汕头市基本医疗保险办法Word格式文档下载.docx

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社会保险经办机构承担基本医疗保险的业务经办工作，负责医疗保险及补充保险基金的筹集、待遇的给付及经办协调等工作；

对医疗保险服务机构实行协议管理。

地税部门负责用人单位及其职工的基本医疗保险费、补充保险费以及灵活就业人员基本医疗保险费征收工作。

发改、财政、教育、公安、民政、卫计、审计、食药监和市残联等有关部门、单位按照各自职责协助实施本办法。

第2章 

参保及缴费

第七条【适用范围】本市行政区域内的下列单位和个人，按本办法参加基本医疗保险，统称参保人：

（一）国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其职工（包括退休人员，下同）（以下统称用人单位和职工）。

（二）本市户籍无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。

（三）除前款外本市户籍的其他城乡居民，以及在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生、本市已参保外来务工人员的未成年子女（以下统称城乡居民）。

第8条【参保】用人单位应当为职工参加基本险一档，经单位职工代表大会集体同意的单位，可以选择参加基本险二档。

原参加住院医疗保险的单位、灵活就业人员参加基本险二档。

城乡居民参加基本险三档。

灵活就业人员也可以选择以家庭为单位参加基本险三档，城乡居民也可以灵活就业人员身份参加基本险二档。

领取失业保险金期间的人员参加基本险二档，参保费用由失业保险基金支付。

第九条【缴费基数和比例】基本医疗保险各档次筹资标准如下：

（一）用人单位参加基本险一档的，按职工月工资总额的5%逐月缴纳在职职工的医疗保险费，职工按本人月工资的1.5%缴纳（退休人员个人不缴费，下同）。

（二）用人单位参加基本险二档的，按职工月工资总额的3%逐月缴纳在职职工的医疗保险费，职工按本人月工资的1%缴纳。

（三）灵活就业人员参加基本险二档，缴费基数按本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报，按缴费基数的4%（退休人员的缴费比例为3%）逐月缴费，费用由个人承担。

（四）城乡居民参加基本险三档，基本医疗保险费按年度筹集。

城乡居民的个人缴费和财政补助具体标准根据统计部门公布的数据、国家和省相关规定及本市统筹基金收支情况每年向社会公布，其中财政补助标准按不低于国家、省的规定确定，属市、区县财政分担部分，市与金平区、龙湖区、濠江区政府按6:

4分担，市与澄海区、潮阳区、潮南区、南澳县财政按4:

6分担。

大中专院校在校学生参保财政补助按所在院校隶属关系，由同级财政安排。

第十条参加基本险一档、二档的参保人达到法定退休年龄时，其累计缴费年限达到以下年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费：

参加职工基本医疗保险满20年，其中在本市实际缴纳基本险一档满10年的，按基本险一档享受待遇；

在本市实际缴纳基本险一档不满10年但缴纳基本险一档、二档累计满10年的，按基本险二档享受待遇。

第十一条基本险一档、二档的参保人，到达法定退休年龄时，不符合前款规定缴费年限的，可继续按下列方式缴费至规定年限。

（一）缴费方式。

由用人单位选择一次性预缴费或逐月缴费的方式为其退休人员继续缴费至规定年限。

灵活就业人员退休时，未达到规定年限的，由参保人选择一次性预缴或逐月缴费至规定年限。

（二）缴费标准。

一次性预缴费的，按照本市上年度在岗职工月平均工资、年递增率5%为基数及第九条规定的比例缴纳。

逐月缴费的，由用人单位按本单位在职职工月平均缴费工资为基数，按规定的比例缴纳。

第十二条【困难群体参保补助】属于政府资助参加基本医疗保险范围的本市户籍的城乡居民参加基本险三档的，其个人缴费部分由户籍所在区县的城乡基本医疗救助金全额资助。

第十三条【参保缴费手续】用人单位应按有关规定到地税部门办理参保及缴费登记手续，逐月申报缴纳基本医疗保险费。

灵活就业人员由本人向地税部门申报参保手续，逐月按规定缴纳基本医疗保险费。

城乡居民原则上以家庭为单位，向户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。

在校学生由所在学校统一向学校所在区县社会保险经办机构申报参保缴费。

非户籍学龄前儿童由其监护人向居住地所在辖区镇（街道）人力资源社会保障所办理参保手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。

