消化内科常见疾病诊疗常规文档格式.docx
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二、下消化道出血的诊疗流程
首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血＞/min行血管造影加栓塞治疗。
必要时手术探查加术中内镜检查。
贲门失弛缓症
【诊断要点】
一、临床表现
1.吞咽困难时轻时重
2.反食
3.胸痛可能原因：
1）食物潴留扩张食管。
2）LES压明显升高。
3）食管体部出现高幅的同步性收缩。
4.气道症状夜间有反流者，常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。
5.并发症1）食道炎2）食道癌
（2）辅助检查
1.食道影像检查食道钡餐示食道扩张，远段变细呈鸟嘴状，光滑。
2.内镜检查无肿物，LES区持续关闭和，推送内镜有阻力，但不难进镜。
（3）鉴别诊断
应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。
治疗】
1.一般治疗注意饮食成分、减慢进食速度，适当饮水。
2.药物治疗硝酸甘油（，tid餐前15min舌下含）消心痛（5mg，tid餐前15min舌下含）心痛定（10mg，tid餐前15min舌下含）
3.食道扩张内镜直视下气囊扩张术扩张LES区
4.手术治疗：
POEM
贲门粘膜撕裂综合征
一、临床表现
病前常有频繁而剧烈的呕吐，继之有呕血及黑便，甚至失血性休克，少数有剑突下或胸骨后痛。
辅助检查
1.内镜检查食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血，周围粘膜充血水肿。
线检查1）裂痕有不规则的充盈缺损；
2）钡剂通过病变处有异向流动，严重时钡剂被血流截断或冲击；
3）出血小动脉呈一小的圆形透明影。
3.血管造影活动性出血时行腹腔动脉造影。
诊断
病史及急诊内镜检查
鉴别诊断
1）食管疾病2）胃十二指肠疾病3）胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合
口溃疡4）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血
治疗
大多出血可自止，只需维持血容量，观察血压；
应用H2RAPPI，必要时经内镜止血。
急性应激性胃炎
1.临床表现有应激因素，激后24h出现粘膜糜烂，2－4天出现呕血及黑便，可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐，甚至晕厥或休克。
2.辅助检查急诊内镜见胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡；
内镜阴性而出血不
止应行血管造影
3.诊断有各种严重疾病病史，典型临床表现及急诊胃镜表现。
4.鉴别诊断与各种引起上消化道出血的疾病鉴别。
【治疗】
1.积极治疗原发病。
2.禁食、卧床休息，严密监测生命征。
3.积极补充血容量，必要时输血，纠正休克。
4.止血静脉有抑酸药维持胃内PH^;
口服止血剂；
必要时内镜下止血治疗。
慢性胃炎
【病因】
1.物理因素机械、温度等因素长期损伤胃粘膜（如酒、浓茶、咖啡、冷、热粗糙食物）。
2.化学因素某些药物（非甾体类消炎药、洋地黄等）、长期吸烟、胆汁反流等。
3.生物因素Hp
4.免疫因素胃体萎缩为主者血清中能要检出壁细胞抗体，伴贫血者可检出内因子抗体。
5.其他
1.临床表现症状无特异性，可有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性，另可有消化不良症状、上腹压痛，贫血及萎缩性胃炎有相应症状体征。
2.实验室检查
3.特殊检查
1）X线钡餐检查
2）内镜检查观察粘膜表现，直视下多点活检，检测HP
4.诊断要点要靠胃镜及活检
5.鉴别诊断与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌、非溃疡性消化不良鉴别。
1.一般治疗去除致病因素
2.对症治疗根据症状选用抑酸剂、粘膜保护剂、胃动力药、解痉剂、VitB12及叶酸。
