浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案试行Word文档格式.docx

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4．给药途径：

应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。

5．药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

6．其它：

药物的相互作用、供应等。

（六）抗菌药物的更换：

一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

（七）疗程：

一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

（八）抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。

（九）尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。

若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：

呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。

不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

（十）加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。

疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。

必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。

对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

（十一）对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。

制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本—效果比。

二、医院对临床抗菌药物使用的管理

（一）各医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。

（二）各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。

该小组的职责和任务为：

1．根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；

2．根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制订本院抗菌药物使用管理实施细则；

3．会同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施；

4．定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；

5．对于三级以上医院要会同医院感染管理科和微生物科（室）定期公布全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案；

6．定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；

7．组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。

（三）实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。

（四）对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。

万古霉素应用指征：

①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；

②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；

③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；

④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染（伪膜性肠炎）；

⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。

（五）预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。

如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围手术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。

审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。

（六）门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。

严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。

（七）对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。

（八）二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。

细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。

三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA及VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测。

有条件时应开展革兰阴性杆菌超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）等检测。

（九）提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上。

对有样不采者应制订相应处罚措施。

（十）医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。

（十一）医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖罚分明。

医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。

住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在65%以下，二级医院力争控制在50%以下。

三、抗菌药物的分级管理原则

（一）抗菌药物分级原则

1．第一线药物：

抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。

2．第二线药物：

抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。

3．第三线药物：

疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉稀类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

（二）抗菌药物分级使用管理

1．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；

若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。

2．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。

3．下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

（1）感染病情严重者如：

①败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；

②中枢神经系统感染；

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

⑦有混合感染可能的患者。

（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗肿瘤化学疗法；

③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

④血WBC＜1×

109/L或中性粒细胞＜0.5×

109/L；

⑤脾切除后不明原因的发热者；

⑥艾滋病；

⑦先天性免疫功能缺陷者；

⑧老年患者。

（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

（三）抗菌药物的分级见附表3。

四、抗菌药物预防性使用原则

抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。

要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。

（一）非手术感染的预防用药

1．是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。

2．抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。

3．已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。

4．通常针对一种或两种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。

5．一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

6．常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表4。

（二）外科围手术期预防应用抗菌药物

1．适应症：

应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。

一般的Ⅰ类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。

预防应用抗菌药物的具体适应症有：

（1）Ⅱ类（清洁—污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；

（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；

（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。

已有严重污染的多数Ⅲ类（污染）切口及Ⅳ类（污秽—感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。

手术切口分类见表5。

2．围手术期预防用药方法

围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。

（1）给药方法：

术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（＞MIC90），如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。

术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。

（2）预防用抗生素的选择：

根据各种手术发生SSI的常见病原菌（表6）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。

原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。

通常选择头孢菌素以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。

具体药物的选择可参考表6。

3．围术期抗菌药物预防性应用的注意事项

（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。

做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。

（2）严格控制术前预防用药：

术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。

术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。

五、细菌性感染经验治疗选药方案

（一）经验治疗选药原则

1．临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。

2．经验治疗不能忽视病原学诊断：

在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。

一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。

3．确定感染性质：

轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物。

有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。

（二）临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表1。

六、抗菌药物的联合用药原则

（一）严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。

（二）联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。

常采用繁殖期杀菌剂（β－内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或β－内酰胺类与β－内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。

