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体征：

长期慢性消耗可呈营养不良、贫血；

胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。

肺部病变较广泛时可有相应体征,如局部叩浊,病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。

大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音。

局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩,空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。

辅助检查

实验室检查

一病原学检查：

细菌学检查阳性是确诊的依据。

为提高痰菌检出率，应查痰3次以上。

若痰菌阴性可行纤维支气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。

标本来源有痰液、高渗盐水超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本。

由于痰标本采取方便、简单,常作为临床首选的检查。

直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法；

涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。

鉴于我国非结核分枝杆菌发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断有重要意义

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分枝杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。

二．结核菌素（PPD-G5U）皮肤试验是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。

当强阳性表示机体处于超过敏状态，发病率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。

三．分子生物学诊断方法如聚合酶链反应（PCR）：

研究结果显示:

痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但临床应用中也存在少数假阳性和假阴性一些技术问题。

四．血清抗结核抗体检查：

已成为结核病快速辅助诊断手段,但临床应用中仍存在特异性欠强,菌阴肺结核敏感性低的问题,尚需进一步研究。

X线检查

X线影像学对肺结核诊断有重要参考意义。

（1）继发性肺结核的胸部X线表现

继发性肺结核胸部X线表现并无特异性，但常有如下特点:

病变多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，多肺段侵犯常见（少数病变也可局限），X线影像常呈多形态表现共存（同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变）,可伴有钙化，易合并空洞,常伴有同侧或对侧支气管播散灶,空洞或病灶内侧可有引流支气管征。

呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内,周围可有卫星灶。

可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

病变经治疗后吸收较慢（1个月内变化较小）。

（2）干酪性肺炎的X线表现

干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。

在X射线表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞引起的不规则透明区。

（3）肺结核瘤（球）也是继发性肺结核较常见的一种X表现。

多发于上叶尖、后段，以小于3cm、密度低、不均匀者多，可有钙化，及向心性偏心性溶解和卫星灶。

（4）有免疫损害的肺结核患者，X线表现“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多见，可在结核病非好发部位，如中下肺叶和上叶前段发生，需与急性肺炎鉴别。

（5）艾滋病（AIDS）合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多见，类似原发肺结核表现。

病变进展快，且多数合并胸膜炎与肺外结核。

（6）糖尿病合并肺结核时，X线特点以渗出干酪坏死为主，可呈大片状、巨块状阴影，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。

（7）支气管结核播散所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄，常可合并感染，致使病变X线表现不典型。

胸部CT

胸部CT扫描对发现常规胸片的隐匿区病变（肺尖、肺底、心脏后、脊柱两侧等肺部病变），了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液及少量气胸有重要价值；

增强CT通过不同时相可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。

气管镜检查

纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断与鉴别的重要手段：

对于痰菌阴性且胸部X线表现不典型、诊断困难的病例，或怀疑合并支气管结核及不能排除肺癌或其他恶性病变的病例可进行经纤维支气管镜检查刷片、灌洗液、支气管活检等检查。

疾病诊断

一．肺结核诊断依据

1.患者病史和临床表现仍然是诊断的基础。

病史应注意结核病接触史，有无一般结核病中毒症状及迁延不愈的呼吸道症状。

对有结核病易感因素的患者，如:

应用免疫抑制剂、糖尿病、硅沉着病、慢性肾衰竭、胃大部切除、器官移植术后者,更应提高警惕。

2.病原学检查：

痰结核菌检查是确诊的特异性方法,多次痰涂片检查是诊断肺结核常用方法,但非结核分枝杆菌肺病其临床症状、X线表现与继发性肺结核很难区分,有条件应在痰涂片检查同时送检痰结核菌培养，作进一步菌种鉴定。

3.胸部X线检查是肺结核诊断的必要手段，继发性肺结核胸部X线表现为多种形态混合存在,常可呈云絮状或斑点（斑片）结节状,干略性病变密度偏高而不均匀,常有透亮区或空洞形成。

病期延长可同时出现纤维化或钙化灶，结合上叶尖后段或下叶背段好发部位和X线特点可为诊断提供重要参考。

4.其他检查PPD皮肤试验强阳性、血清抗结核抗体阳性、患者痰结核菌DNAPCR十探针检测呈阳性，可作为诊断参考。

二．菌阴肺结核的诊断

肺结核患者痰病原学检查阳性率不高,部分肺结核患者最终不能得到病原学的证实。

这部分患者临床称为菌阴肺结核,中华医学会结核病分会提出诊断标准如下:

菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为：

1.典型的肺结核临床症状和胸部X线表现。

2.抗结核治疗有效。

3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。

4.PPD（5TU）强阳性;

血清抗结核抗体阳性。

5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。

6.肺外组织病理证实结核病变。

7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。

8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。

肺内有病变且具备1-6中3项或7-8条中任何1项可确诊。

三．肺结核活动性判定

肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要。

痰菌检查（涂片和培养）是判断肺结核是否活动的重要依据,但由于痰菌检查现行方法不太敏感,阳性率不高。

大多数学者认为有以下几点均提示结核病灶具有活动性：

典型的结核中毒症状，胸部影像学具有渗出、增殖或干酪样病灶的一种，即使仅见纤维增殖性病灶。

胸部影像学上病灶密度不均匀，呈小叶中央结节影、树芽样改变、边缘模糊或部分模糊。

CT肺窗显示斑点状或条索状阴影，边缘较为清楚，但纵膈窗大部分病灶消隐。

CT肺窗病变密度较高，边缘较为清楚，但纵膈窗部分病灶消隐，遗留病灶非钙化灶，且PPD强阳性或血沉增快或痰结核分枝杆菌PCR阳性（定量PCR≥102拷贝）。

一些患者影像学上的病灶的活动性不能确定，可通过动态观察病灶变化来判断，若病灶有吸收或恶化可诊断为活动性结核病。

鉴别诊断

继发性肺结核X线表现常呈多种形态。

肺内主要表现为渗出性病变时，应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别，链球菌肺炎发病急骤，寒战高热，肺段或肺叶的均匀性片状阴影，密度较淡，无透明区，变化快，白细胞计数增加，抗生素治疗有效；

肺结核空洞当其周围有较多炎性浸润，或有液平时应与肺脓肿鉴别，肺脓肿常急性发病，呈畏寒及高热，大量脓臭痰，白细胞增加，空洞周围常有浓密炎症阴影，腔内有液平；

薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别，胸片肺囊肿囊壁菲薄整齐。

支气管扩张可见不规则的环状透亮阴影或支气管的卷发状阴影；

干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别；

结节性结核灶、结核球以及支气管结核阻塞所致肺不张等均应注意排除肺癌。

为观察肿块形态、边缘和周边毛刺，结节灶内有无空泡征。

肺门、纵隔内淋巴结肿大及支气管狭窄情况，胸片体层摄影及胸部CT常常对肺癌的鉴别很有助益。

痰瘤细胞检查。

纤支镜及肺活检，为确诊的重要手段。

非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X线表现上与肺结核相似，涂片抗酸染色形态也难以区别，只能依据培养后菌种鉴定来鉴别。

疾病治疗

药物治疗

化学治疗是肺结核病的基本疗法。

正确选择用药，制定合理的化疗方案，遵循化疗原则以及科学的管理是治愈病人，消除传染和控制结核病流行的最有效措施。

（一）抗结核药物

2002年国家基本药物目录规定抗结核药物共11种。

包括异烟肼、链霉素、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺以及异烟肼利福平吡嗪酰胺，异烟肼利福平和异烟肼对氨基水杨酸钠复合制剂。

对于耐药结核病患者药物的选择分为5组，此种分类方法有助于耐药结核病方案的制订。

组别

药物（缩写）

规格

剂量（体重分级）

mg/片

mg/支

<

50Kg（mg/日）

≥50Kg（mg/日）

最大剂量（mg/日）

第一组：

一线口服抗结核药物

吡嗪酰胺（Z）

250

​

1500

1750

2000

乙胺丁醇（E）

750

1000

第二组：

注射用抗结核药物

卡那霉素（Km）

500

丁胺卡那霉素（Am）

200

400

600

800

卷曲霉素（Cm）

第三组：

氟喹诺酮类

氧氟沙星（Ofx）

100

左氧氟沙星（Lfx）

莫西沙星（Mfx）

第四组：

口服抑菌二线抗结核药物

丙硫异烟胺（Pto）

对氨基水杨酸（PAS）

8000

10000

12000

第五组：

疗效不确切抗结核药物

阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）

375

（2：

1）

1125

---

克拉霉素（Clr）

表1国产耐多药肺结核常用药物规格和剂量

（二）结核病治疗的对象

1、初治肺结核：

包括⑴未曾用过抗结核化学治疗，痰菌阳性的肺结核患者。

⑵未接受过抗结核药物治疗或首次接受抗结核药物治疗未能完成疗程者。

⑶痰涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。

⑷不规则化疗未满1个月的患者。

2、复治肺结核：

包括⑴初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者。

⑵完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者。

⑶肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。

3、耐药、耐多药肺结核：

对2种以上至少包括异烟肼，利福平等抗结核药物耐药者。

（三）继发性肺结核化疗方案的制定：

任何方案的制订需依据患者的既往治疗情况（包括初治或复治、抗结核药配伍和应用情况）、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制定或选择化疗方案。

