卒中中心建设制度汇编Word文档下载推荐.docx
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血常规、血糖在接到标本10分钟内出报告，血型、电解质、肾功能、凝血功能、心肌酶等检查在接到血标本35分钟内出报告；
其他项目酌情尽快完成。
急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间（从采血到出具检查结果时间）≤15min得5分，超过0分。
影像科职责
对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单快速反应，优先满足绿色通道患者需要，在患者到达影像科5min之内完成头颅影像学检查，并在10min内完成阅片并出具报告。
（入院到CT检查完成时间≤25分钟，得9分）。
急诊科职责：
缩短院内延误。
目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（DNT）应争取在60min内完成。
这就需要急诊科溶栓绿色通道各个环节密切配合、统筹安排工作和时间，最大限度缩短确定溶栓的时间，在溶栓时间窗内尽早应用rt-PA。
如果没有rt-PA或因医保和经济原因，亦可以选择尿激酶溶栓治疗，以减少患者的神经功能损失。
急诊分诊
急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识，带领患者快速就诊。
快速诊断与评估
急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作需在40min内完成，包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。
急性脑梗死的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准：
①急性起病；
②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；
③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；
④排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变）；
⑤脑CT/MRI排除脑出血。
溶栓患者的选择应参考（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。
尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估
采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在10min内完成。
（1）病史采集：
询问症状出现的时间最为重要。
特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发病时间。
其他病史采集包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。
（2）一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
（3）采用卒中量表评估病情严重程度。
采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）进行神经系统功能评定。
开具化验检查
如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶栓的时间窗，立即开具检查套餐：
血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，同时通知护士开通静脉通路（留置肘正中套管针）、采血，采血完成后输注0.9%氯化钠250mL，留置静脉溶栓通路。
检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿色通道/抢救”字样的处方和检查申请单，均需对此类患者给予优先处理。
如患者平时没有严重肝病、血液病及影响凝血功能的疾病，可以不必等待凝血检查的结果直接进行溶栓。
缴费
溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；
如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗；
上述情况需由医务部门授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费。
表2 急性脑梗死溶栓治疗目标时间
项目
目标时间
急诊医生接诊、筛查、评估、开放静脉、抽取血样标本
10min内
患者到院至完成急诊CT扫描（急诊科开单、路上时间20分+CT室5分钟）
25min内
血常规自抽血到出结果（采血送标本5分钟+化验10分钟）
15min内
接到血液标本至出具生化报告
35min内
患者到院至CT阅片、出具报告
45min内
患者到院至溶栓治疗开始
60min内
XXX医院卒中中心奖惩制度
急性卒中患者的救治对时间依赖性很高，因此临床工作过程中需要建立规范的工作流程，并要求卒中中心工作人员自觉遵照执行。
奖惩制度使卒中中心建设做到有法可依，有章可循，有利于发挥卒中中心工作人员的主人翁意识，调动工作积极性，特制定我院卒中中心奖惩制度。
1、每收治1例急性卒中患者，从接诊到治疗结束，各环节规范完整填报时间管理表，并在规定时间完成在线上传，每例奖励10元，涉及多科室的每科奖励10元。
急性卒中患者未填报时间管理表者或填写不规范，每例给予责任医师10元经济处罚。
未及时在线填报数据，给予数据管理员每例5元经济处罚。
质量监管员未及时审核并提交，给予质量监管员每例5元经济处罚。
（院方落实相关奖惩）
2、急性卒中团队（此次从接诊到诊断治疗完结参与人员）RT-PA溶栓每例奖200元，（DNT时间小于60分钟，奖励300元；
