723动车事故调研报告.docx

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723动车事故调研报告

7.23动车事故调研报告

篇一:

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

国务院“7·23”甬温线特别重大

铁路交通事故调查组

二〇一一年十二月二十五日

一、基本情况

（一）事故线路情况

（二）事故列车及司机情况

（三）事故相关设备情况

（四）事故地区气象情况

（五）事故地段治安情况

（六）事故相关单位情况

（七）LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况

二、事故发生经过

三、事故应急处置情况

四、事故原因和性质

（一）事故原因

（二）事故性质

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查

（四）建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿

（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚

六、事故防范和整改措施建议

（一）深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念

（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理

（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准

（四）切实强化高铁技术设备研发管理

（五）切实严把高铁技术设备安全准入关

（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训

（七）切实加强铁路安全生产应急管理

（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

20XX年7月23日20时30分05秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成

40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失万元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示,要求务必把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。

受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场,指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作,对相关工作作出全面部署,强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求,把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作;要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度,全面展开事故调查工作,查明事故原因,总结事故教训,依法依规严肃处理相关责任人员。

7月28日,温家宝总理亲临浙江省温州市,查看事故现场,悼念遇难者,亲切慰问遇难者家属和受伤人员,回答了中外记者提问,对事故调查工作提出了明确要求,强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等,得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。

7月27日和8月10日,温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议,专题研究事故调查处理和铁路安全工作,对事故调查工作进一步提出明确要求,强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则,不仅要查清

直接原因,还要追根溯源,查清设计、制造、管理等方面的源头性问题,依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任,并要接受群众监督和社会监督,给人民群众一个真诚、负责任的交代。

按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定,7月25日,国务院批准成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）;8月10日,根据调查工作需要,国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。

事故调查组由国家安全监管总局局长任组长,国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。

事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

同时,聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）。

邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、

人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故线路情况。

甬温线北起浙江省宁波市,南至温州市,全长公里,为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设,委托上海铁路局运营管理）。

20XX年3月10日,国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告,其中旅客列车速度目标值200公里/小时;20XX年8月,浙江省和铁道部批复初步设计,其中旅客列车速度目标值为200公里/小时,预留进一步提速条件;20XX年11月,铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》,将开通运行速度提升为250公里/小时。

该条铁路于20XX年2月28日开工建设,20XX年9月28日投入使用,较批准工期提前4个月。

事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处（瓯江特大桥上）。

该区段?

下坡,曲线半径4500米,超高110毫米,跨区间无缝线路,60千克/米钢轨,Ⅲ型混凝土轨枕。

桥面距地面高度为米。

事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。

（二）事故列车及司机情况。

次列车及司机。

D3115次

列车型号为CRH1-046B,编组16辆,总长米;配属上海铁路局上海动车客车段,自杭州站开往福州南站。

列车定员1299人,事故发生时乘坐旅客1072人。

7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业,各项技术参数及车辆状况均正常。

D3115次列车司机何枥,南昌铁路局福州机务段职工,承担D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。

20XX年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。

上车前按规定进行了待乘休息,出勤手续办理合格,酒精检测合格。

经调查认定,司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。

次列车及司机。

D301次列车型号为CRH2-139E,编组16辆,总长米;配属北京铁路局北京动车客车段,自北京南站开往福州站。

列车定员810人,事故发生时乘坐旅客558人。

7月23日0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业,各项技术参数及车辆状况均正常。

D301次列车司机潘一恒,南昌铁路局福州机务段职工,承担D301次宁波东站至福州站的值乘任务,已在事故中殉职。

20XX年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。

上车前按规定进行了待乘休息,出勤手续办理合格。

酒精检测合格。

经调查认定,司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。

（三）事故相关设备情况。

1.中国列车控制系统（CTCS）。

车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了CTCS。

CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0~4级（其中CTCS-2级应用于200~250公里/小时提速干线和高速铁路上,甬温线即采用该级系统）。

CTCS-2级分两个子系统,即地面子系统和车载子系统。

地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。

车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。

2.温州南站列控中心设备。

温州南站采用的列控中心设备产品型号为

LKD2-T1,由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计,上海铁路通信有限公司生产,具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。

3.甬温线轨道电路。

甬温线采用ZPW-20XXA无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查,并连续向列车传送行车许可等信息。

事故发生在标号为5829G的轨道上,轨道全长1500米,5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。

事故调查组检验测定,因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒（5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备）、2个接收盒（5845AG、S1LQG）、1个衰耗器（S1LQG）损坏,造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。

篇二:

调查报告

温州动车事故调查报告全文

事故原因和性质

事故原因。

经调查认定,导致事故发生的原因是:

通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。

当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。

雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。

使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。

由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。

因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301

次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。

上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

事故性质。

经调查认定,“7?

23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。

经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:

从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直

保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。

从硬件设计看,LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题:

PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。

这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。

具体问题如下:

通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。

未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上

道使用。

通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。

通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。

未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。

未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。

在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。

未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负

责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。

未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用;对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

运输局客运专线技术部的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。

在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。

在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。

运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

运输局基础部的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。

未按照职责要

求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。

在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。

未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。

会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。

该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。

调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,

没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。

温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。

电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对

永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道

篇三:

723甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

“7?

23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

国务院“7?

23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组

二〇一一年十二月二十五日

一、基本情况3

事故线路情况3

事故列车及司机情况4

事故相关设备情况5

事故地区气象情况6

事故地段治安情况7

事故相关单位情况7

LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况11

二、事故发生经过13

三、事故应急处置情况19

四、事故原因和性质29

事故原因29

事故性质30

事故暴露出各有关方面的主要问题30

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议38

建议免于追究责任人员38

建议给予党纪、政纪处分人员38

建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查56

建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿56

建议对相关单位和人员进行行政处罚57

六、事故防范和整改措施建议57

深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念57

切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理58

切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准60

切实强化高铁技术设备研发管理61

切实严把高铁技术设备安全准入关62

切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训63

切实加强铁路安全生产应急管理65

切实加强高铁规划布局和统筹发展工作66

“7?

23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

20XX年7月23日20时30分05秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济

损失万元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示,要求务必把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。

受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场,指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作,对相关工作作出全面部署,强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求,把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作;要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度,全面展开事故调查工作,查明事故原因,总结事故教训,依法依规严肃处理相关责任人员。

7月28日,温家宝总理亲临浙江省温州市,查看事故现场,悼念遇难者,亲切慰问遇难者家属和受伤人员,回答了中外记者提问,对事故调查工作提出了明确要求,强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等,得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。

7月27日和8月10日,温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议,专题研究事故调查处理和铁路安全工作,对事故调查工作进一步提出明确要求,强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则,不仅要查清直接原因,还要追根溯源,查清设计、制造、管理等方面的源头性问题,

依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任,并要接受群众监督和社会监督,给人民群众一个真诚、负责任的交代。

按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,7月25日,国务院批准成立了国务院“7?

23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组;8月10日,根据调查工作需要,国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。

事故调查组由国家安全监管总局局长任组长,国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过