第十四条城乡居民办理参保、停保手续、缴纳医疗保险费的时间为每年9月1日至12月10日。

城乡居民在社会保险经办机构指定的银行开设缴费账户后，城乡居民个人缴纳的医疗保险费由社会保险经办机构在其缴费账户直接扣取。

参保人未在规定的时间内办理停保手续的，视为自动续保，基本医疗保险费由社会保险经办机构继续按规定扣取。

参保人也可向村（居）委会统一登记、造册，由村（居）委会凭名册到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并由村（居）委会代收代缴保险费。

第十五条【年度中途参保】城乡居民符合以下条件之一的，可以在年度中途参加基本险三档：

（一）当年度出生的新生儿；

（二）新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读的在校学生（或当年度毕业的本市大中专院校学生）；

（三）终止职工医疗保险关系的户籍人员；

（四）退役士兵；

（五）刑满释放人员；

（六）符合规定的其他人员。

第十六条【补缴规定】参保人补缴基本医疗保险费按以下规定执行：

（一）用人单位未按规定为职工办理社会保险登记或未按时为职工缴纳基本医疗保险费的，按职工应缴费当月的工资及缴费比例补缴基本医疗保险费。

（二）用人单位未按职工应缴费当月的工资足额申报缴纳职工基本医疗保险费的，按差额部分及应缴费当月的缴费比例补缴基本医疗保险费。

（三）灵活就业人员参保后中断缴费不超过3个月的，参照第一款规定补缴。

除以上三种情形，基本医疗保险费不予补缴。

第三章 

基本医疗保险基金和补充保险基金

第十七条【基金管理原则】本市基本医疗保险基金按照¡

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以收定支，收支平衡，略有结余¡

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的原则筹集和使用。

补充保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集和使用。

第十八条【基金来源】基本医疗保险基金来源为：

（一）基本医疗保险费及其滞纳金；

（二）财政补贴；

（三）基本医疗保险基金的收益；

（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。

第十九条补充保险基金来源为：

（一）补充保险费及滞纳金；

（二）补充保险基金收益；

（三）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第二十条【基金建账及核算】基本医疗保险基金和补充保险基金全市统筹，分别建账、分账核算，纳入财政专户管理。

本办法实施前职工医保统筹基金和城乡居民医保基金累计结余并入基本医疗保险统筹基金、生育保险基金并入补充保险基金统筹使用。

第二十一条【个人账户】市社会保险经办机构为参加基本险一档的参保人建立个人账户。

基本险二档、三档的参保人不建立个人账户。

基本险一档参保人的个人账户按以下规定逐月划入资金：

（一）在职人员：

按个人缴费基数的2%划入个人账户。

（二）退休人员：

按退休前12个月内的平均缴费基数的2.5%划入个人账户，并固化划入基数。

本办法实施前已退休人员，按本办法实施时退休人员划入基数的2.5%划入个人账户，并固化划入基数。

第二十二条个人账户可用于支付本人或直系亲属门诊、疫苗接种、健康体检及中医“治未病”等费用。

也可用于支付参保人本人住院就医医疗费用的个人自付部分。

第二十三条【统筹基金】基本险一档缴费中除划入个人账户以外的部分及基本险二档、三档所筹资金全部纳入统筹基金。

第二十四条市社会保险监督委员会和市社会保险行政、财政、审计及地税等部门按照各自职责，对基本医疗保险基金、补充保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第二十五条【协议机构管理】本市基本医疗保险服务机构实行协议管理。