任何方案均包括二个不同的治疗阶段：

⑴强化治疗阶段：

以3～4种药物联用8～12周，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。

⑵巩固治疗阶段：

以2～3种或4种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。

用药方式有三种类型：

⑴全程每日用药；

⑵强化期每日用药，巩固期间歇用药；

⑶全程间歇用药。

（四）各类型结核病化疗方案与选择：

1、初治菌阳肺结核化疗方案

（1）、2HRZS（E）/4HR

强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2个月。

巩固期：

异烟肼、利福平每日1次，共4个月。

（2）、2HRZS（E）/4HRE

异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共4个月。

（3）、2HRZS（E）/4H3R3

异烟肼、利福平隔日1次（即H3R3为隔日1次或每周3次），共4个月。

（4）、2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）隔日1次，共2个月。

异烟肼、利福平隔日1次（即H3R3为隔日1次或每周3次）共4个月。

（5）、2HRZ/4HR

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺复合片每日1次，共2个月。

异烟肼、利福平复合片每日1次，共4个月。

治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程。

血行播散性结核病需增加疗程至12个月为宜。

2、复治菌阳肺结核化疗方案

（1）、2HRZES/6HRE

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。

异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月。

（2）、2HRZES/6H3R3E3

异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3E3为隔日1次或每周3次），共6个月。

（3）、3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素隔日1次，共3个月。

异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3E3为隔日1次或每周3次），共5个月。

（4）、3HRZEO/5H3L1O3

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星每日1次，共3个月。

异烟肼、氧氟沙星隔日1次（即H3O3为隔日1次或每周3次），利福喷汀每周1次共5个月。

3、初治菌阴肺结核化疗方案

（1）、2HRZ/4HR

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2个月。

（2）、2HRZ/4H3R3

（3）、2H3R3Z3/4H3R3

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2个月。

4、耐药、耐多药结核病

耐药、耐多药结核病的治疗应以药物敏感试验结果为依据，选择新药、敏感药，增加高水平杀菌药和灭菌药的数量组成化疗方案为准则。

方案由含新药或3种敏感药在内的4～5种药物组成。

强化期至少3个月，总疗程21个月以上。

WHO颁布的“处理耐药结核病的指导原则”中，建议耐药、耐多药结核病治疗方案如下：

（1）耐异烟肼者，可采用下述方案：

1）2REZ/7RE

利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺每日1次，共2个月。

利福平、乙胺丁醇每日1次，共7个月。

2）2RES/10RE

利福平、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。

利福平、乙胺丁醇每日1次，共10个月。

（2）耐异烟肼（H）链霉素（S）者，可采用下述方案：

2HRZES/1HRZE/6RE

继续强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共1个月。

利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月。

（3）耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：

3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）

利福平、丙硫异烟胺（或氧氟沙星）、吡嗪酰胺、链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。

利福平、丙硫异烟胺（或氧氟沙星）每日1次，共6个月。

（4）耐异烟肼（H）利福平（R）者：

3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）

丙硫异烟胺、氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星（或链霉素或卡那霉素或卷曲霉素）每日1次，共3个月。

丙硫异烟胺、氧氟沙星、乙胺丁醇（或对氨基水杨酸钠）每日1次，共18个月。

（5）耐异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素（S）/或不耐链霉素（S）者：

3THOCS（P）ZS（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）

丙硫异烟胺、氧氟沙星、环丝氨酸（或对氨基水杨酸钠）、吡嗪酰胺、链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。

