊接诊、导诊、咨询管理规定》；
《首问负责制》；
医院服务标识；
便民设施
2.8.2
19
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
有明显的识别与路径标识
2.8.3
20
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.4
21
有保护患者的隐私设施和管理措施
《保护患者隐私规定》，
设施及管理措施
6.1.1
22
依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院
医疗机构执业许可证；
医疗技术准入及监督管理制度；
6.1.2
23
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动
《医疗机构管理条例》
《医疗机构管理条例实施细则》
《执业医师法》
《护理管理条例》
《医疗技术准入及监督管理制度》
6.1.2.2
24
医院开展法律法规教育，有教育评价。
开展法律法规培训计划、课程安排及资料；
新员工经卫生法律法规培训制度
6.1.4
25
按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。
医疗机构定期校验管理
医疗信息、医疗广告审核制度
6.1.5
26
有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
《医院制度汇编》
《岗位职责》
《文件控制程序》
《应急预案》？
？
《危重疾病诊断要点》
《临床诊疗操作技术规范》
《介入检查治疗操作技术规范》
《心血管常见疾病诊断、疗效评估及出院标准》
《医疗设备操作常规、临床保养常规、注意事项及应急措施》
6.2.1
6.2.1.2★
27
建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班
《院长负责制》
《医院管理经营体制》
《工会会员代表大会条例》
《会议管理制度》
《“三重一大”管理制度》
子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
6.2.2
医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
《医院治理结构管理模式构架图》
医院管理组织机构设置；
各部门职能划分及分层管理制度
《目标管理责任制》
6.2.3
28
各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。
《联席会议制度》（至少1-2次/每季度）
医院目标管理责任制
目标考核奖惩措施（无）
医院内、间信息传达和沟通协调办法
6.2.4.
29
管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
医院管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训计划及记录；
医院管理论文、专著发表目录
6.8.10
30
对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
《后勤科室手册及岗位职责》；
《后勤项目标》；
后勤相关技术人员持证上岗规定；
外包业务管理制度；
外包业务服务内容标准；
各类分包合同及奖惩条例；
外包业务项目评估和审核制度与程序；
外包业务监督考核机制；
年度外包业务管理质量安全评估报告；
年度外包业务管理内部审计报告；
改进外包业务质量机制及案例。
保卫科台账
6.8.5
安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
《院内物品出门申请单管理制度》
《保险箱管理规定》
《车辆及车队管理制度》
《停车场管理制度》
《职工停车场管理规定》
《禁止吸烟管理制度》
《失物招领制度》
《指纹锁管理制度》
《机房管理制度》
《清洁卫生管理制度》
《高层宿舍管理制度》
《倒班宿舍管理制度》
《专家公寓管理制度》
《订餐、送餐管理制度》
《业务招待餐管理规定》
《门禁卡管理规定》
《二楼家属等候区管理制度》
《自行车停放管理规定》
《红外线报警装置使用制度》
《太平间管理制度》
医院安全保卫部署方案和管理制度
医院保卫人员配备结构和岗位职责
医院安全保卫应急预案
医院安全保卫应急预案演练
医院安全保卫设备设施配置方案
6.8.6
重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
《设施设备年度保养计划》
《全院监控摄像头区域表》
《全院红外线区域表》
《监控中心作业指导书》
视频监控资源使用制度与程序
视频监控隐私保护规定
视频监控资源使用权限管理规定
监管记录和维护记录监管记录和维护记录
《消防安全例会制度》
6.8.7.1★
消防安全管理
（有消防安全管理制度、教育制度、应急预案）
《消防三级责任书》
《火灾应急预案》
《消防应急处理操作规程》
《消防设施检查作业规程、消防演练方案》
《应急准备及响应控制程序》
火灾事件处理和疏散预案
消防应急预案及演练方案
消防年检及报告
禁烟作业指导书
消防水泵操作保养作业指导书
全院消防栓分布区域表
工程部各岗位、职责、时间表
设施设备分布区域表
禁烟流程图
物业合同
后勤监控项目表
安全与保卫项目表
后勤项目表
后勤科室手册
《医院危险品管理规程》
《危险品管理程序》
《化学品、燃油、酒精、清洁剂、消杀用药防泄露应急处理预案》
《后勤保障突发事件处理应急总预案》
《医疗废物管理规定》
消防安全教育纳入新员工培训考核
消防安全检查指导
消防安全重点部门、重要部位防范与监管记录
消防演练
科室消防安全职责制度
6.8.8
后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
工程部作业指导书
岗位职责
各工种培训记录
月考核表
6.8.9
医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
《禁烟管理制度》
《禁烟作业指导书》
保洁部---环境绿化作业指导书
爱国卫生运动委员会
重症医学科台账
4.8.1
重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
重症医学科布局、设备设施、人力资源配置规范
重症医学床位设置与人力资源配置规范
重症医学科工作制度与岗位职责
《重症医学科建设与管理指南》
重症医学的基本技能要求
4.8.24.8.2.1★
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
患者入科、出科符合指征。
实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
《抗菌药物分级管理规定》
《手术/高风险操作授权流程》
《手术（有创操作）分级管理制度》重症医学科技术规范
★《重症医学科工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程》
重症医学科收治范围
《ICU收治转出标准》
《ICU转入转出标准》
《评估管理制度》
《抗菌药物临床应用指导原则》
《抗菌药物分级管理目录》
《药品管理和使用原则》
《三级医师查房制度》
《手术及高风险有创操作确定分级程序》
《生命支持治疗流程》
《急危重患者抢救及报告制度》
《心肺复苏患者医疗护理规定》
《心肺复苏抢救及报告制度》
《昏迷患者医疗护理流程》
《高风险患者医疗服务流程》
《会诊制度》
《临终关怀服务规范要求》
4.8.2
4.8.2.1★
重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程
培训制度
4.8.3
对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。
有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
《重症医学科医护人员基本技能要求》
分级查房制度、执行程序
重症医学科人员资格准入及授权管理制度与程序
重症医学专业理论和技能培训制度
重症医学专业高风险技术操作授权、评估和再授权制度
落实核心制度的措施
重症患者联合查房制度
《重症医学科基本设备》
有多科学协作与支持机制
4.8.4
4.8.4.1★
严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》
《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》
《医院感染管理规定》
呼吸相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标
医务人员及相关人员遵循手卫生规范
消毒管理的相关的规定
医疗废物管理相关规定与措施
抗菌药物临床使用规定
科室抗菌药物使用情况分析
科室医院感染管理分析
4.8.5
科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
科室质量与安全管理小组及其工作职责、工作计划、工作记录
质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标
质量与安全管理相关预案、制度
重症医学科防范意外伤害事件的措施
重症医学科处置突发事件应急预案
重症医学科质量与安全指标
升级会员 