代储资格申请表Word格式文档下载.docx
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（5）企业资信证明复印件
（6）资产负债表和损益表复印件
（7）从业人员职业资格证书复印件
法人代表承诺书
本人，系法人代表，现任（职务），我承诺本单位所报资料内容属实。
法人代表签字：
年月日
表1
企业基本情况表
企业名称
企业代码
法人代表
联系电话
手机号码
电子信箱
传真号码
通讯地址
邮政编码
企业性质
国有□外资□私营□
隶属关系
经营范围
仓储□购销□加工□其它□
主营业务
注册时间
注册资本（万元）
企业总人数
中级以上职称
中专学历以上人员
专职保管员
专职检化验员
有职业资格证书人员
企业收储粮食主要品种
当前储粮品种
储粮总量
（万吨）
中央储备粮
地方储备粮
其他粮食
填表人签字：
企业负责人签字：
企业（盖章）
注：
“企业性质”一栏，所有制为国有、国有独资、国有控股等类别的企业填写“国有”；
中外合资、中外合作和外商独资等类别的企业填写“外资”；
其它企业填写“私营”。
表2
库区基本情况表
企业名称：
企业代码：
内容
主库区
1分库
2分库
3分库
库区名称
总仓容（万吨）
申请仓容（万吨）
面积（平方米）
有无铁路专用线
有无水运码头
紧邻公路类别
与紧邻公路距离（公里）
分库与主库距离
（公里）
防洪标准是否不低于50年一遇
周围是否无污染源及易燃易爆场所
有无消防水源
有无消防设施
有无汽车衡
有无化验室
1.表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×
”；
2.距主库区3公里以内的分库区应单独填报，并在“分库区与主库区”栏内填写与主库区距离；
3.“面积”系指该库区占地面积；
4.“紧邻公路类别”系指国道、省道、县道、城市道路、高速公路。
不含乡镇道路；
5．“与紧邻公路距离”填写距国道、省道、县道、城市道路、高速公路等道路的最小自然距离。
表3-1
仓房基本情况表
序
号
仓号
仓型
仓顶能否防漏
仓墙能否防湿
仓底能否防潮
门窗是否严密
仓房能否隔热
保冷
仓房能否散装储存
有无防鼠防雀装置
有无防火防盗措施
有无机械通风设施
能否密闭熏蒸杀虫
有无粮情检测设备
仓房主要建筑结构
仓顶
仓墙
仓底
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
表3-2
序号
仓数
单仓装粮容积
单仓容（万吨）
现存中央储备粮（万吨）
建设
时间
是否
改造
是否三期
国债投资
所属库区
企业（盖章）
1.同仓型、同规格、同年代、同结构、同条件的仓房应填在同一行内，连续的仓房号可以简写为“×
-×
”，不连续的仓房号可用“、”隔开；
2.表中“能”、“有”、“是”填“√”，表中“不能”、“否”、“无”填“×
3.“建设时间”系指仓房建设竣工时间；
4.“改造时间”系指最近一次对仓房主要设施进行维修改造的时间。
表4
仓房改造说明
仓房改造内容说明：
表5
主要储粮技术应用说明
通风降温技术应用简要说明
熏蒸杀虫技术应用简要说明
粮情检测技术应用简要说明
表6
企业检化验条件表
有无专用检化验室
能否检测粮食质量等级
检化验室建筑面积
平方米
能否检测粮食储存品质
拥有粮食检化验仪器情况
序号
仪器名称
型号规格
数量
分样器
14
面筋测定仪
深层扦样器
15
调温电炉
谷物选筛
16
单层蒸锅
电热烘箱
17
蒸馏水器
电动粉碎机
18
水分快速测定仪
分析天平（感量100mg）
19
锤式旋风磨
分析天平（感量0.1mg）
20
培养箱
玻璃仪器
21
其他检化验仪器
容重器
22
粮食粘度测定仪
23
振荡器
24
12
实验砻谷机
25
13
实验碾米机
26
企业（盖章）
表中“能”、“有”、填“√”，表中“不能”、“否”、“无”填“×
”。
表7
主要专业人员表
主要专职保管人员
姓名
学历
专业
技术职称
资格证书名称
发证单位
主要专职检化验人员
姓名
表8
主要仓储设备表
设备名称
型号规格
备注
粮情测控系统
汽车衡
清理筛
输送机
通风机
吸粮机
年月日
表9
企业仓储管理情况表
“一符四无”粮仓比例是否达到100%
评定单位
两年内是否没有发生储粮安全事故
事故情况
处理决定
两年内是否没有发生安全生产事故
两年内是否没有发生违反国家政策法规记录
违反政策
法规情况
表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×
表10
企业财务状况表
单位：
万元企业代码：
项目名称
年12月31日
一、资产总额
其中
流动资产
固定资产
二、负债总额
其中
流动负债
长期负债
三、所有者权益
实收资本
资本公积
盈余公积
未分配利润
四、资信状况
近两年是否有重大经营性亏损及其说明：
财务负责人签字：
表11
代储资格企业补充申请部分仓房资格附加表（粮食类）
单位：
万吨
证书编号
企业总仓容
取得资格仓容
取得资格仓号
本次拟申请资格仓容
本次拟申请资格仓号
本表仅供部分仓房已经取得代储资格的企业补充申请时使用，尚未取得中央储备粮代储资格的企业无需填报此表。
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