3.抗HP治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等抗生素
2种与铋剂和（或）PPI1－2周。
4.萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早癌难以鉴别时可外科手术治疗。
消化性溃疡
1.上腹慢性、节律性钝痛、灼痛
2.发作期上腹局限性压痛。
3.并发症1）出血：
呕叶咖啡样物、黑便、甚至晕厥。
2）急性穿孔：
突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛；
慢性穿孔：
固定的上腹剧痛放射至后背。
3）幽门梗阻：
呕吐宿食，胃型、蠕动波、胃区振水音。
二、诊断要点
1.内镜检查，同时取粘膜活检做HP检查，必要时粘膜病理活检。
2.上消化道钡餐
三、鉴别诊断
腹痛与慢性胃炎，功能性消化不良及肝胆疾病鉴别；
GU与胃癌、恶性淋巴
瘤鉴别；
DU与胃泌素瘤鉴别。
（＋）者PPI＋2种抗生素三联或再加铋剂四联1－2周治疗后继续用PPI
GU6-8周，DU4周，停药1月后胃镜及HP
（―）者用HRA或PPI治疗（GU-8周，DU4周），HRA维持治疗3-6月。
3.可加用胃粘膜保护剂、胃动力药。
4.幽门梗阻时禁食、减压，静脉应用抗酸药，若4周后幽门梗阻仍存在，应外科手术治疗。
5.伴消化出血可加做镜下止血，血管造影加栓塞及外科手术治疗。
胃癌
病因】
1.环境因素、饮食因素：
长期进食含高浓度硝酸盐的薰烤、腌制、霉变食品。
2.遗传因素。
3.癌前状态和癌前病变：
1）慢性萎缩性胃炎；
2）胃息肉，多发性息肉或腺瘤型息肉〉2cm3）残胃，术后〉10年者；
4）胃溃疡〉者；
5）恶性贫血胃体明显萎缩者，包括肠上皮化生及不典型增生；
6）HP感染。
1.临床表现早期无症状或有消化不良症状；
病情发展后有上腹痛、饱胀不适，服抗酸药症状可暂时缓解；
后期疼痛明显且持续，食欲减退、体重下降、乏力、贫血，恶心呕吐，腹块、左锁骨上淋巴结肿大及受累脏器症状体征。
2.辅助检查1）贫血、大便隐血持续阳性。
2）胃镜及病理活检。
3）X线钡餐。
3.鉴别诊断良性胃溃疡
1.手术治疗。
2.内镜下治疗（部分早癌）。
3.化学治疗。
4.其他治疗。
功能性消化不良（FD）
（一）临床表现中上腹部不适或腹痛，常有早饱、上腹胀、恶心、嗳气或食欲减退，时轻时重，部分伴有精神心理因素。
（二）辅助检查
胃镜或上消化道钡餐、腹部B超检查必要行ERCP等检查，常不能显示有异常或不能解释患者的临床表现。
（三）诊断
1.功能性消化不良罗马III的诊断标准如下：
1）餐后饱胀不适；
2）早饱4）
上腹痛5）上腹烧灼感，经内镜检查及其它检查并没有发现可以解释症状的器质性疾病。
诊断前症状至少达6个月，近3个月有症状。
的二个亚型：
1）餐后不适综合征2）上腹痛综合征。
餐后不适主要表现为早饱及餐后饱胀感，而上腹痛综合征主要表现为上腹的疼痛或烧灼感。
（四）鉴别诊断与器质性的消化不良（如溃疡病、胃癌、糜烂性胃炎、胰腺胆道和肝病等）。
1.一般治疗避免生冷、辛辣刺激性食物及不规律的饮食习惯。
2.对腹痛为主者（尤其空腹时）可用抗酸药或抑酸药。
3.对腹胀不适者（尤其餐后时）可用促动力药。
4.对伴有HP感染者，以上治疗效果不佳时，可抗HP治疗。
5.有明显焦虑和抑郁状态，可用抗焦虑抑郁药，心理治疗。
急性肠炎
1.多有不洁饮食史
2.发热
3.腹泻每天3－4次，多者十余次，大便多呈水样。
4.腹痛脐周痛，便后无明显缓解。
5.可伴呕吐、脱水。
二、辅助检查
1.血象白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞增多为主。
2.粪便检查常规可见少许白细胞、红细胞；
大便培养可发现病原体（主要为大肠杆菌，其他还有肠炎沙门菌、空肠弯曲菌、副溶血性菌、金葡菌）。
（三）鉴别诊断
与菌痢、寄生虫感染及功能性腹泻相鉴别。
1.对症治疗休息、易消化食物、防止水电解质紊乱，解痉止痛，思密达。
2.抗生素治疗针对病原体，如喹诺酮类药物。
急性出血坏死性小肠炎
诊断要点】
1.腹胀、腹痛持续性疼痛伴陈发性加剧，以上腹和脐周为着，甚至全腹。
2.恶心、呕吐呕吐物为胃内容物、胆汁、咖啡样或血水样物。
