22女性生殖系统执业医师考试电子笔记Word下载.docx

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宫外孕的病因为输卵管炎症刺激导致纤毛摆动功能下降，导致受精卵在输卵管内着床；

壶腹部与峡部连接的地方是卵子等待受精的地方。

四、卵巢

大小如同鹌鹑蛋，约5g；

卵巢表面没有腹膜包绕，为无腹膜脏器；

卵巢里面为髓质（核心物质），里面有丰富的血管、神经；

髓质的外面包裹着一层致密的纤维组织以保护髓质称为白膜（肉眼可见为白色）；

感染炎症等不易穿过；

白膜的外面是生发上皮；

卵巢的韧带：

卵巢与子宫相连的是卵巢固有韧带；

切除子宫双附件时不用切除卵巢固有韧带；

卵巢与骨盆壁相连的是卵巢悬韧带；

也称为骨盆漏斗韧带；

卵巢的动静脉走行于悬韧带。

注：

子宫加双附件全切时，不需切除卵巢固有韧带；

子宫摘除，保留卵巢时，不需切除卵巢悬韧带；

切除子宫时，需要切除5条韧带（主韧带、圆韧带、阔韧带、宫骶韧带、卵巢固有韧带；

注意：

不需切悬韧带）；

附件即输卵管和卵巢的总称。

女性生殖器官血管、淋巴和神经

女性生殖器的动脉：

1.阴道动脉（两条：

阴道动脉、阴部内动脉）、子宫动脉、卵巢动脉；

2.只有卵巢动脉起自于腹主动脉；

其它如子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，都是起自于髂内动脉；

与髂外动脉无任何关系。

淋巴回流：

阴下腹沟浅：

阴道下段淋巴汇入腹股沟浅淋巴结；

阴上宫闭内：

阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入闭孔淋巴结及髂内淋巴结；

小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结；

宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结；

宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。

（是唯一不按就近原则回流的淋巴结）

外生殖器由阴部神经支配；

内生殖器由交感神经和副交感神经支配。

内外生殖器官神经支配

1.外生殖器主要由阴部神经支配。

2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。

女性生殖系统生理

青春期：

第二性征开始发育的重要标志：

乳房发育；

青春期开始的重要标志：

月经来潮。

卵巢的功能和周期性变化

排卵功能：

卵巢→排卵→黄体（排卵后7~8天黄体功能达到高峰）→9~10天黄体萎缩→形成白体（没有功能）→子宫内膜脱落→月经。

排卵：

LH（黄体生成素）达到高峰时开始排卵。

1.人一生大约排出成熟卵泡400~500个。

2.卵巢可分泌各种甾体类类固醇激素——性激素：

包括雌激素（作用最强的为雌二醇）、孕激素、雄激素；

3.排卵多发生在下次月经来潮前14日；

也可以说是在排卵后14天来月经。

4.排卵后7~8日，黄体发育达到高峰；

黄体在排卵后9~10日开始萎缩变为白体；

黄体平均寿命14天。

5.排卵前：

卵巢分泌雌激素，形成雌激素第一次高峰；

排卵后：

黄体分泌雌激素、孕激素，排卵后7~8天，形成雌激素第二次高峰、孕激素第一次高峰；

排卵后14天黄体萎缩退化后形成白体；

子宫内膜功能层失去营养开始脱落形成月经；

黄体既能能分泌雌激素，又能能分泌孕激素；

雌激素的第一个高峰比第二个强大。

雌孕激素的生理作用：

1.雌激素的生理作用：

（为排卵受精做准备）

①使阴道上皮增生，粘膜变厚。

（修路）

②使宫颈口松弛、扩张；

宫颈粘液分泌增加，稀薄。

（开门）

③使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚。

（铺床）

④加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅。

（抓人）

⑤促进水钠潴留。

（喝水）

2.孕激素的生理作用：

（保护受精卵）

①使子宫内膜从增殖期转化为分泌期。