符合条件且愿意承担本市基本医疗保险服务的医药机构可以向社会保险经办机构提出申请，市社会保险经办机构根据管理服务的需要，与之签订服务协议，成为本统筹区内基本医疗保险协议医疗机构和协议零售药店（以下简称协议医疗机构、协议零售药店）。

第二十六条【市内就医管理】除本市协议医疗机构条件限制、急诊抢救、参保人异地定居或者常住异地外，参保人应在本市协议医疗机构就医。

参保人在本统筹区内非协议机构或其他统筹区非当地协议医疗机构发生的除急诊抢救以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十七条参保人在本统筹区外就医的，除急诊抢救外应按规定办理相关手续（以下简称异地转诊就医）。

（一）因病情需要转往本统筹区外医疗机构就医的，应办理转诊手续，原则上转往就医地的基本医疗保险协议医疗机构，且优先转往本市异地就医联网结算医疗机构。

（二）参保人异地定居或者常住异地（连续6个月以上）的，可以在当地的基本医疗保险协议医疗机构中选择1至3家作为本人的定点医疗机构，并向市社会保险经办机构办理常住异地就医手续。

（三）大学生在假期、休学或实习期间，因疾病在家庭所在地或实习所在地就医的，应选择当地基本医疗保险协议医疗机构就医，返校后凭学校确认其家庭所在地或实习所在地证明等资料办理报销手续。

第二十八条【费用结算】参保人在本市协议医疗机构发生属医疗保险基金支付的医疗费用，社会保险经办机构与协议医疗机构的结算办法由市社会保险行政部门会同有关部门另行制定。

第二十九条本办法实施后，原医疗保险关系按以下规定衔接：

（一）原本市城镇职工综合医疗保险参保人缴费年限接续为基本险一档的缴费年限。

（二）原本市城镇职工住院医疗保险参保人缴费年限以及灵活就业人员缴纳职工综合医疗保险的缴费年限接续为基本险二档的缴费年限。

（三）原城乡居民医保缴费年限接续为基本险三档的缴费年限。

第三十条【关系衔接】参保人跨统筹区将基本医疗保险关系转入本市的，在其他统筹区参加建立个人账户的职工基本医疗保险缴费年限，可累计为本市基本险一档的缴费年限；

在其他统筹区未建立个人账户的职工基本医疗保险缴费年限，可累计为本市基本险二档的缴费年限。

参保人在本统筹区外基本医疗保险关系转移接续按国家及省相关规定办理手续。

参保人在其他统筹区停止参保的三个月内在本市以职工或灵活就业身份参保并转移职工医保关系的，视同连续缴费，实际缴费时间累计计算。

第三十一条【重复参保】参保人不得重复参加基本医疗保险和重复享受待遇。

第三十二条【享受时间】基本险一档、二档参保人，自参保缴费的次月1日起享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

自中断缴费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇，中断缴费超过3个月的，社会保险经办机构于中断缴费的第4个月对其作停保处理。

失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工基本医疗保险待遇。

城乡居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起按本办法享受医保待遇。

因本人原因导致社保经办机构无法扣取下一年度基本医疗保险费的，从次年1月1日起暂停医疗保险待遇。

新生儿出生时其母亲已参加基本医疗保险的，新生儿在出生年度内按基本险三档享受医疗保险待遇。

符合条件在年度中途参加基本险三档并缴纳剩余月份基本医疗保险费的，从缴费月份的1日起享受待遇。

新生儿在出生3个月内参保的，其基本医疗保险待遇可追溯至出生之日。

第三十三条【支付范围】纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用应符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及标准。

符合以上规定的医疗费用（个人需先自费一定比例的部分除外）称为基本医疗费用。

省、市价格主管部门规定可以单独收费的一次性医用材料费单价在300元以内的，全部纳入基本医疗费用，一次性医用材料费单价在300元-10000元的，个人先自费10%，单价在10001-40000元的个人先自费20%，单价在40001-150000元的个人先自费30%，单价超过15万元以上的部分不予支付。

