硬脑膜修复材料的临床应用现状.docx

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硬脑膜修复材料的临床应用现状

硬脑膜修复材料的临床应用现状

卢霞，吴雪松，李文，潘荣南，吴文昌，陈民，刘增庆

【关键词】硬脑膜开颅手术修复材料

　　神经外科开颅手术时必需切开硬脑膜，硬脑膜出血、电凝止血，肿瘤侵犯硬脑膜切除，外伤性硬脑膜损伤等，都可致使硬脑膜缺损。

在神经外科手术中，硬脑膜的完整性十分重要。

硬脑膜修补材料关于重建硬脑膜完整性，爱惜脑组织，避免脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、癫痫等并发症具有重要作用［1，2］。

目前硬脑膜修复材料有自身组织的自体颅骨骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等。

除自身组织之外，还有同种异体修复材料、异种修复材料、合成修复材料和天然修复材料［3，4］。

现就其临床应用现状作一综述。

　　一、硬脑膜替代材料的临床应用

　　脑外科开颅手术患者有10%～15%需要人工硬脑膜修复硬脑膜缺损［5］，有报导高达30%［6］。

硬脑膜替代材料要紧在以下两方面应用：

①脑凸面手术的应用，创伤直接损伤，肿瘤的浸润，手术进程中硬脑膜切开减压，和一些先本性的因素造成的硬脑膜缺损等。

②颅底外科中应用，颅底硬脑膜相对薄且与颅底骨结合紧密。

一旦显现缺损易造成脑脊液鼻漏和耳漏。

颅底的脑膜瘤、脊索瘤等肿瘤常常侵蚀浸润到周围的颅骨和硬脑膜。

在切除肿瘤的同时通常也会附带部份脑膜和颅骨，这往往是术后发生脑脊液漏颅内感染的本源。

故开展研究适合的硬脑膜修复材料，以知足临床需要，一直是神经外科关切的问题。

目前主张对术中硬脑膜缺损踊跃进行修复，从而避免并发症的发生［7］。

因此在神经外科手术终止时，应用一种能够防水、密封的材料修复缺损的硬脑膜超级重要［8］。

　　二、自体组织修补材料

　　过去在硬脑膜缺损修复方面，多沿用老一辈神经外科专家的体会，尽可能利用自体材料，如颅骨骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等，因这些材料可不能产生不利或有害的免疫排斥反映，可不能传递感染，不增加患者费用，取材方便。

PenfieldGlaserT和Thienes等人曾从细胞组织学水平的角度去评判自体组织修补材料的性能，以为筋膜能够诱发原始巨噬细胞积聚并发生吞噬作用，通过实验证明，移植的筋膜组织一年以后大体吸收，被新生组织代替，因此目前世界范围内普遍以为自体材料是最平安的、并发症最少的硬脑膜替代材料［9］。

其缺点是组织的提取需要另外附加手术，同时有些患者如肿瘤病人、颅骨本身就被肿瘤细胞侵蚀不能提供骨膜组织，或是硬脑膜缺损较大没有足够的自身组织修补［10］，关于缺乏自体材料的患者往往不作修补。

愈来愈多的临床资料说明，由于硬脑膜缺损引发的脑的医源性损伤、脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并非少见。

因此自90年代后，随着经济的进展，患者的经济经受力和要求的提高，国外生产的昂贵的人工硬脑膜修复材料在国内有了市场。

手术应注意以下问题：

①所需颞肌筋膜大小应按骨窗大小、脑组织膨出的程度而定。

②修补材料应适当剪裁，使之与硬脑膜切口一致，若是硬脑膜切口呈十字形，颞肌筋膜那么剪成四角星形。

③颞肌筋膜含脂肪层的一侧与脑组织相贴，以尽可能减少与脑组织表面的粘连机遇。

④缝合应周密，以防脑脊液外漏，以持续性缝合为佳。

⑤硬脑膜外安放引流，以便将创面渗液及时排出体外。

⑥颞肌按原附着点用细丝线固定于皮瓣上，恢复其正常解剖位置［11］。

　　三、同种异体硬脑膜修复材料

　　在国外已普遍应用达30连年的异体硬脑膜修复材料［12］是引进的最先修复材料。

这种材料是从死亡的人体脑取得，通过冷冻干燥加工后作为商品出售，几乎所有的冷冻干燥的人体硬脑膜都来源于德国（,）,品名称为Lyodura（冻人体硬脑膜），亦有效r射线灭菌贮存于酒精的人体硬脑膜［13］，通过加工的异体硬脑膜有与人体新鲜的硬脑膜相同的特点［14］，这些包括厚度、抗张力强度、纤维构筑等。