②使宫颈口闭合，粘液分泌减少，性状变粘稠。

③加快阴道上皮细胞脱落。

④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅。

⑤促进水钠排泄；

⑥孕激素可使体温升高0.3~0.5℃，称为双相体温；

说明出现排卵了。

3.雌、孕激素共同作用：

促进乳房发育。

雌激素促进乳腺导管发育；

孕激素促进乳腺腺泡发育。

子宫内膜的周期性变化

1.月经期：

月经周期第1~4日；

2.增生期：

月经周期第5~14日；

①增生期早期：

月经周期第5~7日；

②增生期中期：

月经周期第8~10日；

③增生期晚期：

月经周期第11~14日；

3.分泌期（黄体期）：

月经周期第15~28日；

①分泌期早期：

月经周期第15~19日，开始出现糖原小泡（孕激素分泌的）。

②分泌期中期：

月经周期第20~23日；

③分泌期晚期：

月经周期第24~28日。

月经周期的调控

1.下丘脑-垂体-性腺；

2.垂体分泌促性腺激素，包括：

LH（黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）；

3.影响月经周期最重要的激素是LH（黄体生成素）；

LH在排卵前骤升、排卵后骤降。

LH达到高峰时才能排卵；

LH是调节排卵最重要的激素。

宫颈粘液的周期性变化

1.雌激素增多，宫颈粘液增多、稀薄；

镜下见羊齿植物叶状结晶；

一般在月经周期的6~7天出现（增生早期）；

2.孕激素增多，宫颈液减少、粘稠；

镜下见椭圆体；

一般在月经周期的22天左右出现，受孕激素调节。

妊娠生理

6周末：

甲状腺开始发育；

是胎儿最早发育的腺体；

8周末：

B超见胎心搏动；

12周末：

外生殖器开始发育；

并能合成甲状腺素、胰岛素；

14周末：

可以确认胎儿膀胱出现尿液；

16周末：

可以确认胎儿性别、胃肠功能建立；

28周末开始有呼吸运动。

胎儿附属物及功能

胎盘：

胎盘的组成：

羊膜（构成胎儿部分）、叶状绒毛膜（物质交换）、底蜕膜（构成母体部分）。

胎盘合成的激素：

1.人绒毛膜促性腺激素（HCG）：

是由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素；

妊娠10周达最高峰，产后2周消失；

用来维持月经黄体的寿命；

2.人胎盘生乳素（HPL）：

妊娠8~10周血清浓度达高峰，约持续10天左右，然后逐渐下降；

产后2周内消失；

3.雌激素（E）：

类固醇甾体激素；

4.孕激素（P）类固醇甾体激素。

羊水：

14周前来源于母亲血清；

14周后主要来源于胎儿尿液。

妊娠38周为羊水最大量，约1000ml；

妊娠40周约800ml。

脐带：

脐带长度平均为55cm（30~70cm）。

脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。

（两动一静）

妊娠期母体的变化

子宫变化

1.妊娠12周子宫开始超出盆腔。

（也就是说：

停经12周后才能在耻骨联合上摸到子宫）。

2.妊娠12~14周子宫第一次出现不规则、无痛收缩，称BraxtionHicks收缩，属于正常现象。

3.妊娠期卵泡发育、排卵停止；

妊娠10周前，黄体产生雌、孕激素；

怀孕10周后黄体的功能被胎盘取代。

乳房变化

妊娠后乳房乳晕变黑、且有小隆起，称蒙氏结节，属于正常现象。

循环系统的变化

10周后心脏排出量增加；

32~34周达到高峰；

孕妇心衰的高发期的三个时期：

妊娠32~34周、第二产程、产后3天。

血容量和心排出量同时达到高峰的时间是：

妊娠32~34周。

妊娠的诊断

1.最早表现：

停经；

2.早孕反应：

6周出现，12周消失；

3.妊娠6~8周，子宫峡部特别软，感觉宫颈和宫体不再相连，称黑加征；

4.辅助检查：

①妊娠试验：

测血尿β-HCG，用早孕试纸法。

（葡萄胎、绒癌时HCG也高。

）

②超声检查：

B超是最有意义的检查。

停经5~6周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动（5周是阴道B超，6周是腹壁B超），可确诊宫内妊娠活胎。