第三十四条【最高支付限额】参保人享受普通门诊、门诊特定病种、家庭病床及住院等统筹待遇。

统筹基金支付参保人门诊特定病种、家庭病床及住院等统筹待遇的年度最高支付限额根据其连续参保缴费的时间确定，具体为：

（一）连续参保缴费时间在6个月以内（含6个月）的，基本医疗保险年度最高支付限额为10万元；

（二）连续参保缴费时间在6个月至1年（含1年）的，基本医疗保险年度最高支付限额为20万元；

（三）连续参保缴费时间在1年以上的，基本医疗保险年度最高支付限额为40万元（上年度职工在岗平均工资的8倍）。

连续参保缴费时间是指从参保缴费当月至其医疗费用发生当月的实际参保缴费时间，其中参保人中断缴费不超过3个月视为连续参保，中断缴费超3个月，视为新参保。

参保人在基本险各档次之间转换，中断缴费时间不超过3个月的，计算医疗保险待遇支付限额时，其原档次实际参保时间予以接续，但中断缴费期间所发生的医疗费用不予支付。

第三十五条参保人住院发生的基本医疗费用（含办理当次住院前24小时内在本院急诊发生的基本医疗费用；

留院观察期间发生的基本医疗费用，下同），在起付标准以上、最高支付限额以下的部分（以下简称共付段费用），由统筹基金按规定支付。

起付标准按医院级别确定：

一级医院200元、二级医院400元、三级医院1000元。

第三十六条住院基本医疗费用在起付标准以下的由参保人自付。

特殊情况按以下办法办理：

（一）一个年度内因恶性肿瘤、精神病、血友病或再生障碍性贫血在本市协议医疗机构（含本办法第二十七条第

（二）项规定的非本市协议医疗机构，下同）多次住院就医的，只需支付首次住院时起付标准以下费用；

（二）在本市协议医疗机构之间转院治疗的，按一次住院支付起付标准以下的费用，转入医院起付标准高于转出医院的，应当补交差额部分的费用；

（三）因急诊抢救需要在本市非协议医疗机构住院就医的，根据医疗机构的级别支付起付标准以下费用，病情稳定后转入本市协议医疗机构的，按本条第

（二）项的规定执行；

（四）符合转外就医条件并办理批准手续后转到本统筹区外医疗机构住院就医的，或者因急诊抢救需要就近在本统筹区外医疗机构住院就医的，每次住院均按我市三级医疗机构的标准支付起付标准以下费用。

第三十七条参保人住院就医发生的共付段基本医疗费用，统筹基金支付比例如下：

本统筹区三级、二级、一级及以下协议医疗机构：

基本险一档、二档报销比例分别为85%、90%、95%，基本险三档报销比例分别为：

68%、85%、95%；

参保人异地转诊就医，基本险一档、二档报销比例72%、基本险三档报销比例55%；

参保人异地就医未转诊的：

基本险一档、二档报销比例50%、基本险三档报销比例40%。

参保人因急诊抢救在本市非协议医疗机构就医的，统筹基金按照本市同级别协议医疗机构报销比例支付。

第三十八条参保人住院时间跨年度的，其医疗保险待遇按年度分段计算，当次住院参保人已支付起付标准的，在下一个年度发生的基本医疗费用部分不再计算起付标准。

第三十九条参保人符合下列情况的，可申请设立家庭病床：

（一）恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者；

（二）需卧床治疗的骨折患者。

参保人设置家庭病床期间发生的基本医疗费用，统筹基金按设床的协议医疗机构住院的起付标准及报销比例支付。

第四十条参保人在开展日间手术的协议医疗机构治疗的，其日间手术的费用按就诊医疗机构的住院待遇支付。

第四十一条参保人门诊治疗发生的医疗费用，通过门诊特定病种制度、普通门诊统筹制度等方式由统筹基金按规定支付：

（一）建立门诊特定病种保障制度，实行病种准入、病种限额、定点医疗管理。

（二）建立普通门诊统筹保障制度，参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付，实行参保人选择定点签约、限额管理。