DNT时间小于45分钟奖励400元），同时时间节点按奖惩制度奖励和处罚。
（院方落实个人绩效）
3、病历质控缺陷扣除本人当月绩效分数：
NIHSS评分每少一次扣一分；
缺定位诊断扣一分；
缺定型诊断扣一分；
无CISS分型扣一分；
无GCS评分扣一分；
无Framingham危险评分扣一分；
无Essen评分扣一分；
无ABCD2评分扣一分；
无洼田饮水试验扣一分；
无康复指导扣一分；
降压、降糖、调脂、抗凝、抗血小板等规范治疗每缺一项扣一分。
（科室落实个人绩效）
4、培训小组成员为基层医院及社区居民开展卒中知识培训，每次培训给予培训小组相关人员每人50元奖励。
培训小组根据人员分工职责，完成培训前准备工作及培训后资料收集归档工作，未及时完成准备工作及资料收集整理不完整，给予相关责任人20元经济处罚。
5、其他非卒中单元科室收治卒中患者以及卒中单元科室收治非本专业卒中患者，分别予以主管医师及科主任50元经济处罚，且此患者住院期间的所有经济收入归专业科室所有。
6、阿替普酶不计入科室药占比。
7、对于纠纷事件，医院给予一年免责政策支持（文件印发之日起），一年以后按医院现行政策执行。
XXX医院卒中中心救治流程管理制度
为实现卒中急性期规范化救治，确保脑卒中救治质量和安全，特制定如下脑卒中救治流程管理制度。
1.按照卒中患者救治流程设置的时间节点，每一环节的医务人员需要在规定时间节点内完成流程设置的任务。
对不能在规定时间节点完成本职工作者，将按卒中中心奖惩制度严格处罚。
2.成立缺血性脑卒中静脉溶栓小组，静脉溶栓小组按照值班表实行24小时轮流值班，确保通讯通畅，及时到位。
3.实行沟通成功率考核制度，对长期沟通率低者予以严处。
4、实行脑卒中流程管理工作质量分析例会制度。
每季度至少举行一次质量分析例会，分析讨论静脉溶栓、出血性卒中流程执行过程中存在问题，提出改进措施，、实现持续改进。
5、实行卒中患者救治登记制度。
急诊抢救室对接诊的所有卒中患者进行登记，并认真完成留观病历书写。
全路径认真填写急性缺血性脑卒中时间节点记录表。
如患者住院，时间节点记录表和留观病历卒中中心办公室保存，如患者不住院，时间节点记录表和留观病历由急诊保存，以备考核。
6、急诊科指定专人对住院卒中患者进行登记管理。
XXX医院卒中中心多学科联合查房制度
为了规范重症疑难脑卒中患者诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难脑卒中病人诊疗水平，特制定本制度。
一、联合查房目的：
从各个专科角度研究讨论重症疑难脑卒中患者病情及诊疗方案，提出
交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展专科人员的整体医学思路。
二、联合查房适用对象：
1、
危重症患者；
2、
疑难患者：
住院患者入院3日内未确定诊断者、涉及多脏器严
重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；
3、科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例；
4、
卒中患者每周开展一次急诊科、神经内、老年病科、康复科联合查房
三、
参加科室人员条件：
本科室和涉及患者病情的相关科室参与，最低不得少于两个科室。
参加医务人员原则上要求主治医师以上职称人员，必要时可邀请外
院专家参加。
四、联合查房程序：
1、由主治医师提出申请；
2、副主任医师以上同意并确定查房时间、通知相关科室，发会诊单；
3、主管医生汇报病例，要求资料齐全；
4、床边查看病人；
5、讨论并提出相关意见；
6、主管医生记录并汇总意见；
7、主管医生整理形成书面材料写入病历，病程记录中以“多学科联合查房”为开头。
五、多学科联合查房每月至少两次。
XXX医院卒中中心联合例会制度
脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前已成为我国居民第一位死亡原因和成人致残原因，为推动我院卒中中心建设，进一步改进脑卒中防控工作质量和流程，建立并完善多学科协同救治体系，结合我院的实际情况，特制定我院卒中中心多学科联合例会制度。
一、会议目的：
提高脑卒中筛查与防治综合管理水平，切实做好我院多学科、多部门的沟通与协作，做好我院各科室间的学术交流与共同发展，认真贯彻落实脑卒中的各项文件精神和各项工作计划实施。
二、会议时间：
每季度至少举行两次，时间、地点另行通知。
三、参加人员：
卒中中心领导小组成员、职能科室主任，各核心科室（神经内科、神经外科、急诊科、重症医学科、康复科、医学影像、检验科等）相关人员
四、联合例会讨论内容
1、传达有关卒中中心建设上级文件精神。
2、讨论本阶段脑卒中病例救治情况
3、讨论工作流程存在问题、成功及失败的典型病例分析，提出整改措施。
4、讨论管理体系中存在的问题和科室间协调情况。
5、讨论工作质量的改进和流程的修改方案。
6、总结卒中中心培训情况及下一步培训计划。
XXX医院卒中中心培训制度
一、培训部门：
卒中相关科室、护理部、医务科
（一）卒中中心结合医务科、护理部工作计划制定卒中年度培训计划，并组织实施；
（二）卒中相关科室根据卒中年度计划制定本科室卒中具体培训计划，并组织实施。
二、培训对象：
卒中相关科室及全院职工
三、培训形式：
（一）以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式；
（二）医院以专题培训、业务指导、晨会讲课等方式开展脑卒中防治知识及专业技术培训；
（三）外派本院卒中防治相关专业人员到高级卒中中心或基地医院等上级医院学习卒中防治适宜技术或参加规范化技能培训；
（四）每年按要求派人参加中国脑卒中大会、卒中中心建设工作会议等脑防委组织的相关会议；
参加中国卒中沙龙、脑防委专家巡讲团巡讲以及其他卒中相关会议及培训等。
四、奖惩措施：
（一）参加院科两级卒中相关知识培训按院内培训学分管理办法授予院内学分；
（二）无故不参加培训者按员工奖惩细则给予处罚。
XXX医院卒中中心时钟统一管理制度
