优质护理服务考核标准2.docx
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优质护理服务考核标准2
第四部分优质护理服务考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
临床
护理
管理
（40分）
制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（6分）。
2分
1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划；
1、查阅在职培训工作计划、实施记录；
2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分
2分
2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；
2分
3.有培训的实施及考核记录。
科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分）
1分
1.科室护理工作规章制度；
1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分；
2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求，少一项扣0.5分
1分
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；
1分
3.各类疾病护理常规。
制定护士的分层管理制度，体现能级对应（11分）。
2分
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；
1、查看有关文件，少一项扣0.5分
2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1分；
2分
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；
4分
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；
3分
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。
建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（10分）。
5分
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5分
5分
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准；
建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）
2分
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；
1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分；
2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度
4分
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：
护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等；
2分
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；
2分
4.充分体现多劳多得、优绩优酬。
临床护理服务（60分）
病房管理有序
（8分）
1分
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；
1、实地查看病房环境，一项不合要求扣
0.5分；
2、存在以陪代护现象，一次扣2分；
2分
2.病房环境安全、整洁；
5分
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
公示并落实服务项目（5分）。
1分
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵；
1、实地查看病房的有关情况，少一项扣0.5分；
2、未结合专科实际扣3分；
3分
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；
1分
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。
改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）
2分
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；
1、抽查病房的排班，一项不合要求扣1分；
2、未体现责任制整体护理模式的，扣2分；
3、每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1分。
1分
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；
2分
3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；
2分
4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；
2分
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。
全面落实责任制整体护理工作职责（22分）
2.5分
1.责任护士的工作内容应当包括：
病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；
请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分
对照病历检查2名责任护士，对所负责2名患者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5分；
抽查2名患者，少一项扣0.5分
抽查护士长，少一项扣0.5分
1.5分
2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；
13分
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：
（1）一般资料：
床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；
（2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）；
（3）主要病情：
住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：
主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；
（5）主要辅助检查的阳性结果（2分）；
（6）主要护理问题及护理措施（3分）；
（7）病情变化的观察重点（2分）。
2分
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位；
3分
5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。
不断提高患者满意度（5分）
1分
1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意；
1、随机询问3名患者，一人不满意扣1分；
2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，一项不合要求扣0.5分；
3、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣0.5。
1分
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高；
1分
3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；
2分
4.对患者的投诉进行调查处理。
规范护理文件书写（10分）
2分
1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准；
1、查阅护理文件书写和管理的相关规定，少一项扣0.5分；
2、抽查2份护理记录，一处不合要求扣1分。
2分
2.完善各专科护理记录，突出专科特点；
2分
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语；
1分
4.采用表格式护理文书，体现专科特点；
3分
6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。
第六部分护理文书考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
护理记录30分
5分
1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。
如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。
护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。
抽查3份病历。
笔用错不得分，不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。
2分
2.眉栏包括：
病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。
要填写完整、清晰、规范。
每缺一项扣1分。
10分
3.护理记录要体现专科特点。
并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。
违反书写原则一处扣2-5分。
13分
4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。
手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。
详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。
一处不符合要求扣2-5分
体温单20分
2分
1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。
一项不符合要求扣1分
2分
2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。
一项不符合要求扣1分
2分
3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
一项不符合要求扣0.5分
2分
4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。
体温单与体温记录本相符。
一项不符合要求扣1分
2分
5.正确绘制呼吸次数。
一项不符合要求扣1分
2分
6.正确填写术后天数。
一项不符合要求扣1分
2分
7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。
错一处扣1分
2分
8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。
错一处扣1分
2分
9.按时测量血压、体重，记录规范。
一项不符合要求扣1分。
2分
10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
