医保农合常用知识问答Word格式文档下载.docx
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18、职工医保无责任人外伤住院如何报销？
19、职工医保的住院报销比例是多少？
20、2013年滨州市新农合起付线是多少？
报销比例是多少？
21、今年我市新农合实行的20种大病的名称是什么？
新农合报销比例为多少？
22、什么是“新农合重大疾病医疗保险”？
23、我院新农合病人出院报销时需准备哪些材料？
24、医保农合住院病人在出院前科室应对住院病历进行自查，包括哪些内容？
25、对于医患串通办理假住院、冒名顶替住院被医保农合主管部门查实，对医院和责任人如何处罚？
26、基本医疗保险三大目录是什么？
27、用三大目录外费用需填写什么协议？
自费项目应控制在住院费用的百分之几以内？
28、新农合医保《药品目录》内备药率对三级医院的要求？
29、新农合、医保住院病人目录外药品占药品总费用的比例是多少？
30、参保参合病人出院带药有什么要求?
31、医保住院病人使用人血白蛋白在什么情况下才能报销？
32、根据鲁人社发【2011】76号文件规定医保定点医疗机构实行分级管理，分为几个等级？
具体要求是什么？
33、根据鲁社保发【2012】25号文件的通知，我院被评为几级定点医疗机构？
34、根据AAA级定点医疗机构检查标准，对住院病历的要求是什么？
35、根据AAA级定点医疗机构检查标准，对医疗质量控制的指标有什么要求？
36、根据AAA级定点医疗机构检查标准，对医保住院病人的费用控制指标是什么？
37、三级综合医院评审标准2.5.1条款要求有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医其具体内容是什么？
38、三级综合医院评审标准2.5.2条款要求公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目其具体内容是什么？
39、三级综合医院评审标准2.5.3要求保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意其具体内容是什么？
40、按滨院【2010】15号及滨院【2010】16号文件规定对违反文件规定的相关行为应做出哪些处罚？
基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位以上一年度职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；
职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳；
退休人员不缴纳基本医疗保险费。
参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和个人，应同时参加大额医疗补助，缴纳大额医疗补助金。
大额医疗补助金由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位和职工个人每人每月各缴纳5元。
灵活就业人员和退休人员分别按每人每月10元、5元的标准由个人缴纳。
退休人员缴纳的大额医疗补助金可由医疗保险经办机构从其医疗保险个人账户中扣缴。
在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费基数的2.8%划入；
在职职工45周岁以上的，按照本人缴费基数的3.4%划入；
退休人员按照本人养老金的4%划入。
在本市定点医院就医的参保职工，住院3天之内直接持本人《城镇职工医疗保险证》到住院处办理联网手续即可。
出院时，只需结清自己应负担的医疗费，其余该报销的费用先由定点医院垫付，不需本人结算。
晚交医疗证或不交医疗证的，其医疗费用一律不报销。
应在住院后两个工作日内通知参保地医疗保险经办机构备案，经核实情况属实的，其符合规定的住院医疗费用首先自负15%，再按市级统筹文件规定的三级医院的标准支付。
特殊疾病门诊的疾病包括以下34种。
（1）恶性肿瘤患者的门诊放疗及化疗
（2）白血病
（3）尿毒症患者门诊透析治疗
（4）脏器官移植出院后抗排斥免疫调节的治疗
（5）高血压病III期伴并发症
（6）糖尿病，有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者
（7）再生障碍性贫血
（8）原发性神经性肌萎缩
（9）结核病抗痨治疗
（10）股骨头缺血性坏死
（11）精神病出院后门诊治疗
（12）重症肝炎、肝硬化
（13）脑血管意外伴合并症
（14）心肌梗塞后合并症
（15）肺心病（出现右心衰竭者）
（16）哮喘（年住院三次以上者）
（17）类风湿关节炎（活动期）
（18）系统性红斑狼疮
（19）脑垂体瘤
（20）真性红细胞增多症
（21）指端坏疽
（22）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗
（23）骨髓异常增生综合症（MDS）
（24）永久性甲状腺功能退减
（25）帕金森氏病
（26）重症肌无力
（27）血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）
（28）过敏性紫癜并肾病
（29）心肌病合并心衰
（30）先天性心脏瓣膜病心功能IV级
（31）风湿性心脏瓣膜病心功能IV级
（32）恶性肿瘤晚期保守治疗
（33）慢性肾功能不全
（34）硬皮病
参保职工如果有以上34种疾病之一，拟申请特殊疾病者，须先填写《滨州市直城镇职工基本医疗保险特殊疾病审批表》，然后将该表及有关材料报市医保处医疗管理科。
每年三月、九月医保处将组织两次集体体检，并组织医疗专家进行审核。
经专家鉴定符合条件的，通知其办理《特殊疾病门诊医疗证》。
住院起付标准又称起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门坎”；