3.腹泻、便血（本病特点）腹泻每天数次至十余次，初为糊状，渐至黄水便、最后转为血水便甚至鲜血便或暗红色血块，可有脱落粘膜、组织、恶臭。
4.全身中毒症状寒颤、发热（38-39C）,重者很快出现中毒性休克。
5.腹部体征明显腹胀、压痛、可有反跳痛，有腹水时移动性浊音（＋）。
肠鸣音减弱或消失,可能出现麻痹性肠梗阻。
1.实验室检查1）外周血WBC中度升高（12-20）X109/L,核左移，甚至有类白血病反应。
2）粪便隐血强阳性，镜检有大量RBCWBC部分细菌培养有大肠杆菌等致病菌。
3）血电解质有不同程度紊乱，ESR增快。
4）腹水培养阳性率高，血培养率低。
线检查腹平片：
肠腔明显充气、扩张及液平，可发现肠壁积气、门静脉积气，以及腹腔积液或积气征象。
3.腹腔镜可见肠管浆膜充血、渗出、出血及肠壁粘连、坏死。
三、诊断
分四型：
1）胃肠炎型；
2）中毒性休克；
3）腹膜炎型；
4）肠梗阻型；
5）肠出血型。
【鉴别诊断】
与急性中毒性菌痢、急性克罗恩病、腹型过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠套叠相鉴别。
1.一般治疗卧床休息，禁食，胃肠减压。
2.对症治疗
1）高热予物理降温和退热药。
2）烦躁者适当镇静。
3）出血者予止血敏、立止血等止血药。
4）腹痛严重者可酌情使用解痉止痛剂。
3.纠正水电解质紊乱成人每天补液2500—3000ml,必要时加输血浆、白
蛋白、氨基酸、脂肪乳、全血、甚至全胃肠外营养。
4.抗生素针对肠道杆菌（如氨基糖甙类及头孢菌素）7—14天。
5.抗休克扩容、改善微循环、适当应用血管活性药物,必要时用肾上腺皮质激素。
6.抗血清治疗
7.手术适应证：
1）肠穿孔；
2）反复大量肠出血,保守治疗无效者；
3）腹膜炎或腹腔穿刺有脓性、血性积液者；
4）肠梗阻。
肠结核
1.腹痛多于右下腹,进餐诱发。
2.腹泻、便秘交替出现,左半结肠受累时可有脓血便。
3.腹部肿块主要见于增殖型肠结核,常于右下腹,相对固定、偏硬、压痛。
4.呕吐结核性小肠狭窄或肠系膜淋巴结核压迫十二指肠第二、三段致肠梗阻。
时有反射性呕吐。
5.全身结核中毒症状
6.并发症肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成或便血。
1.实验室检查ESRT、轻-中度贫血、粪便镜检少许WBC
试验强阳性。
线钡餐钡灌肠检查粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡,有激惹征、Stierlin征或肠有肠腔狭窄,假息肉形成。
]
4.结肠镜检查粘膜充血水肿、环形不规则溃疡,周围有炎症反应、炎性息肉；
活检可能找到干酪样坏死性肉芽肿或抗酸菌
5.腹腔镜检查肠浆膜面有灰白小结节，活检有典型结核结节改变。
符合以下任何一条可确诊
1.肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死肉芽肿；
2.病变组织病理切片找到结核菌；
3.从病变处取材结核菌培养阳性；
4.从病变处取材做动物接种有结核改变。
另临床症状、X线有典型改变，找到肠外结核灶，抗结核治疗6周病情明显改善者可做出临床诊断。
四、鉴别诊断与克罗恩病、右侧结肠癌、脾性恶性淋巴瘤鉴别。
1.一般治疗卧床休息，适当补充维生素、钙剂。
2.抗结核化学药物治疗短程化疗，疗程6－9月。
3.手术治疗适应证
1）完全性肠梗阻或慢性肠梗阻经内科治疗无效；
2）急性肠穿孔；
3）肠道大出血经积极保守治疗无效者。
克罗恩病（CD）
1.腹痛常于右下腹，餐后发生，排便后无明显缓解，持续性腹痛和明显压痛明波及腹膜或腹腔内脓肿形成。
2.腹泻初为间歇、后为持续，多无脓血或粘液，病变波及左半结肠时可有。
3.腹部包块右下腹与脐周多见，边不清、质中、固定、有压痛。
4.全身症状间歇性发热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏。
5.肠外表现关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、慢性活动性肝炎、血管炎。
6.并发症肠梗阻、瘘管形成、腹腔内脓肿、肛周脓肿、中毒性巨结肠、急性穿孔、大量便血
、辅助检查
1.实验室检查1）血：
贫血、ESH?
