电子病历五级评审规范.docx

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电子病历五级评审规范

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电子病历五级评审规范

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电子病历系统应用水平分级评价标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：

未形成电子病历系统。

1.局部要求：

无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：

全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：

独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：

使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：

住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：

医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：

在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：

（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：

部门间数据交换。

1.局部要求：

医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。

本部门系统的数据可供其他部门共享。

信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。

2.整体要求：

（1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。

（2）有跨部门统一的医疗数据字典。

（五）4级：

全院信息共享，初级医疗决策支持。

1.局部要求：

通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

2.整体要求：

（1）实现病人就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

（六）5级：

统一数据管理，中级医疗决策支持。

1.局部要求：

各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

2.整体要求：

（1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。

（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。

（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。

（七）6级：

全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

1.局部要求：

各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。

能够展现全流程状态。

能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。

2.整体要求：

（1）检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。

（2）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。

（八）7级：

医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。

1.局部要求：

全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。

能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。

2.整体要求：

（1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：

院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。

（2）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。

病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。

能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。

（3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。

（九）8级：

健康信息整合，医疗安全质量持续提升。

1.局部要求：

整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。

掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。

2.整体要求：

（1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。

（2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。

四、评价方法

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。

对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：

1.电子病历系统所具备的功能；

2.系统有效应用的范围；

3.电子病历应用的技术基础环境；

4.电子病历系统的数据质量。

（一）局部应用情况评价。

局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估。

1.评价项目：

根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色，39个评价项目（附后）。

2.局部应用情况评价方法：

就39个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分，将三个得分相乘，得到此评价项目的综合评分。

即：

单个项目综合评分=功能评分×有效应用评分×数据质量评分。

各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。

（1）电子病历系统功能评分。

对39个评价项目均按照电子病历应用水平0—8等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。

根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

（2）电子病历系统有效应用评分。

按照每个评价项目的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

（3）电子病历系统数据质量评分。

按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容，分别评价该项目相关评价数据的质量指数，所得指数为0—1之间的数值，精确到小数点后两位。

在考察某个级别的数据质量时，以本级别的数据质量指数为计算综合评分的依据。

但在评价本级数据前应先评估该项目前级别的数据质量是否均符合要求，即前级别的数据质量指数均不得低于0.5。

数据质量评分主要考察数据质量的四个方面：

（a）数据标准化与一致性：

考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。

一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数。

（b）数据完整性：

考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。

常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整（或内容超过合理字符）所占的比例。

完整性系数=项目内容完整（或内容效果合理字符）记录数/项目总记录数。

对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。

（c）数据整合性能：

考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。

按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：

是否有对照项；对照项目数据的一致性。

数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数。

空值（或空格值）作为不可匹配项处理。

（d）数据及时性：

考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。

根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。

数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量。

针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明。

（二）整体应用水平评价。

整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用情况的评估。

整体应用水平主要根据局部功能评价的39个项目评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价，具体方法是按照总分、基本项目完成情况、选择项目完成情况获得对医疗机构整体的电子病历应用水平评价结果。

电子病历系统的整体应用水平按照9个等级（0—8级）进行评价，各个等级与“三、评价分级”中的要求相对应。

当医疗机构的局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求”所列表中对应某个级别的总分、基本项目、选择项目的要求时，才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体达到这个等级，具体定义如下：

（1）电子病历系统评价总分。

评价总分即局部评价时各个项目评分的总和，是反映医疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。

评价总分不应低于该级别要求的最低总分标准。

例如，医疗机构电子病历系统要评价为第3级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得少于85分。

（2）基本项目完成情况。

基本项目是电子病历系统中的关键功能，“电子病历系统应用水平分级评分标准”中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过3×0.8×0.5=1.2分。

（3）选择项目完成情况。

考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。

选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统必须在第3等级25个选择项目中，至少有12个选择项目达到或超过3级，且这12个选择项目评分均必须超过3×0.5×0.5=0.75分。

五、评价标准

具体内容附后。

本标准所规定的电子病历系统应用水平的分级评价方法和标准主要评估医疗信息处理相关信息系统的应用水平。

医院信息系统其他方面（如运营信息管理、病人服务信息管理、教学科研信息管理等）的应用水平评价方法不包含在本标准中。

附表1.电子病历系统应用水平分级评价项目

附表2.电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求

注：

选择项目中“20/32”表示32个选择项目中需要至少20个项目达标。

附表3.电子病历系统应用水平分级评分标准

说明：

电子病历系统应用水平分级评分标准是对电子病历系统的功能、应用、数据质量情况进行分级评价的具体标准。

下表中按照角色列出了具体要求的内容。

其中：

功能评估的内容在“主要评价内容”一栏列出；应用范围评估按照应用比例进行计算，计算依据在“业务项目”栏中列出的分子与分母内容；数据质量情况的评估内容在“数据质量评估内容”一栏中给出了基本计算的规则，针对每个项目和等级的具体内容需参照《数据质量评估项目表》，这个表每年均会根据数据质量的重点管理要求进行修订。

病房医师

病房护士

门诊医师

检查科室

范围：

主要评估针对病人进行的各种检查所对应信息系统的功能与应用情况。

所考察的内容包括由专门的检查科室开展的项目、临床专科开展的需要出具检查报告的项目。

具体检查类别如：

放射、超声、内窥镜、核医学等各类医学影像检查，心电图、脑电图等各类电生理检查，各个专科针对口腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、神经、呼吸等各个方面进行的需出具报告的检查。

病理检查的申请、报告、图像处理也纳入本角色的各个项目评价，但病理的标本管理纳入检验科室角色中的标本管理项目评价。

检验处理

范围：

医院中的各种利用病人体内取出的标本进行的分析检查。

包括血液学、免疫、生化等各种类型的检验，各种床旁（如床旁血糖、血气分析等）检验。

病理检查的标本处理纳入本角色的评价。

治疗信息处理

范围：

医院中开展的各种需要持续多次重复执行的专科检查。

主要包括：

透析、康复、放射治疗、针灸、推拿等项目，部分临床科室有计划执行的持续或需要多次重复执行的专门治疗项目，但不包括药物治疗（如化疗、输液、注射等）、外科换药、需要进入手术室的手术治疗。

医疗保障

病历管理

电子病历基础

信息利用

范围：

医疗过程产生的各类医疗信息的数据整合、管理指标生成、知识库的生成等，侧重于医疗信息在医疗安全、质量管理中的应用。

附表4.数据质量评估项目表（2018版）

病房医师

病房护士

门诊医师

检查科室

检验处理

治疗信息处理

医疗保障

病历管理

信息利用

抄送：

委医院管理研究所。

国家卫生健康委办公厅2018年11月日印发

校对：

张萌