科级医疗质量管理体系Word格式.docx
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药品和器械知情同意谈话记录等）;
7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物）的合格率等）;
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整;
（三）医院感染管理
1、医院感染突发事件应急处理能力;
2、医院感染散发病历报告落实情况;
3、清洁、消毒、灭菌执行情况;
4、于卫生与自身防护落实;
5、抗菌药物合理使用;
6、一次性无菌物品是否按规范使用;
7、多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;
8、医疗废物的管理;
9、加强医院感染预防与控制的各项工作。
10、术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。
对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
科室质量与安全管理小组工作计划（参考）
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立"
质量与安全第一"
的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。
通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。
医疗安全不良事件排查。
每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。
及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
四、落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。
将科室医师分组管理。
（第l组:
第2组）上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。
五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如:
首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强"
三基三严"
训练，不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是"
训练，即基本知识、基本理论、基本技能;
严肃的态度、严格的要求、严密的方法;
加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。
每月组织1-2次业务学习。
每季度组织1-2次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量与安全。
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。
九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。
对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。
以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
科室质量与安全管理小组工作内容
第一部分：
科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分：
科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：
第四部分：
科室疾病诊疗指南和临床操作规范
第五部分：
科室质量与安全管理小组工作计划
第六部分：
科室质量与安全管理小组专题活动记录
第七部分：
科室围手术期预防感染
第一部分:
序号
管理组织名称
组长
成员
5E3Z
1
病案质量管理组
2
护理管理组
3
医院感染管理组
4
临床路径管理组
5
药品（检查）管理组
6
三基三严培训考核管理组
7
医疗安全（不良事件）管理
8
产科组
9
妇科组
10
外科组
11
手术室组
12
医技科组
13
门诊部组
第二部分:
科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
1、重点抓好医疗核心制度的落实:
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员"
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3、体检的全面性和准确性；
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费<
药品和器械知情同意谈话记录等）；
7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方）的合格率等）；
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。
（三）护理及医院感染管理
1、各班职责落实情况；
2、基础护理符合率及并发症发生率；
3、专科护理到位情况；
4、病房管理情况:
是否安静、整洁、舒适、安全；
5、护理文书书写的规范性；
6、急救药品、器械的管理；
7、医院感染突发事件应急处理能力；
8、医院感染散发病历报告落实情况；
9、清洁、消毒、灭菌执行情况；
10、手卫生与自身防护落实；
11、抗菌药物合理使用；
12、一次性无菌物品是否按规范使用；
13、多重耐药菌的预防与控制；
14、医疗废物的管理；
15、加强医院感染预防与控制的各项工作。
第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范
一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则:
安全、有效、合法、规范。
二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范»
，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。
三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。
新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。
四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。
五、医务部负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范»
，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。
至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。
六、医务部应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。
七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。
八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定:
1、首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。
2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。
3、通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。
4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。
由医务科监督管理。
九、本规定从下文之日起执行。
第五部分科室质量与安全管理小组工作计划
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。