丙硫异烟胺、氧氟沙星、环丝氨酸（或对氨基水杨酸钠）每日1次，共18个月

方案中可用左氧氟沙星（LVFX）替代氧氟沙星（OFLX）。

（6）未获药敏试验结果前可参用以下方案：

3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO

丙硫异烟胺，吡嗪酰胺，氧氟沙星，链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。

丙硫异烟胺，氧氟沙星每日1次，共18个月。

或3THOEZSM（AK/KM/CPM）/18THOE（P）

丙硫异烟胺，氧氟沙星，乙胺丁醇，吡嗪酰胺、链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。

丙硫异烟胺，氧氟沙星，乙胺丁醇（或对氨基水杨酸钠）每日1次，共18个月。

耐药、耐多药结核病亦可采用综合疗法，如：

在化学治疗基础上加免疫、中药或采用人工气腹、手术及介入等辅助治疗。

外科治疗

肺结核手术指征大体为:

经规律化疗9-12个月痰菌仍阳性干酪性病灶,厚壁空洞,纤维空洞。

耐多药结核（MDR-TB）化疗4个月痰菌未转阴,或只对2-3种效果较差的药物敏感,对其他抗结核药物均已耐药,有手术适应证者。

一侧毁损肺、支气管结核伴肺不张或肺化服症。

结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。

非手术措施不能控制的大咯血。

诊断不能排除肺癌或合并肺癌。

免疫治疗

可以作为肺结核化学治疗中一种辅助治疗。

常用的制剂有母牛分枝杆菌菌苗,草分校杆茵茵茵及转移因子、γ一干扰素、自介素-2等。

疾病预后

继发性肺结核若能早期及时诊断，规范地进行化学治疗一般预后良好。

初治肺结核若及时给予规律治疗可以达到90%以上的治愈率，2年的复发率不超过2%。

复治肺结核经规范治疗治愈率可达80%以上,而耐多药肺结核（MDR-TB）预后较差,虽经长程规范治疗痰菌阴转率也仅为50%-70%左右。

须坚持全程、规律的抗结核治疗，否则还可能会复发。

肺结核合并糖尿病、肺尘埃沉着病以及免疫功能受损者一般预后较差。

饮食注意

1.结核病患者宜吃高热能、高蛋白、高维生素饮食。

富含蛋白质的食物有：

动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉；

植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。

重点补充维生素A、B、C、D。

维生素A可增强机体免疫力；

维生素D可促进钙吸收；

维生素C利于病灶愈合剂血红蛋白合成；

B族维生素有改善食欲作用，其中维生素B6可对抗异烟肼治疗引起副作用。

新鲜蔬菜及水果是维生素主要来源。

乳、蛋富含维生素A丰富，酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素B6.。

2.结核病人膳食中应特别注意钙和铁的补充。

钙是结核病灶中钙化的原料，牛奶中所含的钙量多优质，患者每日可饮奶250-500g。

铁是制造血红蛋白的必要原料，咯血及便血者更应补充。

3.忌食辛辣，有烟酒嗜好者应坚决戒除。

4.尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。

疾病护理

1.饮食宜清淡而富有营养，戒烟禁酒。

2.生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。

3．保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼（可选择气功、太极拳等锻炼）。

4．病情好转，可逐渐增加活动量，但不可过于劳累。

并发症

咯血：

当肺部结核病变进展，侵蚀邻居血管时可发生咯血，喀血量因累及的血管大小、系动脉、静脉，或毛细血管而不同；

空洞性病变较易发生咯血。

肺内陈旧性病灶由于继发性支气管扩张或钙化灶脱落、纤维灶的牵引灶的牵引也可引起咯血。

自发性气胸：

肺结核疾病肺表面空洞及坏死组织可直接破向胸膜腔，引起自发性气胸。

也可因肺大疱破裂产生自发性气胸。

呼吸衰竭：

当肺内病变广泛，如纤维厚壁空洞伴支气管播散、大片胸膜增厚、余肺代偿性肺气肿或全肺肺不张时可有呼吸困难。

多数患者表现为慢性呼吸困难。

肺部继发细菌感染：

指肺结核造成支气管-肺结构损害基础上发生的细菌或其他病原体感染。

肺结核特别是重症肺结核患者因长时间住院治疗，或合并呼吸衰竭入住监护病房接受某些特殊治疗如吸入治疗、机械通气，极易发生院内感染。

肺结核本身所致机体免疫力功能损害可能是继发感染的易感因素。

肺不张：

支气管淋巴结结核、气管、支气管结核（包括支气管内膜充血、水肿、肉芽肿形成及瘢痕狭窄）可致肺不张。

结核性支气管扩张：

支气管扩张形成在儿童