医疗美容病历范本.docx
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医疗美容病历范本
（试行）
（适用于民营医疗美容机构）
中国整形美容协会编
前言
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，直接反映医疗质量和管理水平，也是判定法律责任的重要依据。
近年来，我国医疗美容行业发展迅速，医疗机构的病历书写和管理取得长足进步，但是部分医疗机构尤其是民营医疗美容机构病历书写不完整、不规范的情况大量存在。
其原因在于一方面民营医疗机构对病历书写不够重视，另一方面缺少一份既合乎书写规范又贴近民营机构实际的病历范本。
为了推动民营医疗美容机构加强医疗质量和安全管理，指导其规范病历书写，中国整形美容协会于2019年委托四川省美容整形协会和浙江省整形美容协会组织专家编写了《医疗美容病历范本（试行）》（以下简称范本）。
范本内容包括美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科病历和相关配套的病历文书，分为医疗美容行业各学科的门诊病历和美容外科的住院病历。
范本编写的主要依据为医政医管局主编的《病历书写基本规范详解（2014）》，同时参考了北京大学人民医院出版的《医疗知情同意书汇编》。
《医疗美容病历范本》编写组
2
《医疗美容病历范本》编写组
组长：
张斌
副组长：
曹德全曲晓光岑瑛赵启明潘宁
成员：
方刚方秋萍黄建琼黄琪平蓝露芳郎桂荣李自明
刘晓丽卢喆唐坚陶小华王琳许婧张雅乐
使用说明
范本可作为民营医疗美容机构在医疗服务实践过程中参照使用，卫生健康行政部门另有特殊要求的，以行政部门的意见为准。
范本遵循规范、实用原则，仅涵盖医疗美容服务过程中常见的病案文书，未列入本范本的，不意味该文书不必要，医疗机构应根据临床工作需要和《病历书写基本规范》或《中医病历书写基本规范》予以客观记录。
范本分为常用病历、知情同意书和选用病历。
常用病历和知情同意书为临床工作必不可少的医疗文书，医疗机构应如实完整书写；选用病历可根据临床工作需要选择应用。
病历排序应按照国家病历书写基本规范的先后顺序排列归档，实行病案规范化管理。
82
目录
前言 2
使用说明 4
常用病历 7
医疗美容门诊病历（通用封面） 8
美容外科门诊病历 9
门诊病历记录 9
门诊手术安全核查表 11
门诊手术记录 12
美容外科住院病历 13
住院病历 13
入院记录 15
术前小结及手术计划核准书 16
会诊记录 17
麻醉术前访视记录 18
麻醉记录单 20
麻醉术后访视记录单 22
护理记录单 23
危重患者护理记录单 24
术前护理评估及交接记录单 25
手术清点记录单 26
手术护理记录单 27
体温记录单 28
临时医嘱单 29
长期医嘱单 30
出院记录 31
美容皮肤科病历 32
门诊病历记录（初诊） 32
专科检查单 34
门诊病历记录（复诊） 35
光电仪器治疗记录单 36
操作治疗记录单 37
毛发移植专科检查单 38
美容牙科病历 39
门诊病历记录（初诊） 39
门诊病历记录（复诊） 42
口腔检查表 43
美容中医科病历 44
门诊病历记录（初诊） 44
门诊病历记录（复诊） 47
知情同意书 48
授权委托书 49
拒绝或放弃医学治疗告知书 50
美容外科手术知情同意书 51
美容皮肤科治疗知情同意书 53
美容中医科侵入性治疗知情同意书 55
美容牙科治疗知情同意书 57
美容牙科手术治疗知情同意书 58
植入材料使用知情同意书 60
A型肉毒毒素注射治疗知情同意书 61
光电治疗知情同意书 63
透明质酸填充注射治疗知情同意书 65
自体毛发移植术治疗知情同意书 67
麻醉知情同意书 69
局部麻醉知情同意书 71
选用病历 73
美容外科手术风险评估表 74
美容外科住院（留观）评估单 75
美容外科疼痛评估及处置记录单 76
美容外科跌倒/坠床风险因素评估及护理措施表 77
美容外科跌倒/坠床风险护患沟通表 79
美容外科压疮风险因素评估及护理措施表 80
美容外科压疮风险护患沟通表 82
美容外科门诊/住院术后宣教单 83
病危病重通知书 84
尸体解剖告知书 86
离院评估单 87
焦虑自评量表（SAS） 88
常用病历
病历号：
[医疗美容机构名称]
医疗美容门诊病历（通用封面）
□美容外科□美容皮肤科
□美容牙科□美容中医科
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
国籍：
民族：
婚姻：
职业：
药物过敏史：
联系电话：
身份证号码：
住址：
联系人：
联系人电话：
关系：
美容外科门诊病历
门诊病历记录
就诊时间：
年月日时分
就医者姓名：
性别：
年龄：
岁病历号：
主诉（就诊意愿）：
现病史：
既往史：
外伤及手术史：
□无□有
高血压病史：
□无□有糖尿病史：
□无□有
心脏病史：
□无□有肺病史：
□无□有
肝病史：
□无□有肾病史：
□无□有
药物、食物过敏史：
□无□有（注明药物、食物名称）
既往与本次就诊相关医疗美容史：
□无□有
瘢痕体质：
□是□否
其他：
个人史：
烟、酒、药物嗜好□无□有
正在服药/保健品的情况：
□无□有
月经史（女性就医者填写）：
AALMP（或绝经年龄），经量（□少□一般□多），痛经（无有），经期（规则不规则）。
婚育史：
是否备孕：
□是□否
体格检查：
体温：
____℃脉搏：
____次/分呼吸：
___次/分血压：
__/__mmHg
发育：
□正常□一般□不正常营养：
□良好□一般□肥胖□较差
双肺呼吸音：
□正常□异常
心脏：
心率次/分心律：
□正常□异常
心脏杂音：
□无□有
腹部：
□软，无压痛□有压痛
肝：
□正常□异常
脾：
□正常□异常
其他：
__________________________________________________
专科情况（可附页）：
辅助检查：
□无异常□异常
初步诊断：
___________________________________________________________
治疗方案：
就医者确认签字：
医师签字：
签字时间：
年月日
门诊手术安全核查表
科别：
就医者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
麻醉方式：
手术方式：
术者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
就医者离开手术室前
就医者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
就医者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
就医者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
就医者去向：
恢复室□
病房□
离院□
其他：
手术医师签名：
麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术医师签名：
麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术医师签名：
麻醉医师签名：
手术室护士签名：
门诊手术记录
科室：
病历号：
就医者姓名
性别
年龄
病室
床号
手术日期
手术开始时间：
手术结束时间：
术前诊断
术中诊断
手术名称
麻醉方式
手术指导医师
手术医师
助手
手术经过、术中发现的情况及处理：
注意：
手术记录中应该有类似手术部位、解剖层次标示。
手术标示：
手术医师签名
记录日期
第页
美容外科住院病历
住院病历
医疗机构：
（组织机构代码：
）
医疗付费方式：
住院病案首页
健康卡号：
第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：
1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：
疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：
死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量 □1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士
质控日期 年 月 日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
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离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间：
入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：
总费用__（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：
（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：
（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：
（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：
（11）康复费：
5.中医类：
（12）中医治疗费：
6.西药类：
（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：
（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制
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