空格栏可作为需观察增加的内容和项目。
缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。
手术清点记录15分
3分
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。
眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。
字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。
2分
2．术中植入物条形码黏贴整齐。
漏粘或错粘一处扣2分。
10分
3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。
一处不符合要求扣2分。
医嘱单20分
8分
1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。
一项不符合要求扣1分；医嘱漏签名扣2分
6分
2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。
相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。
一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）
3分
3.空白处无刮痕。
不得模仿或代替他人签字。
取消的医嘱后面不得有执行护士签字。
一项不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人签字此项不得分。
3分
4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。
一项不符合要求扣2分
其他15分
2分
1.病历车按要求进行存放、管理。
运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。
一项不符合要求扣1分
2分
2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。
一项不符合要求扣1分
2分
3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。
一项不符合要求扣1分
4分
4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。
护理项目执行单保留至患者出院一周。
一项不符合要求扣1-3分
5分
5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂改。
保留至患者出院一年。
一项不符合要求扣1分
第七部分护理健康教育管理考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
入院
教育
6分
1.责任护士负责患者入院宣教。
实地查看，及询问一名患者
不符合要求扣1分/人次。
6分
2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）。
实地查看，及询问一名患者
缺一种方式扣2分。
8分
3.宣教内容：
①病区环境②医护人员：
责任护士、分管医生、护士长③病房设置④房间内物品摆放要求⑤医院陪护、探视、作息制度⑥疾病指导⑦安全教育⑧优质护理服务等
询问一名患者
不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。
住院
教育
6分
1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。
实地查看，及询问患者。
不符合要求扣1分/人次。
6分
2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）
实地查看。
缺一种方式扣2分。
10分
3.宣教内容：
①讲解诊疗活动的一般常识及配合要点②讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导③心理疏导④介绍住院费用的查询与告知⑤特殊检查治疗前的教育⑥安全教育⑦功能锻炼⑧评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。
询问一名患者
不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。
术前
教育
6分
1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育
实地查看，及询问患者。
不符合要求扣1分/人次。
2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）
实地查看，及询问一名患者
10分
3．宣教内容：
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。
②讲解术前准备的内容及意义：
饮食、皮肤准备、肠道准备等。
③加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。
④评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。
询问一名患者
不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。
手
术
后
6分
1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。
实地查看，及询问患者。
不符合要求扣1分/人次。
6分
2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）
实地查看，及询问一名患者
10分
3.宣教内容：
①给患者及家属讲解术后注意事项：
情绪调节、卧位要求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等。
②指导早期康复、功能锻炼。
询问一名患者
不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。
出院教育
6分
1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育
实地查看，及询问患者。
不符合要求扣1分/人次。
6分
2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）
实地查看，及询问一名患者
8分
3.宣教内容：
①出院用药指导②饮食、活动、休息的要求及注意事项③心理调节方法和重要性④病历复印相关事宜
询问一名患者
不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。
医学影像（放射、CT、超声、心电图）质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
科室质量
管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、依法执业
1、严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
3、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
4、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5、严格执行技术准入制度。
1、检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
5分
考核要点一项不达标扣1分。
三、专业设置、设备、设施情况
1、医学影像（包括普通放射、CT、MRI、超声）的服务项目能否满足临床需要。
2、提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。
检查专业设置、设施实际能提供服务情况。
5分
考核要点一项不达标扣1分。
四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
1、有质量控制标准，定期进行质量评价。
2、医务人员应按技术操作规程工作。
3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。
4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。
5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。
6、有规章制度和岗位职责。
1、检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。
2、检查执行技术操作规程情况。
3、检查随访制度的落实情况。
4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料。
5、检查有关记录与资料。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
五、医学影像资料的质量符合临床要求情况。
1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。
2、保证医学影像资料质量。
（1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。
（2）MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.
3、大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%。
4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1、检查科室开展的项目。
2、检查影像资料质量记录。
3、检查阳性率统计。
4、检查影像资料储存情况。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。
2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。
3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
5、医学影像诊断报告时限：
普通平片报告时间≤90分钟。
CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。
超声检查报告时间≤30分钟。
急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分
1、检查报告单书写情况。
2、检查相关制度。
3、检查出具报告的时限。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
七、环境保护与个人防护
1、环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。
2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。
1、检查环境、患者、医务人员防护达标情况。
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
八、医疗安全管理
1、有危急值管理及流程。
2、有差错事故登记整改记录。
3、放射安全有专人管理，有记录。
4、积极开展非处罚性不良事件报告工作。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
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