实热证与虚热证的鉴别文档格式.docx

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以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。

由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。

1.表寒证

恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。

舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。

病机：

寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。

正邪相争于表，故脉浮。

治则：

辛温解表。

常用方剂：

麻黄汤

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发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。

舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。

邪正相争于表，故发热，恶寒。

热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。

热伤津而口渴。

热邪在表，故脉浮数。

辛凉解表。

银翘散。

3.表虚证主证：

表证而恶风，恶寒有汗。

舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。

病机：

体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。

治则：

调和营卫，解肌发表。

桂枝汤。

4.表实证主证：

发热、恶寒、身痛、无汗。

舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。

邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。

麻黄汤。

辨别表寒证与表热证，是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。

表寒证是恶寒重发热轻，表热证是发热重恶寒轻，表寒证舌苔薄白而润，脉浮紧，表热证舌苔薄白而不润，脉浮数。

此外，风寒之邪可以郁而化热，由表寒证变成表热证，外邪侵入肌表后容易入里化热，表寒证（或表热证）可以转化为里热证。

辨别表虚证与表实证，结合病人体质，以有汗无汁为依据。

表实证为表证而无汗,年青体壮者多见；

表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见。

（二）里证里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候，里证的成因，大致有三种情况：

一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；

二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可

致里寒证；

三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成，如

肝病的眩晕、胁痛，心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘，脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。

因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。

外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证，而内伤杂病中，则以脏腑辨证为主。

里证要辨别里寒、里热、里虚、里实（在寒热、虚实辨证中讨论）。

辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。

一般地说，新病、病程短者，多见于表证；

久病、病程长者，常见于里证。

发热恶寒者，为表证；

发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。

表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；

里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；

脉沉者，为里证。

三）半表半里证

病邪既不在表，又未入里，介于表里之间，而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候，称为半表半里证。

寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。

舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。

故寒热往来。

邪犯半表半里，胆经故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。

邪正相争于半表半里，互有胜负，受病，故胸胁胀满，口苦。

胆热而肝胃不和，

和解表里。

常用方剂：

小柴胡汤。

（四）表里同病（表里夹杂）

表里同病是指表证和里证在同一个时期出现，常见的有三种情况：

一是初病即见表证又见里证。

二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。

治疗原则为表里双解。

二、寒热

寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候，一般地说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。

所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。

辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”。

一）寒证

寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候，可分为表寒证和里寒证，表寒证已以表证讨论，这里所指为里寒证。

畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。

舌质淡，苔白，脉沉迟。

阳虚阴盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。

温中祛寒

附子理中汤

（二）热证

热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候，可分为表热证和热证，表热证已在表证讨论，这里所指为里热证。

发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。

舌质红，苔黄，脉数。

阳热偏盛，故发热喜凉，热伤津液而口渴喜饮，小便短赤，大便燥结。

热盛故见脉数。

清热法。

白虎汤等。

（三）实热与虚热

由于感受热邪所形成的实热证，与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证，其临床表现及治则都是不尽相同的。

见下表

表3-3实热证与虚热证的鉴别

（四）寒热真假

在疾病发展到寒极或热极的危重阶段，可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象，临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”，本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。

这种情况往往表示疾病比较严重。

如果不能抓住本质，就会被假象所迷惑，而致误诊、误治。

1•“真寒假热”：

如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁,苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。

为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。

2•“真热假寒”：

即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热,胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。

舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。

为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。

一般来说，寒、热的表象属标，是一种假象；

内、里的寒、热属本，是它的本质。

辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。

即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；

口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；

面色红为热；

手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；

小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；

舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。

从寒证与热证的比较可以看出：

寒证属阴盛，多与阳虚并见；

热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。

三、虚实

虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。

一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。

《素问•通评虚实论》说：

“邪气盛则实，精气夺则虚”。

若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；

实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。

辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。

（一）虚证

虚证的形成，或因体质素弱（先天、后天不足），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。

面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五

心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。

临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证（如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等）下面列表说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。

脏腑的虚证在脏腑辨证中讨论。

表3-4气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表

分类

共同证侯

不同证侯

治则

常用方剂

气虚

面色白或萎黄精神萎靡，

气短，乏力动则气急等症明显，脉虚无力

益气

四君子汤等

阳虚

身疲乏力，声低懒言，自汗，纳少，舌淡胖，脉无力

畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉迟

补阳

肾气丸、参

茸丸等

血虚

消瘦，头晕，

面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力

养血

四物汤等

阴虚

目眩，失眠，心悸，脉细

低热或潮热，颧红，五心烦热，口干，咽燥，盗汗，舌红绛，质瘦或有裂纹，无苔或少苔，脉细数

滋阴

六味地黄丸等

从上表可以看出：

气虚和阳虚，属阳气不足，故临床表现相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等症状，但二者又有区别，气虚是虚而无“寒象”，阳虚是虚而有“寒象”一一怕冷，形寒肢冷，脉迟等。

血虚和阴虚属阴液不足，故临床表现相似而都有消瘦，头晕，心悸、失眠等症状，但二者又有区别，血虚是虚而无“热象”，阴虚是阴液亏损不能约束阳气而导致阳亢，故为虚而有“热象”——低热或潮热，口干，咽燥等。