所有产科检查都首选B超检查；

但是宫外孕首选穿刺。

③黄体酮试验（孕激素）：

对不明确的早孕，给予黄体酮，连用3天，如果停药后出血为黄体酮阳性，说明没有怀孕；

如果没有出血为黄体酮阴性，那就是怀孕了。

中期妊娠的诊断

1.子宫测量：

三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二、40回到脐突间。

1.手测宫底的高度：

从怀孕12周开始，每月测一次（12、16、20、24、28、32、36、40周）从耻骨联合上2~3横指开始，每次增加两横指：

耻骨联合上2~3横指；

脐与耻骨联合之间；

20周末：

脐下一横指；

24周末：

脐上一横指；

28周末：

脐上三横指；

32周末：

脐与剑突之间；

36周末：

剑突下二横指；

40周末：

回到脐与剑突之间。

2.胎动：

妊娠20周出现（和胎心出现时间一样），3~5次/小时。

缺氧时，胎动先增快，然后逐渐减慢，甚至消失。

监测胎儿在母体内安危状况最简便的方法是胎动。

3.胎儿心音：

妊娠18周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，110~160次/分钟；

4.还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏一致（为母亲的）；

110~160次/分钟。

脐带杂音与胎心率一致（为胎儿的）

胎产式、胎先露、胎方位

一、胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；

两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；

两纵轴交叉称斜产式。

二、胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。

三、胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。

胎位的写法由三方面来表明：

1.代表骨在骨盆的左侧或右侧（即孕妇的左侧和右侧），简写为左（L）或右（R）；

2.代表骨名称，如顶先露为“枕骨”，即“O”，臀先露为“骶骨”，即“S”，面先露为“颏骨”，即“M”，肩先露为“肩胛骨”，即“Sc”；

97%的是枕先露。

（后囟门、小囟门=枕骨、大囟门（前囟门）与小囟门方向相反）。

3.代表骨在骨盆之前、后或横。

以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方。

例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。

左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）

孕期监护与孕期保健

围生医学概念

围生期：

从妊娠满28周至产后1周。

孕妇监护

一、产前检查的时间

妊娠20周开始，每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。

产后检查：

3次（出院3天内、产后14天、28天）

二、首次产前检查

1.推算预产期：

（1分）

按末次月经第1日（LMP）算起，月份减3或加9，日数加7。

注意:

大小月的计算；

只考虑出生那个月是大月还是小月；

无需考虑怀孕那个月是大月还是小月。

有几种情况：

①简单：

末次月经6月5日，预产期为：

6-3=3、5+7=12；

预产期为：

3月12日；

②跨月：

末次月经6月28日，预产期为：

6-3=3、28+7=35日、3月为31天、占4月份的只有4天；

预产期为4月4日；

末次月经7月26日，预产期为：

7-3=4、26+7=33；

预产期为5月3日；

③跨年：

末次月经2014年5月25日，预产期为：

5-3=2、25+7=32、2月32日；

2015年为平年，2月为28天；

2015年3月4日；

④闰年：

能被4整除的年份为闰年，2月有29天、不能被4整除的为平年，2月有28天；

末次月经2011年5月27日，预产期为：

5-3=2、27+7=34、2月34日；

2012年为闰年，2月为29天；

2012年3月5日；

末次月经2015年5月28日，预产期为：

5-3=2、28+7=35、2月35日；

2016年为闰年，2月为29天；

2016年3月6日。

骨盆测量

骨盆分为三个平面：

入口平面、中骨盆平面、出口平面。

1.入口平面：

前面是耻骨联合上缘，后面是骶髂上缘。

胎儿进入骨盆的第一关、为胎儿与骨盆衔接的最重要平面

①入口前后径（内测量）：

又称真结合径，正常值11cm；

入口前后径（真结合径）是骨盆入口平面内测量最重要的径线；

②骶耻外径（外测量）：

即入口前后径，间接测量真结合径的方法；

正常值18~20cm（大于18就行了）。

骶耻外径是入口平面外测量最重要的径线；

③对角径（内测量）：

中指自阴道内至骶髂上缘、拇指抵与耻骨联合下缘、测量指尖与手向抵的距离即为对角径，正常值12.5~13cm；

对角径减去1.5~2.0cm为真结合径，正常值11cm。

对角径是判断胎儿能否入盆的最准确的依据。

2.中骨盆平面：

①坐骨棘间径（内测量）：

即中骨盆横径，两坐骨棘之间的横径为坐骨棘间径，正常值为10cm；

3.出口平面：

出口平面呈倒三角形；

①坐骨结节间径：

两个坐骨结节之间的的横径称为坐骨结节间径，正常值8.5～9.5cm。

如果小于8.5cm，能否生还需要加测量出口后矢状径。

②出口后矢状径：

其正常值为8~9cm。

如果出口后矢状径与坐骨结节间径之和>

15cm，说明胎儿也能出来；

若<

15cm为出口平面狭窄，需要剖宫产。

内测量只能用于孕24~36周测量；

孕36周以后只能测骶耻外径（内测量）；

而不能测对角径（外测量）。

最重要

常用测量

入口平面

真结合径11cm

外测量：

骶耻外径18~20cm

内测量：

对角径：

12.5~13cm

中骨盆平面

坐骨棘间径10cm

坐骨棘间径

坐骨切迹宽度

出口平面

坐骨结节间径8.5~9.5cm

坐骨结节间径8.5~9.5

坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15

孕妇管理

1.从确诊早孕开始建册管理；

管理至产褥期结束（产后6周）。

2.住院交册、出院还册、回家交给基层妇幼保健组织；

3.高危孕妇从32~34周监测胎儿情况；

有贫血、糖尿病、妊高症等高危孕妇从26~28周开始监测。

胎儿宫内状况的监护

1.胎动计数：

正常胎动计数≥6次/2小时。

2.监测胎心率：

正常胎心率110~160次/分钟。

3.胎心率一过性减速（胎心率曲线下降）：

①早期减速：

胎心率曲线和宫速曲线同时出现；

原因是胎头受压；

②变异减速：

胎心率曲线与宫缩曲线无关系；

原因是脐带受压；

③晚期减速：

胎心率曲线在宫缩曲线后出现；

原因是胎儿缺氧。

所以说，真正能反映胎儿缺氧的是晚期减速。

4.预测胎儿宫内储备能力试验：

①NST（无应激试验）：

（+）正常、（-）缺氧；

②OCT（缩宫素激惹试验）：

（+）缺氧、（-）正常。

（记忆：

OVER=完了=+）

胎儿成熟度检查

1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：

反应的是胎儿的肺成熟度；

2.羊水肌酐值：

反应的是胎儿的肾成熟度；

3.羊水胆红素类物质：

反应的胎儿肝成熟度；

4.羊水淀粉酶值：

反应的胎儿唾液腺成熟度；

5.羊水含脂肪细胞出现率：

反应胎儿皮肤成熟度；

6.B超检查胎儿双顶径>

8.5cm，提示胎儿成熟。

胎盘功能检查

检测尿或血中的雌三醇，意义很大。

（雌二醇含量最多）

胎儿宫内诊断

1.胎儿畸形首选：

B超；

2.神经管有无畸形：

羊水AFP（甲胎蛋白）值。

卵黄囊肿瘤、原发性肝癌：

AFP增高。

正常分娩

足月产：

妊娠37~42周间分娩；

早产：

妊娠28~37周间分娩；

过期产：

妊娠大于42周分娩。

影响分娩的因素

影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力（最重要）

产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力：

是临产后的主要产力。

①节律性：

临产开始时，宫缩间歇期5~6分钟，持续约30秒；

宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1~2分钟，持续时间60秒。

②对称性：

正常宫缩起自两侧宫角，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。

③极性：

宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱。

④缩复作用：

子宫恢复正常，但不能完全恢复到原来长度。

2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：

是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。

3.肛提肌收缩力：

有协助内旋转的作用。

二、产道

1.骨产道：

上面讲的三面五线。

2.软产道：

由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

①宫颈的变化：

初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；

经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

②子宫下段的形成：

子宫峡部非孕时长约1cm，临产后快速拉长达7~10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分；

由于子宫肌纤维的缩复作用，形成生理缩复环。

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

1.胎儿大小：

①双顶径：

判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm；

②枕额径：

胎头衔接的径线；

正常值11.3cm；

③枕下前囟径：

胎头俯屈的径线；

足月时9.5cm。

枕先露的分娩机制（枕左前）

一、衔接

胎儿以枕额径衔接（11.3cm）；

部分初产妇在预产期前1~2周完成衔接；

二、下降

胎儿娩出的首要条件，而且贯穿全程；

胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转；

三、俯屈

胎头以枕额径（11.3cm）进入骨盆腔下降至中骨盆（横征10cm）时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径（9.5cm）称俯屈；