完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。
组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
五、加强"
训练，不断提高医护技术质量。
训练，即基本知识、基本理论、基本技能:
严肃的态度、严格的要求、严密的方法:
加强临床能力的培训，不断提高医护技术
六、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；
在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。
家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。
医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。
同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第六部分:
月份科室质量与安全管理小组专题活动记录
地点:
主持者:
参加人员（签名）:
记录者:
本次活动内容:
发现的问题:
改进目标和措施:
效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:
各科室台帐目录
（病区）
1、交接班记录本
（附：
交接班制度，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）
2、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录
3、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。
4、药物不良反应登记本
5、医疗纠纷投诉登记本
6、业务学习登记本
（三基培训考核）
7、科室双向转诊登记本
8、危急值报告登记本及处理记录
9、死亡讨论记录本
10、重点病人讨论记录本（疑难危重、重大手术、死亡病人）
12、术前讨论登记本（手术科室）
13、危重病人抢救登记本
14、传染病疫情、慢病报告登记本
15、临床路径登记本
16、输血不良反应登记本
17、医疗质量控制小组记录本。
（QC）小组活动记录（注重对不良事件和检查发现问题的整改、体现出核心制度检查内容）
（影像科）
1、质量控制小组记录本
2、交接班记录本
3、传染病疫情报告登记本
4、业务学习登记本
5、会诊登记
6、院务工作会议记录本
7、医疗纠纷登记本
8、危急值报告登记本（检验科、放射科）
9、仪器设备使用、维修登记本
10、读片记录本
11、疑难讨论、随访记录登记本
12、阳性率登记本
13、医疗质量控制小组记录本。
（辅助科）
10、医疗质量控制小组记录本。
每月医疗质量控制重点（参考）
一月份:
病历书写和术前讨论
二月份:
三级查房制度落实交接班制度的落实
三月份:
死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份:
医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理
五月份:
查对制度的落实首诊负责制落实
六月份:
会诊制度的落实
七月份:
知情谈话制度的落实
八月份:
抗菌药物的合理使用
九月份:
临床路径及按病种付费落实
十月份:
医疗安全不良事件报告
十一月份;
新技术准入制度落实
十二月份:
总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划
科室质量与安全管理小组活动内容（参考）
1、运行病历专项质量检查情况:
（1）运行病历质量综合检查:
每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《江苏省住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。
（2）运行病历质量日常检查:
病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。
2、抗生素应用
检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况。
3、科室医疗安全不良事件的统计与分析
掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。
4、检查临床路径及按病种付费情况。
5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况
6、检查特殊检查及治疗登记情况
7、核心医疗制度专项检查情况
检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。
8、三级医师授权执行情况的调整与分析
检查三级医师查房记录及签名情况。
9、重大手术及特殊手术报告情况
10、院感相关指标的监测和分析
检查院感知识掌握情况，定期培训
11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析
12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
13、制定下次改进措施
安全与质量管理小组活动记录（计划）
l、科室质量管理内容
（1）全面围绕定级医院评审标准与本科有关内容
（2）查对和患者身份确认
（3）手术安全核查（手术部位标示、含手术室外）
（4）危急值管理
（5）医疗不良事件发生
（6）技术管理（手术、麻醉权限、一二类技术、新技术）
（7）临床路径管理（实施、统计、分析）
（8）围手术期、危重病人、急诊、围产期病人管理
（9）核心制度执行（交接班、讨论、会诊、查房、病历书写）
（10）合理用药（抗生素和辅助用药、指正、记录）
（11）输血管理（指正、核对）
（12）工作质量、效率指标完成情况
（13）科室运转中的不规范情况（见方法内容2）
（14）上述问题的回头看
2、方法
（1）发挥科室质量管理小组作用、每月围绕上述要点进行1-2项内容检查（科主任负责、质管员落实）。
（2）抓住切入点：
根据自查、院部或上级卫生行政部门检查、考核及医疗纠纷中发现的问题。
（3）一般台帐和主要台帐：
讨论、不良事件登记、业务学习等一般台帐和质量管理小组主要台帐关系。
突出质量管理小组台帐持续改进作用。
3、要求
每月检查，力争科室自我发现问题，不断解决问题，突出对问题的分析，整改，回头看，使问题得到有效解决（改变以前只有发现问题、没有解决问题、为资料而资料，台帐而台帐、不是发现、解决问题后资料积累、不能体现科室管理作用的资料。
）
日前院部组织的全院质量检查（改变只查病历处方，不查制度执行，主要通过现场询问医护人员对制度了解、规范执行）、作为质量管理小组活动新要求的启示！
科室质量与安全管理小组职责
1、小组成员有科主任、护士长和本科室医疗骨干3人组成。
科主任为第一责任人、承担小组长，全面主持科室质量管理工作。
2、管理小组负责科室医疗质量和安全方面质量监管、并负责相关工作资料
3、建有科室质量检查、小组活动记录、危急值登记、医疗不良事件登记、交接班、重点（疑难、死亡、重大手术或技术）病人登记、业务学习等台账。
4、根据科室质量与安全管理中存在问题、上级卫生行政部门、医院要求开展管理工作每年制定科室质量与安全工作计划。
5、对科室质量检查、科内医疗不良事件、医院考核检查或上级卫生行政部门检查中发现问题发现每月讨论、提出整改措施，形成决议后通过科务会形式向全科医护人员提出质控要求。
6、对整改问题进行再检查，直到问题得到有效改进。
科室质量与安全管理小组制度
1、小组工作有科主任全面负责、按计划或科室质量安全中具体问题、每月定期活动。
2、每月活动需要对科室质量环节或管理流程进行检查，根据检查及职责中第5条途径发现问题进行讨论，提出整改措施。
3、每月将整改意见和科室质量管理中问题向全科医护人员进行通报，并突出对问题整改措施的全面贯彻，做好记录。
4、科室质量和安全管理小组可设秘书、负责台账资料的记录。
5、活动过程和资料须全面体现检查发现问题、反馈、整改措施、力求达到持续改进的最总效果。
科室医疗质量与安全管理小组及工作职责
根据江阴市红房子医院评定等级要求，为加强各病区质量与安全建设管理，特成立科室质量与安全管理
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