第四十二条【大病保险】参保人一个结算年度内发生的符合规定的住院基本医疗费用，经统筹基金按规定支付后，个人负担的合规医疗费用在15000元以上的部分，由大病保险承保人按60%的比例补偿，年度最高支付限额30万元。

参保人享受大病保险待遇起止时间与基本医疗保险待遇相同。

第四十三条【补缴待遇】用人单位按规定为职工补缴基本医疗保险费的，基本医疗保险基金按以下规定支付待遇：

（一）补缴费用中应划入医疗保险个人账户的部分，在补缴费用到账后的次月一次性划拨。

（二）用人单位在3个月内（含3个月）办理补缴的，补缴时间段内发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付；

超3个月办理补缴的，补缴时间段内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

（三）补缴年限纳入实际缴费年限累计计算。

第四十四条【申请时限】 

参保人的医疗费用自发生之日起，2年内未提出待遇申请的，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十五条【基金不支付范围】下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

（五）高于本省、市同级别公立医疗机构医疗服务项目价格的部分；

（六）国家、广东省及本市规定的基金不予支付的其他情形。

第四十六条用人单位在参加基本险的同时，应按职工月工资总额的0.5%缴纳补充保险费。

第四十七条【生育医疗费用】用人单位按时足额缴纳补充保险费的参保人，在本市协议医疗机构办理就医确认手续后，其符合规定的生育医疗费用按其参加基本险的档次享受基本医疗保险待遇，属于个人自付的部分，由补充保险基金支付。

补充保险参保人未办理就医确认手续或已办理就医确认手续，在非就医确认协议医疗机构发生的生育医疗费用，按其参加基本险的档次享受待遇。

补充保险参保人未就业配偶发生的符合规定的生育医疗费用按基本险三档的标准享受生育医疗费用待遇，所需费用由补充保险基金支付。

第四十八条累计缴费满1年的补充保险参保人，包括符合条件的失业人员和退休人员，可在生育或施行计划生育手术的次月起1年内向社会保险经办机构申领生育津贴；

累计缴费未满1年的，可在补充保险参保人累计缴费满12个月后的1年内申领生育津贴。

生育津贴的其他规定按《广东省职工生育保险规定》有关规定执行。

第四十九条补充保险参保人缴费时间与本市原职工生育保险缴费时间累计计算。

第五十条 

用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳基本医疗保险费及补充保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定执行。

第五十一条参保人有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，暂停当事人医保待遇6个月，并由市、区（县）人社部门依据相关法律、法规和规章进行处理：

（一）冒用他人社保卡就医或将本人社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的；

（二）与协议医药机构或其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医保基金的；

（三）其他违法医疗保险规定骗取医保基金的行为。

　　第八章 

附则

第五十二条【名词解释】

本办法所称的结算年度指每年的1月1日至12月31日。

本办法所称的参保人医疗费用发生之日，其中住院自出院之日计算、门诊医疗费用自费用发生之日计算。

第五十三条本市基本医疗保险参保人就医管理办法、门诊特定病种管理办法、普通门诊统筹管理办法、医疗费用结算办法等另行制定。

补充保险参保人办理就医确认、申领生育津贴的程序及所需材料由市社会保险经办机构按照《广东省职工生育保险规定》的有关条款另行规定并公布。

第五十四条【调整权限】根据基本医疗保险基金、补充保险基金收支情况，需对缴费标准、待遇支付标准等做调整的，由市人力资源和社会保障行政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

第五十五条本办法自2016年月日起施行，有效期至年月日。

此前与本办法规定不一致的，以本办法为准。