医院卒中中心各部门工作都会涉及到时间的记录，保证各部门时钟的一致性是患者能够得到连续有效的医疗服务的有力保障，能够最大程度保证医疗质量。
为贯切“时间就是生命，时间就是大脑”的理念，保证卒中中心时钟统一管理的规范、有效，特制订顺平县医院卒中中心时钟统一管理制度。
一、时钟统一由医院信息工程科下载的局域网时间自动校对系统的Ineternet时间为标准，即医院各科室电脑显示时间。
全院所有仪器设备、呼叫系统、挂钟、秒表、个人手机等均以科室电脑时间为准。
二、时钟统一由专人定期校对，Ineternet时间由信息工程科负责，每周校对一次，有校对记录备查。
科室时钟统一由护士长负责，每周校对一次并记录。
对不能校对的仪器设备，联系厂家或工程师校对。
三、时钟校对范围：
急诊科、导管室、心内科、重症监护病房、神经内科、神经外科、康复科、门诊、心电图室、B超室及其他相关临床科室，以上科室所涉及的仪器（如心电图机、验血仪器、监护仪、治疗仪等）、挂钟、秒表等。
四、卒中中心办公室组织人员每月对时钟统一进行监督检查，并进行总结、反馈。
五、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。
XXX医院
卒中中心数据库管理制度
为规范我院在中国卒中中心网云平台的数据库管理，保障信息系统稳定安全地运行，特制订本制度。
一、数据库的管理规范：
1.我院在卒中中心云平台的账户和密码实行保密制度，仅对数据填写、数据质量控制以及参与卒中中心认证的相关人员开放。
2.填写数据人员需提高认识，认真填写患者各项信息和数据。
3.数据填写分工明确，实行首诊负责制。
谁接诊谁填写。
4.数据填写人员应及时收集和保存原始资料。
5.杜绝造假、防止漏填项目，这是提高质量的首要工作，减少填写错误则是提高数据质量的关键。
6.医院任命神经内科一名高年资医师为我院云平台数据库管理总监，任命内科两名护士兼职担任我院数据库管理员，实行分级管理制度。
7.医院每年对一线医务人员及网络医院工作人员进行专业知识培训，提高卒中患者诊治水平及数据规范填写技巧。
8.定期统计分析数据库数据，举办质量分析会议，对比中国卒中中心认证要求，分析寻找卒中诊治流程及数据管理是否存在不合理之处，制定合理流程改进计划，不断完善诊治流程。
二、数据库的使用细则
（一）卒中中心认证云平台数据库的功能包括四部分：
卒中患者列表、概要信息、数据统计、系统管理。
患者列表是数据库的核心，填写人员必须客观、准确、真实、及时、完整地填写各项数据，包括急救信息、卒中诊断、患者转归及实时监测、影像信息5个模块。
内容包括：
各类因急性卒中就诊或入院的患者基本信息和最后诊断；
各类患者从发病开始到实施关键诊疗措施的时间节点、来院方式、转归。
上述时间节点既是反映医疗机构诊疗水平的客观指标，也是卒中中心日常质量管理和监控的标准，同时还是认证审核和评估的主要依据。
（二）云平台数据填报的要求：
1.数据的完整性：
首先确保所有来院的急性卒中患者均要进入数据库即电子急救病历；
其次，每个电子病历关键信息必须填写完整。
2.数据的准确性：
所有数据要与原始资料一致，保证真实、有效，及时更新。
3.数据的精确性：
本数据库的重点为时间流程管理，故时间需精确到分钟。
4.数据的可溯源性：
可溯源性是指在数据处理、检查和验证过程中，所有数据都可追踪到原始资料，各诊疗环节必须详细记录并保存，如发现任何数据不满足质量要求，都必须能够明确错误根源并进行更正。
三、数据的监督管理及审核制度：
卒中中心的数据实行三级质量控制制度，一级质量控制由各科室专职数据管理员负责，主要职责是每天定时检查并督促责任人及时填写数据、采集和录入随访资料，进行数据的核对，在完成所有数据录入后提交给二级质量管理员审核；
二级质量控制由医院数据库质量管理员负责，主要职责是从专业角度对数据库进行审核，对不符合逻辑或错误的数据病例返回给一级质量控制员进行校对：
三级质量控制由卒中中心医疗总监担任，不定期抽查数据库并进行阶段性评估。
同时，信息科负责数据库的性能及安全的运行管理。
数据库的管理既是质量分析会和典型病例讨论会的数据来源，也是制订或修订诊疗流程的依据。
因此，做好数据库的管理和质量控制工作也卒中中心建设的核心内容。
XXX医院卒中中心双向转诊制度
为了给脑卒中患者提供方便、快捷、连续性的医疗服务，提高对脑卒中患者的诊疗效果，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的实际问题，结合我院工作实际，特制定本制度。
一、高度重视脑卒中双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导、护理等服务的患者，科室应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或村卫生室，由下级医院完成后续康复治疗。
二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理。
医院成立双向转诊领导小组，院长为组长，业务副院长、医务科主任为副组长，各临床科室科主任为成员。
三、重视与乡镇卫生院或村卫生室的协作，恪守职业道德，提升素质修养，维护乡村医生的利益，热情接待积极救治乡村医生转来的病人，认真填写双向转诊单。
四、我院负责接收各乡镇卫生院、村卫生室转诊的患者和上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗，急诊科电话：
0312-7620120。
五、根据患者病情需要，病房科主任认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。
六、转诊程序
（一）乡镇卫生院或村卫生室医生填双向转诊单交病人就诊，门急诊实行优先就诊、检查、交费、取药；
需住院者优先安排，并将双向转诊单交科室管理，患者出院或符合下转条件者时，主管医师认真填写双向转诊单（回访单），详细介绍治疗经过和今后的治疗重点，康复过程中应注意的问题等，回交乡村医生，指导乡村医生提升诊疗水平的同时，对患者实施全程服务。