最高支付限额是指统筹基金支付的上限，即统筹基金支付范围的“封顶线”。
我市起付标准根据不同等级医院确定为：
三级、二级、一级医院，分别为700元、600元、500元；
对同一医保年度内两次以上住院的职工予以适当照顾；
第二次住院起付标准在原基础上分别降低100元；
第三次住院不设起付标准。
根据保障基本医疗的原则，职工一年累计住院医疗统筹内费用以6万元为封顶线，封顶线以上费用统筹基金不再支付，由大额补助金按比例支付。
职工每次住院超过起付标准、统筹内费用在6万元以内的符合基本医疗保险支付规定的住院费用，在职职工按三、二、一级医院个人分别自负20%、15%、10%，退休人员按三、二、一级医院分别自负15%、10%、5%，其余由统筹基金支付。
异地居住的退休人员、长期驻外地工作人员，由单位为其就近选择一所国有定点医院（县级以上医院）报送医保处备案；
需住院时，本人告知单位，由单位三天内将病人住院时间、科室、床号、病种报医保处备案。
所发生的住院费用先由个人垫付，经审核后报销。
报销时需持住院病历复印件、费用清单、出院结算单等材料。
因定点医院设备和医疗技术等方面的原因需转诊转院的参保患者，先由定点医院提出转诊转院意见。
填写《基本医疗保险转诊转院审批表》报医保经办机构审批后方可转院。
经批准转往外地就诊人员的医疗费用，先由就诊人员垫付，患者出院后，用人单位在15天内持病人《转院审批表》、住院病历复印件、费用清单及有效费用单据到医疗保险经办机构，按有关规定结算。
转诊转院按“逐级”原则。
根据鲁社保发【2002】9号文件规定，不按规定转诊转院所发生的医疗费用不予报销。
确定省内九家定点医院为转诊转院医院。
九家定点医院为：
山东省立医院山东大学齐鲁医院山东大学第二医院
济南军区总医院山东省千佛山医院
山东中医药大学附属医院山东省肿瘤医院
山东省胸科医院山东大学口腔医院
（1）职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付；
未参加统筹的，由原资金渠道解决。
（2）因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责。
（3）因交通肇事或医疗事故发生的医疗费用按国家有关规定办理。
（4）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自伤自残等发生的医疗费用。
按时、足额缴纳大额补助金，并且本年度内统筹住院（含门诊特殊疾病）费用，超过6万元的参保职工，可享受大额医疗补助。
大额补助金支付比例根据大额补偿金收支情况进行设定，并随基本医疗保险实施支付。
职工有下列行为之一者，医保管理部门除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，并视情节轻重，暂停其享受3年基本医疗保险待遇；
参保单位给予行政处分；
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（1）将本人《城镇职工基本医疗保险证》转借他人就诊。
（2）持他人《城镇职工基本医疗保险证》冒名就诊。
（3）私自伪造涂改处方、费用单据，多报冒领医疗费用。
（4）其他违规情形。
医疗保险应连续缴费，不得中断。
中断缴费6个月以内的，欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大额医疗补助金不予支付。
初次参保和无故中断缴费6个月以上的参保人员，自缴费（补缴）次月起享受医疗保险待遇，并进入6个月待遇过渡期，即：
第1至第6个月住院的，应由统筹基金和大额医疗补助金支付的医疗费用分别按10%、20%、30%、40%、50%、60%的比例支付，从第七个月起按正常标准支付。
医保农合起付线是“基本医疗保障”的起付标准。
按照“医保农合基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保农合基金才按规定比例支付。
个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保农合基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。
起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。
职工医保、城镇居民病人入院后3日内必须携带医保卡（本）到住院处联网登记，如病人在三天之内未登记，一是扣除医院晚登录期间的住院费用，二是扣除医院不办理医保登录（网外运行）所发生住院费用的10%。
按市医保处要求无责任人外伤不得在医疗服务单位直接联网报销，病人需先自己垫付医药费，出院结算后持病历复印件、住院发票、住院总费用明细清单交至医保主管部门审核后在参保地医疗保险经办机构报销。
医保在职职工按统筹范围80%比例报销，退休按85%比例报销。
新农合病人2013年内起付线三级医院1000元，统筹范围报销比例为45%。
新农合病人20种大病名称：
儿童白血病（0-14岁包含14岁）、儿童先天性心脏病（0-14岁包含14岁）、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
新农合病人患以上20种大病的按统筹内费用70%比例报销。
（1）新农合重大疾病医疗保险（简称“新农合大病保险”）是根据国家有关文件精神，为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需求，运用新农合统筹基金，引入商业保险管理和服务机制，对患有20类重大疾病的参合农民住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销的基础上，对个人负担费用中补偿范围内的医疗费用再给予补偿。
（2）新农合大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有效补充。
完全由政府财政拨款，农民个人不需另外缴费，凡是参加了新农合的农民按规定享受该项政策。