、WBC,重者血清白蛋白、钾、钠、
钙凝血酶原时间延长，CRPN2）粪：
隐血试验阳性，时可有RBCWBC
线检查（钡餐、钡灌）特征：
1）肠管狭窄,呈“线样征”。
2）节段性肠道病变，呈“跳跃”现象。
3）病变粘膜皱襞粗乱、有裂隙状溃疡，呈鹅卵石症。
4）瘘管或窦道形成。
5）假息肉与脾性梗阻的X线征象。
3.结肠镜检查病变节段性分布、病变肠段间粘膜外观正常，可见纵行裂隙状溃疡、鹅卵石样改变，肠管狭窄、炎性息肉，活检有非干酪性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集。
肠壁增厚、肠管狭窄、窦道、瘘管、腹腔脓肿形成。
有助于瘘管、窦道、脓肿形成、肛门直肠周围病变的诊断。
1•临床诊断标准1）典型症状；
2）X线特征性改变，CT显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿；
3）内镜下的所见，或病理活检有非干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
具备1）为临床可疑；
具备1）＋2）或3）临床可拟诊。
2.病理诊断标准1）肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死；
2）镜下特点：
a.节段性病变，全壁炎。
b.裂隙样溃疡。
c.粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管血管扩张、纤维组织淋巴组织增生等所致）。
d.淋巴细胞聚集。
e.结节样肉芽肿。
具备1）和2）任何四点可确诊，基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本为疑诊。
四、鉴别诊断
与急性阑尾炎、溃疡性结肠炎、肠结核、小肠恶性淋巴瘤、Behcet病等相鉴别。
1.一般治疗活动期卧床休息，高营养富含维生素微量元素低渣食物对症止痛止泻，合并感染应广谱抗生素（如甲硝唑）。
2.水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP和5—氨基水杨酸（5-ASA
SASP4—6g/d（或5—ASA2—4g/d），症状改善后减为1—2g/d维持1
—2年；
左半结肠病变时可用SASP或5—ASA2-4g/d（或栓剂）灌肠
3.肾上腺皮质激素泼尼松40-60mpd,10-14d后渐减为5-10mg/d,维持2-3月；
重症可先用氢化可的松200-400mg/d症状缓解后改口服泼尼松；
左半结肠病变时可用激素灌肠。
4.免疫抑制剂：
硫唑嘌呤/（kg•d）（6—巯基嘌呤/（kg•d））1-2年。
5.手术治疗1）肠穿孔、严重肠出血不能控制者；
2）完全性肠梗阻；
3）合
并有瘘管、严重肛周疾患或腹腔内严重化脓性病灶；
4）不除外急性阑尾炎叶时。
溃疡性结肠炎
1.腹泻多为沾液血便,常有里急后重。
2.腹痛一般在左下腹或下腹,常为阵发性痉挛性疼痛,多于便前或餐后发生,有腹痛-便意-便后缓解规律。
3.全身症状急性以作期有发热；
有上腹不适、嗳气、恶心、消瘦、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症等。
4.肠外表现关节炎等,较克罗恩病发生率低。
5.并发症大量便血,肠穿孔、肠管狭窄、中毒性结肠扩张,少数可癌变。
6.直肠指诊常有触痛、指套带血。
1.实验室检查1）血：
贫血，中性粒细胞增多、血小板可明显增高，ESHT,CRPUTPJ,Aja1Ta2f,GT,y—GJ提示预后不良。
低钾血症。
2）粪:
粘液脓血便，镜下大量RBCWB（和脓细胞。
3）免疫学检查：
IgG、IgMT。
线检查钡灌肠早期见结肠粘膜紊乱,肠壁痉挛,多发线性溃疡致肠管壁边缘毛糙呈锯齿状；
晚期可见结肠袋消失,肠壁变硬、肠管缩短,管腔狭窄以及炎症息肉引起的充盈缺损。
3.结肠镜检查多发浅溃疡、覆有脓血性分泌物,粘膜呈细颗粒状,弥漫性充血、水肿,脆性增加易出血；
晚期有肠壁增厚、肠管狭窄、假性息肉形成。
三、诊断（排除特异性感染性结肠炎、肉芽肿肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的前提下）
1.临床表现持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状。
2.结肠镜检查1）粘膜有多发性浅表溃疡，徉有充血、水肿、病变多由直肠起始，且呈弥漫性分布；
2）粘膜粗糙呈细颗粒状，脆弱易于出血，或覆盖有脓血性分泌物；
3）可见假性息肉，结肠袋变钝或消失。
3.粘膜活检呈炎症性反应，同时常可见粘膜糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