一起的优势：

制备简单，植入方便，能够长期保留，能直接利用。

保留了新鲜脑膜的生理特性即初期成纤维细胞的渗入和血管再生，它能融合到周围的正常组织内而排除排斥反映。

可是异体硬脑膜有2个显著的弱点，一是材料来源受限；二是最致命的弱点蛋白病毒的存在：

人体干冻硬脑膜可能引发肝炎，免疫缺点病毒或细菌的感染等［15］。

同种异体的另一种已在临床应用的修复材料是无细胞人体真皮［16］。

最近几年来，无细胞人体真皮在国外已普遍应用［17～18］。

无细胞人体真皮是在真皮上除去皮层和真皮的细胞成份，保留组织的分子和结构特点，在制作进程中，除去人体要紧组织相容性抗原，在免疫学上是惰性的。

无细胞人体真皮的优势：

①经得起缝合：

脑脊液可不能从针孔中漏出。

这种材料柔软、有弹性、符合大脑表面的弧度，即时提供一个不漏水的脑组织屏障。

②它易于制备：

能够在手术室贮存，利用前预备方便。

只需10分钟的再水化即可利用。

③不传递感染，专门是人类免疫缺点病毒的传递和长暗藏期的抗病毒介导的疾病。

无细胞人体真皮的缺点：

由于无细胞真皮是人体皮肤的衍生物，要紧缺点是其中的某些制品有孔，将会致使脑脊液漏，在植入前应作检查。

1996～1998年Warren［3］对200例病人行硬脑膜修补术，通过至少一年的随访，其中有3例病人发生脑脊液漏，4例病人发生感染。

　　四、生物替代材料

　　生物替代材料作为硬脑膜替代材料是超级有效的，具有良好的生物适应性。

国内临床上常利用牛心包、羊心包、牛腹膜［19］、猪腹膜、肠系膜等代替硬膜。

CobbMA等［20］于1996年报导应用猪的小肠黏膜基层作为硬脑膜代替品，具有硬脑膜替代材料的有效性和良好的生物适应性，提示小肠黏膜基层是很有前途的硬膜替代材料。

洗一问等在75例颅底外科手术中应用，术后无血肿和脑脊液漏的发生，取得了中意成效［21］。

生物替代材料具有利用平安有效、较柔韧、易于操作、来源普遍、价钱低廉等优势，是较有进展潜力的一种硬脑膜替代材料，但同时又有致使粘连、不易保留、不易消毒、有可能发生免疫反映等缺点。

　　五、硬脑膜替代材料存在的问题

　　在利用硬脑膜替代材料的进程中，要紧存在如下问题：

①组织排斥反映：

引发排斥反映要紧缘故是组织相容性的符合程度，通常自身组织可不能引发排斥反映。

同种异型组织，异种组织能够引发组织间的排斥反映。

②硬脑膜与周围组织粘连：

硬脑膜修补后会有不同程度的粘连，炎性反映强弱，也是硬脑膜粘连的重要因素。

另外材料的物理、化学性状也有重要关系。

材料中蛋白质和脂肪含量越少，粘连越不容易形成，材料越滑腻越接近正常脑膜，越不容易形成粘连。

③感染：

手术进程中无菌操作不严格，硬脑膜替代材料消毒不严格等都可致使感染，硬脑膜修补后大多存在感染的可能。

另外，应用异体材料和异种材料致使病原体在人和人，人和动物之间传播，如Lyodural能传播CJD。

④出血：

新生的肉芽组织在植入材料周围产生并把其包囊在内，新鲜肉芽组织有以下特点：

与材料之间存在距离，富含新生的毛细血管，基质较少，质地脆弱，缺少周围组织的支持，因此容易撕裂从而出血形成硬脑膜下血肿。

⑤脑脊液漏：

部份是修补进程中不能做到严格缝合，造成术后脑脊液漏，部份是术后材料与周围组织分离如排斥反映，肉芽组织撕裂等［22］。

⑥癫痫：

据有关资料统计，有硬脑膜破裂的患者癫痫发生率高达20%～57%［23］，造成癫痫的要紧缘故是脑膜粘连。

⑦诱发肿瘤［24］。

　　六、硬脑膜修复材料的展望

　　理想的硬脑膜替代材料应该是：

①通过缝合能够做到密不透水，避免脑脊液漏，爱惜脑组织；②通过处置后能够杜绝传递潜在的已知或未知感染；③无排斥反映、无毒性反映，无致癌、致畸作用；④能够在新生组织生成以后被完全吸收；⑤容易保留，术前预备简单方便；⑥材料来源方便；⑦价钱相对适中。

随着医学科学的飞速进步，对硬脑膜替代材料的深切研究，在不久以后可能会研制出加倍适合于临床需要的硬脑膜替代材料。

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