四、内旋转

胎头为适应中骨盆纵轴而旋转（枕左前胎方位时是逆时针方向旋转45度），使矢状缝与骨盆前后径相一致的动作称内旋转；

五、仰伸

这时胎儿的脸就出来了。

六、复位及外旋转

这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°

（枕左前胎方位时是顺时针方向旋转45度）。

一提一拉，胎儿就出来了！

先兆临产及临产的诊断

1.先兆流产的标志：

见红；

2.临产的标志：

规律宫缩。

分娩的临床经过及处理

总产程及产程分期

一、第一产程（宫颈扩张期）：

宫口扩张0~10cm；

初产妇需11~12小时；

经产妇需6~8小时。

1.潜伏期：

宫口扩张0~3cm。

正常8小时、最大时限16小时；

＞16小时为潜伏期延长；

2.活跃期：

宫口扩张3~10cm。

正常4小时、最大时限8小时；

＞8小时为活跃期延长；

活跃期又分3期：

①加速期：

宫口扩张3~4cm，需1.5小时；

（踩油门，开始加速）

②最大加速期：

宫口扩张4~9cm，需2小时；

（达到最高时速）

③减速期：

宫口扩张9~10cm，需0.5小时。

（快到站了，要减速）

二、第二产程（胎儿娩出期）：

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇需1~2小时，不应超过2小时；

经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。

三、第三产程（胎盘娩出期）：

从胎儿娩出至胎盘娩出，需5~15分钟，不应超过30分钟。

预防出血：

用缩宫素，用量要大，10~20u；

（子宫乏力时缩宫素用量要少）；

如果没有缩宫素，也可用麦角新碱，前提必须是胎肩娩出；

第一产程慢时可以用温肥皂水灌肠以加强宫缩；

原则是：

初产妇宫口扩张＜4cm；

经产妇宫口扩张＜2cm。

保护会阴：

当胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴。

正常产褥

产褥期：

产后6周；

产后72小时内，血容量突然增加会导致心衰；

产后2~3周，血容量恢复正常；

产后三系增多；

子宫复旧：

产后1天子宫平脐、10天入盆、产后6周恢复正常大小；

产褥热、产后宫缩痛：

均属正常现象。

产后恶露：

共持续5周左右。

血性恶露：

血液；

持续3~4天；

浆液恶露：

坏死的蜕膜组织、子宫粘液；

持续10天；

白色恶露：

蜕膜组织、白细胞；

持续3周。

产后6周内绝对禁止性生活。

总结：

产褥期过了，子宫也就正常了；

你也可以干坏事。

病理妊娠

流产：

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g，而终止称流产。

1、分期：

妊娠12周前终止称早期流产；

妊娠12周至不足28周终止称晚期流产。

二、病因

1.早期流产：

染色体异常；

2.晚期流产：

宫颈内口松弛。

三、临床表现及临床类型

1.临床表现：

主要是停经后阴道流血和腹痛。

2.临床类型：

①先兆流产（吓唬）：

宫口关、子宫大小与停经周数相符；

静卧保胎；

②难免流产（不可避免）：

宫口开、子宫大小与停经周数相符；

立即清宫；

③不全流产（掉得不全）：

宫颈口开、子宫小于孕周；

④完全流产（掉完已结束）：

宫颈口已关闭、子宫恢复正常大小；

无需处理；

⑤稽留流产：

死胎在宫内没有排出来、子宫不大反小；

先补充雌激素，以使子宫对缩宫素敏感，然后清宫+缩宫素。

四、辅助检查：

首选B超。

早产

1.早产是指妊娠28~37周间分娩者。

2.分类：

①先兆早产：

没有宫口扩大；

②早产临产：

有宫口扩大；

3.处理：

①左侧卧位；

②抑制宫缩（沙丁胺醇、硫酸镁），延长妊娠周数；

③促进胎儿肺成熟（地塞米松）。

过期妊娠

1.妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠。

2.病因：

雌、孕激素比例失调。

3.可引起胎儿成熟障碍和巨大胎儿。

4.处理：

核实孕周、监测胎盘、终止妊娠。

异位妊娠

1.异位妊娠最常见部位：

输卵管壶腹部；

输卵管炎症是异位妊娠的主要病因；

3.输卵管异位妊娠流产：

多见于妊娠8~12周；

4.异位妊娠最容易破裂的部位：

峡部；

最常发生于妊娠6周左右；

5.临床表现：

停经、腹痛、阴道流血。

6.体征：

阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。

7.诊断

①首选检查：

阴道后穹隆穿刺；

②确诊（金标准）：

腹腔镜检查。

8.治疗

①症状轻：

甲氨蝶呤；

②症状重、出血多：

手术治疗。

对有生育要求