4.钡剂灌肠1）结肠粘膜粗乱或有细颗粒变化。
2）多发性浅龛影或小的充盈缺损。
3）结肠肠管缩短，结肠袋消失或呈管状外观。
5.手术切除或病理解剖或可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。
病情程度：
轻度（腹泻每日3次以下，便血轻或无）；
中度；
重度（腹泻每日
6次以上，明显粘液血便、T>
C,P>
90次/分，Hb<
100g/L,ESH>
30mm7第一小时。
四、鉴别诊断与慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、克罗恩病、血吸虫病鉴别。
1.一般治疗
2.药物治疗、5-ASA（用法同克罗恩病）;
2.肾上腺皮质激素（用法同克罗恩病）；
3.免疫抑制剂硫唑嘌呤/（kg•d）。
3.外科手术治疗1）中毒性肠扩张;
2）肠穿孔;
3）反复大量便血;
4）结肠周围脓肿或瘘管形成；
5）肠狭窄并发肠梗阻；
6）癌变或多发性息肉；
7）长期内科治疗无效影响青少年发育。
肠易激综合征（IBS）
IBS是一种慢性肠道运动功能紊乱性疾病，常有以下诱因：
情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。
1.腹痛为慢性、部位不确定、性质多样，常在进餐后发生，排便后完全缓解，清醒时发生，无夜间痛醒。
2.排便异常腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替，腹泻时可有粘液但无脓血。
3.其他表现腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气；
失眠、心慌、头晕、头痛、乏力；
焦虑或抑郁。
1.血常规、大便常规正常，大便潜血、培养阴性，ESF正常。
2.结肠镜正常或仅有粘膜轻度充血，部分检查过程中可发生肠痉挛。
3.消化道造影正常或可见肠管痉挛、运动增快。
三、诊断2006年罗马III标准
1.首先排除器质性疾病；
2.反复发生的腹部不适和腹痛，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下3项中的2项或2项以上：
1）排便能使其缓解或减轻；
2）伴有排便频率的改变：
〉3次/天或V3次/周；
3）伴有排便性状（外观）的改变（干硬或稀便）。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。
四、鉴别诊断与各种引起腹痛和排便异常的器质性疾病（如肠结核、炎症性肠病、吸收不良综合征、各种消化道肿瘤、各种肠道寄生虫，以及一部分肝、胆、胰疾病和全身疾病）鉴别。
1.心理治疗
2.饮食调整避免敏感及产生肠气的食物。
产生肠气多的食物：
牛奶及奶制品、豆类、洋葱、萝卜、芹菜、葡萄干、香蕉；
八、、5
产生肠气中等的食物：
面食、茄子、土豆、柑橘类；
产生肠气少的食物：
肉类、黄瓜、西红柿、米类。
对于便秘或排便不畅者可多进食富含纤维的食物。
3.药物治疗（对症为主）
1）亲水胶体（可溶性纤维）可用魔芋粉、果胶和燕麦麸食物替代。
2）匹维溴铵50mg/次，Tid（胃肠道钙离子拮抗剂、主要用于腹痛明显者）。
3）促胃肠动力药多潘立酮、西沙必利，用于腹胀、便秘者。
4）止泻药洛哌丁胺、复方苯乙哌啶，腹泻重者短期内应用。
5）生物态制剂双歧三、四联活菌、乳酸菌素、地依芽苞杆菌活菌素。
6）抗抑郁、抗焦虑药百优解、帕罗西汀、黛力新。
急性胰腺炎
胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、外伤和手术等
1.腹痛中上腹及左上腹痛，向腰背放射，进食加剧，一般解痉剂不能缓解；
腹腔有渗液时可弥漫全腹痛。
2.恶心、呕吐呕吐不能使疼痛缓解。
3.发热中热3-5天，若持续不退可能继发感染。
4.黄疸
5.低血压或休克
6.体征上腹压痛伴肌紧张和反跳痛、腹胀和肠鸣音减少甚至消失，偶有血性
腹水，两侧肋腹部皮肤蓝—棕色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤蓝—棕色斑（Cullen征），肿块。
二、实验室检查
1.血WBC,中性粒细胞明显增多。
2.淀粉酶
1）血淀粉酶发病2—12小时T,持续3—5天，〉350U应考虑本病，＞500U即可确诊。
2）尿淀粉酶发病12—24小时T,持续1—2周，〉500-1000U具有诊断价值。
3）淀粉酶清除率与肌酐清除率比值（Cam/Ccr）
Cam/
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