联合用药适用于下列情况：

1.病原体不明的严重感染。

2.单一药物不能有效控制的混合感染。

3.单一药物不能有效控制的严重感染。

4.单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。

5.联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。

6.需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。

七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项

（一）肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项

1．肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。

2．肾功能不全患者抗菌药物的选择，给药剂量、给药间隔时间的调整

肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表7。

肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表8。

此外，也可按估计法调整剂量。

（1）估计法：

若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。

肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计

肾功能试验　　　　　　正常　　　　轻度损害　　　中度损害　　　　重度损害

肌酐清除率（ml/min）　>

90>

5010~50<

10

给药剂量　　　　　　　正常剂量　　1/2~2/3正常量　1/5~1/2正常量　　1/10~1/5正常量

肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。

内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：

成年男性内生肌酐清除率（ml/min）=（140－年龄）×

标准体重（kg）/（72×

血肌酐浓度）

成年女性内生肌酐清除率（ml/min）=（140－年龄）×

标准体重（kg）/（85×

（2）必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。

（二）肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项

肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。

但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。

肝功能不全患者抗菌药物品种选择见附表9。

（三）新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项

新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。

新生儿不宜肌内注射。

新生儿患者应避免使用或慎用的抗菌药物见附表10。

（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项

妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素。

妊娠期使用抗菌药物应注意：

避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。

在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。

常用抗菌药物对妊娠的影响分类见表11。

妊娠期抗菌药物选用见附表12。

（五）哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项

必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。

抗菌药物在乳汁中的浓度见附表13。

（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项

老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、往往患有多种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。

老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。

抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。

老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。

因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（内生肌酐清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。

附表：

表1感染性疾病经验治疗选用药物参考

表2针对不同病原体的抗菌药物选择参考

表3抗菌药物使用分级

表4非手术感染的预防用药

表5手术切口分类

表6各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

表7肾功能减退患者抗菌药物应用

表8肾功能减退时抗菌药物的剂量调整

表9肝功能不全患者抗菌药物应用

表10可致新生儿特殊不良反应的抗菌药物

表11常用抗菌药物对妊娠影响的分类

表12妊娠期抗菌药物选用参考

表13抗菌药物在乳汁中的浓度

表1感染性疾病经验治疗选用药物参考

感染种类

相伴情况

可能致病原

首选药物

可选药物

败血症

（Septicemia）

皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史

葡萄球菌属，主要为金葡菌

苯唑西林（或氯唑西林）或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类

林可霉素，克林霉素，红霉素，（去甲）万古霉素，氟喹诺酮类注射剂

脓毒血症

（Sepsis）

大面积烧灼伤

葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等

哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮+酶抑制剂复合剂单用或联合氨基糖苷类

氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，碳青霉稀类

气管切开、呼吸机应用、慢性肺部感染

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌

哌拉西林或第三代头孢菌素+氨基糖苷类

氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，头孢他啶，头孢哌酮，碳青霉稀类

吸入性肺炎

（院外）

口腔常居菌

青霉素（大剂量），克林霉素，第二、三代头孢菌素

氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林—克拉维酸，甲硝唑

（院内）

肠杆菌科细菌、厌氧菌

哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦

氨基糖苷类+克林霉素或甲硝唑，头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉稀类

保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属

哌拉西林等+氨基糖苷类，氨苄西林+舒巴坦（或阿莫西林+克拉维酸）

头孢哌酮或头孢他啶+氨基糖苷类，头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉稀类

妇科手术后、流产分娩后

脆弱类杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌

哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦（或阿莫西林+克拉维酸）

氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素，第二、三代头孢菌素+甲硝唑

胆管、肠道手术

肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌

庆大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素，头孢曲松，头孢哌酮

感染性心

内膜炎

败血症、肺炎等严重感染

金葡菌、肺炎链球菌、产碱杆菌等

苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素，头孢他啶或氟喹诺酮类+氨基糖苷类

人工瓣膜置换术后心内膜炎（早期术后2个月内）

葡萄球菌属、肠球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属

苯唑西林等耐酶青霉素+庆大霉素（或阿米卡星）

（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类

嗜毒者静脉注射毒品

金葡菌、假单胞菌属、D组链球菌

苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素+氨基糖苷类

静脉补液（保留静脉导管）

葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属

（去甲）万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类

口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）

草绿色链球菌、肠球菌属、肠杆菌科细菌

青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类

氨苄西林，（去甲）万古霉素+氨基糖苷类

人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发，术后2个月以上）

草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属

苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类，第二、三代头孢菌素+氨基糖苷类

化脓性心

包炎

金葡菌、肺炎链球菌、A组溶血性