（二）实证

实证的形成，或是由病人体质素壮，因外邪侵袭而暴病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。

临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪

气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。

常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，

声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块,水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。

治则；

泻实攻邪是治疗实证的主法，所谓“实则泻之”。

但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证，将在有关章节中讨论。

辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：

从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；

从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；

从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；

从临床症状与体征上，参考下表鉴别。

表3-5虚证与实证鉴别表

症状与体征

虚证

面色白、苍白、萎黄无华

神疲乏

力

声低懒言

隐痛喜按

舌淡苔白

或少苔

脉虚无力

补虚

实证

面红

烦躁谵

语

声咼气粗

剧痛拒按

舌红苔黄

厚腻

脉实有力

泻实

四、阴阳

阴阳是辨别疾病性质的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。

《类经•阴阳类》说：

“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。

阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热，虚实六纲之中。

但临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。

（一）阴证

阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。

一般而言阴证必见寒象，以身畏寒，不发热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。

由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现。

（二）阳证

阳证是体内阳气亢盛，正气未衰的证候。

一般而言阳证必见热象，以身发热,恶热，肢暖。

烦躁口渴，脉数有力等为主证。

由脏腑器官机能亢进而形成，多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现。

阴证与阳证的主要临床表现可参考下表：

表3-6阴证与阳鉴别表

证侯

四诊

阴证

阳证

望

面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔白而润滑

面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，舌苔厚，甚则燥裂，或黑而生芒刺

闻

语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短

语声壮历、烦而多言，甚则狂言，呼吸气粗，喘促痰鸣

问

饮食减少，喜温热，口不渴，口淡无味，大便溏薄，小便清长或少

口干口苦，喜凉，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤

切

疼痛喜按，身寒足冷，脉沉，细、涩、迟、弱、无力

疼痛拒按，身热足暖，脉浮，洪、滑、数、实而有力。

（三）亡阴与亡阳

亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，多在高热，大汗不止，剧烈吐泻,失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现，常见于休克病人。

亡阴亡阳虽属虚证范围，但因病情特殊且病势危笃，而又区别于一般虚证。

亡阴与亡阳的临床表现，除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。

但亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；

亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。

由于阴阳是互根的，阴液耗竭则阳气无所依附而散越，阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭，所以亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。

亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。

亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；

亡阳者，应益气固脱、回阳救逆,常用方有独参汤、参附汤等。

亡阴与亡阳的证治，参见下表。

表3-7亡阴亡阳的鉴别表

汗

四肢

其它症状

舌

脉

亡阴

汗热、味咸而粘

尚温畏热

面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮

红绛而

干

细数疾而按之无力或虚大

益气敛阴

救阴生

津

亡阳

汗冷、味淡不粘

厥冷畏寒

面色淡色，全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮

淡白滑润

微细欲绝或浮而空

益气固脱

回阳救

逆

五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用

表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的，而是错综复杂、互相联系、互相转化的。

归纳起来，八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。

（一）相兼关系

“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现，如外感热病初期，见有表证，还须进一步辨其兼寒或兼热，故可分为表寒证和表热证；

久病多虚证，当进一步辨其属虚寒证或虚热证。

相兼证的出现，不能平均看待，而是有主次和从属关系，如表寒、表热证都是以表证为主，寒或热从属于表证，治疗当以解表为主，分别用辛温解表或辛凉解表；

虚寒、虚热证都是以虚证为主，寒或热也从属于虚证，治疗时当以补虚为主，分别用补阳或滋阴的方法。

至于表里相兼时，以何证为主，须看具体病情而定。

（二）夹杂关系

“夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状，如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂（习惯上叫表里同病）病。

另外，在疾病发展过程中，还会出现一些假象，如真热假寒真寒假热等。

所以，在辨证过程中，要细心观察，全面分析，去伪存真，抓住本质，以免造成误诊、误治，延误病情。

（三）转化关系

“转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。

表里之间、寒热之间、虚

实之间、阴阳之间既是相互对立的，又可在一定条件下相互转化。

如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证，若因病情发展或治疗不当，则病邪可由表入里，病变性质可由寒转热，最后由表寒证转化为里热证；

实证可因误治、失治等原因，致病程迁延，虽邪气渐去，而正气亦伤，逐渐转化为虚证，虚证可由于正气不足，不能布化，以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪，而出现种种实证。

转化是在一定条件下才能发生，辨证时必须随时审察病机的转变，及时诊断治疗，避免疾病向恶化方向发展，促进疾病向痊愈方向转化。

八纲辨证运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；

然后辨别寒热、虚实、分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；

最后可以用阴阳加以总的概括。

小结

八纲辨证是对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法，虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起来诊断才能趋于完善，但它是各种辨证的基础，起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

八纲各证不是一成不变的，而是依一定条件而转化；

表证传里为病热加重，里证出表为病势向愈；

热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪，寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。

八纲虽有各自不同的见证，但很少是单纯的、孤立的，而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系，有时还会出现“假象”。

因此，在辨证过程中要认真地调查研究，连贯起来进行思索，透过现象抓住本质，及时掌握疾病的转化，只有这样才能有中肯的分析，正确的诊断，从而进行恰当的治疗。