（二）病人根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记，联系好上级医院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。
七、双向转诊需具备的条件
（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）
1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；
2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；
3.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。
（二）转下级医院
1.各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期；
2.诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；
3.手术愈合后需要长期康复的患者；
4.经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。
八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
九、定期与双向转诊的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。
十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。
各科室医务人员要做好转诊登记。
医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入月考核。
卒中中心出院指导及随访制度
一、住院病人出院指导制度
1、主管医师提出或患者要求自动出院，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。
出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。
2、出院指导具体内容：
（1）治疗、用药指导：
出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细说明、记录；
（2）康复训练指导：
出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等；
（3）饮食营养指导：
对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求；
（4）随访、复诊指导：
是否需要复诊，复诊的时间、方式等；
（5）需注意的其它事项：
如工作、情绪等。
3、出院指导的记录要求：
出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、详细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录、打印给患者；
特殊病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教育资料。
4、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。
二、住院病人出院随访
1、出院随访分科室跟踪随访和院级回访中心随访。
患者出院即建立随访档案,由科室主管医生（护士长）在病人出院后半个月内进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。
2、电话随访、入户调查两种随访形式。
首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。
3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。
病人出院两周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。
科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。
4、医院回访中心负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率达到100%，回访成功率70%以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。
相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。
5、出院病人随访主要内容：
①、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。
②、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。
③、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。
XXX医院卒中中心宣教制度
为促进患者及家属的积极参与脑卒中的防控，普及脑卒中防控及康复知识，降低卒中的发病率、致残率，致死率，根据医院实际情况，特制定我院卒中中心宣教制度。
一、宣教实施人员：
卒中中心核心科室人员。
二、宣教内容：
1、卒中一级预防
2、卒中二级预防。
3、卒中早期溶栓的意义。
4、卒中康复教育。
三、宣教形式及周期：
1、住院患者日常宣教。
2、患者家属患教会，每月一次。
3、社区宣教，每年至少两次。
4、下乡义诊宣教，不定期举行。
四、每次宣教结束要及时总结及效果评价，并保存相关宣教资料。
XXX医院卒中中心
疑难、危重病例联合讨论制度
脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、脑卒中疑难危重病例讨论范畴：
1、入院5-7天
升级会员 