（3）根据山东省政府安排，我市新农合大病保险由中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司（简称“人保财险”，英文缩写“PICC”）承办，负责重大疾病参合农民的补偿工作。
符合政策的患者在接到大病保险补偿通知后，要及时到人保财险分支机构提交相关材料，及时享受国家政策。
农合病人出院时需携带出院记录、填写完整的病人信息核实单、病人身份证，20种大病需另加带诊断证明及其他相关阳性检查化验材料。
（1）病历中各种记录单是否符合要求，未执行的医嘱要有注明；
（2）医嘱与费用明细是否一致，检查检验报告单是否齐全；
（3）超范围自费项目是否有医患双方签订的协议书；
（4）出院带药是否符合规定。
对其医疗费不予支付；
停止该参保人员三年医疗保险待遇；
扣除当月医院在医保经办机构的住院总费用的10%；
停止责任科室及责任医师收治参保人员门诊及住院诊治三年资格；
在市级新闻媒体上通报；
性质严重的取消定点医院资格，交司法部门处理。
包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。
使用自费药品及诊疗项目的应填写“目录外药品、诊疗项目自费协议书”，三个目录外费用控制在住院费用的5%以内。
三级医疗机构西药备药率要达到85%以上;
中成药备药率要达到65%以上。
三级医疗机构不得高于3%。
参保参合病人出院带药，应按急性病3天量，慢性疾病7天量给药。
原则上不能带静脉点滴用药。
人血白蛋白的使用必须是在病人病危或抢救时，才可纳入乙类药报销，并需填写人血白蛋白报销审批单。
分为三个等级，具体为：
A、AA、AAA三个级别。
原则上达到“卫生信用档案合格”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构A级资格；
达到“卫生信用档案良好”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AA级资格;
达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。
33、根据鲁社保发【2012】25号文件的通知，我院被评为几级医保定点医疗机构？
我院为AAA级医疗保险定点医疗机构。
（1）病历记录规范、清晰、完整、无涂改等情况。
（2）检查治疗、用药与疾病诊断及病程记录相符。
（1）合理检查、合理治疗、合理用药，防止过度医疗或服务不足，无分解处方、分解住院等违规行为。
（2）平均住院日不高于同类同级别医院的平均住院日。
（3）出入院诊断符合率：
三级医院95%以上。
（4）每百门诊住院率不高于同级同类医院水平。
（5）转诊率：
三级医院不高于5%。
次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的110%以内。
次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的110%以内。
人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的110%以内。
平均住院日费用增长率控制在上年度110%以内。
住院费用中政策范围内统筹基金支付比例；
三级医院不低于70%，二级及以下医院不低于75%。
（1）有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。
（2）有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。
（3）提供快捷的基本医疗保障预付服务。
（4）相关人员熟悉并遵循上述制度。
（5）实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。
（6）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（1）公开基本医疗保障服务收费标准。
（2）公开医疗保险支付项目和标准。
（3）向患者提供基本医疗保障制度的咨询服务。
（4）向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物的适宜技术。
（5）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（1）维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
（2）对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。
（3）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（1）首诊医师不认真核对患者姓名、年龄造成错误的，每出现一次扣款责任人50元。
（2）住院处办理入院登记窗口因不认真核对患者身份、姓名、年龄造成错误的，每出现一次扣款责任人50元；
未及时录入病人信息被主管部门处罚的由责任科室承担。
（3）由各地医保管理部门发现患者身份不符而处罚医院造成医院经济损失的，损失金额由负责科室承担。
（4）对医患勾结骗取医疗保险基金、新农合基金的，一经查实，对有关责任医师按医院损失额的两倍处罚；
同时取消定岗医师资格。
（5）出院带药不按规定，被医保、新农合管理部门扣罚金额，由责任医师全额承担。
（6）医嘱与费用清单不符，不按规定收费，被医保、新农合医疗管理机构拒付的款项，医院按拒付额处罚到相关科室。
（7）医疗保险办公室每月对各科室住院患者费用进行公示，对达不到医保、新农合医疗规定目录使用标准的科室，每降低1个百分点扣科室奖金100元。
（8）如将不符合住院条件的参保患者收入院或挂名住院、分解住院，经查实，其医疗费用由相关医师承担。
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