孤独症康复训练档案.docx

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孤独症康复训练档案

河北省自闭症儿童康复救助中心

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表

填表人：

审核人：

填表日期：

儿童姓名

性别

□男□女

一寸

免冠照片

出生日期

年月日

民族

□汉族

□少数民族

儿童身份证号

诊断机构

诊断结果

家长姓名

与儿童关系

联系方式

宅电/手机

通讯地址

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

享受医疗保险情况

□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他保险

□无医疗保险

申请的定点

康复机构名称

监护人申请

申请人：

年月日

社区（居、村）委会意见

审核人：

公章

年月日

项目地区残联

审批意见

审核人：

公章

年月日

注：

1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。

受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表

填表单位（公章）：

年度：

年

填表人：

审核人：

填表日期：

儿童姓名

性别

出生日期

儿童身份证号

民族

□汉族□少数民族

诊断机构

诊断结果

监护人姓名

与儿童关系

联系方式

宅电/手机

通讯地址

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

享受医疗保险情况

□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他保险

□无医疗保险

定点康复机构

受训时间

自年月日至年月日

通过项目数及

康复效果评估

感知觉第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

粗大动作第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

精细动作第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

语言与沟通第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

认知第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

社会交往第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

生活自理第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

情绪与行为第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效

家长培训

□是参加培训次□否

满意度调查

□非常满意□满意□不满意

经费使用（元）

康复训练元家长培训元康复教材元其他元

合计元其中，家庭自付元

训练后走向

□继续在训□普幼□普小□特教学校□其他

监护人签字

填表说明：

此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。

附表5-4

贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表

填表单位（公章）：

年度：

年

填表人：

审核人：

填表日期：

项目任务数（人）

实际完成数（人）

家庭经济状况

家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线人

当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭人

享受医疗保险情况

享受城镇居民基本医疗保险人享受新型农村合作医疗人

享受医疗救助人享受其他保险人无医疗保险人

家长培训

批次，人次

经费使用

经费万元实际使用万元

康复训练效果

感知觉显效人有效人无效人

粗大动作显效人有效人无效人

精细动作显效人有效人无效人

语言与沟通显效人有效人无效人

认知能力显效人有效人无效人

社会交往能力显效人有效人无效人

生活自理能力显效人有效人无效人

情绪与行为显效人有效人无效人

满意度调查

共调查人，其中非常满意人满意人不满意人

训练后走向

继续在训人普幼人普小人特教学校人其他人

填表说明：

此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。

附表5-5

救助卡

封面：

残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”

（贫困孤独症儿童康复项目）

救

助

卡

中国残疾人联合会制

封二：

救助卡使用范围

救助对象及救助原则：

1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；

2.年龄3-6周岁；

3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。

救助标准：

每人每年12000元康复训练经费。

第一页：

省市县编号：

姓名

性别

出生日期

身份证号

诊断机构

诊断结果

监护人姓名

电话

家庭地址

及邮编

定点康复

机构名称

定点康复机构项目负责人

电话

康复训练

起止时间

＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日

项目地区残联：

（盖章）

核发人：

年月日

第二——八页：

20年训练记录

日期

康复训练内容

金额

监护人

签名

合计

元

封三：

注意事项

1．本卡仅限本人使用，不得转借；

2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；

3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；

4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。

封底：

附件4

贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表

（年度）

儿童姓名

性别

民族

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政

编码

联系电话

儿童发育商

□≤25□≤26-39□≤40-54□≤55-75

是否伴有其他残疾

□视力□听力□肢体□言语□精神

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他保险

□无医疗保险

监护人申请

申请人：

年月日

社区（村）委会

意见

审核人：

公章

年月日

项目地区

残联审批意见

审核人：

公章

年月日

填表说明：

1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。

2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。

附件5

残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡

封面：

残疾人事业专项彩票公益金

贫困智力残疾儿童抢救性康复项目

救

助

卡

中国残疾人联合会制

封二：

救助卡使用说明

1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》救助的证明材料。

2、《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》每年为每名受助儿童提供12000元的康复训练补贴经费。

第一页：

省市县编号：

姓名

性别

民族

出生日期

身份证号

监护人姓名

电话

家庭地址及邮编

定点康复训练机构名称

康复训练起止时间

＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日

康复训练的主要内容

□康复训练□家长培训□家庭康复指导

项目地区残联：

（盖章）

核发人：

年月日

注：

项目地区残联指承担项目任务的定点康复训练机构所在地残联。

第二至第五页：

贫困智力残疾儿童抢救性康复项目（20年度）救助记录

康复训练补贴经费

金额（元）

监护人

签字

机构

签字

签字

日期

备注

康复训练

家长培训

家庭康复指导

康复档案及培训教材

合计

封三：

注意事项

1．本卡仅限受助者本人使用，不得转借；

2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；

3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；

4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，并申请办理补卡、补登等事宜。

封底：

附件6

贫困智力残疾儿童康复训练登记表

（年度）

填表单位（公章）：

儿童姓名

性别

民族

出生

年月

儿童

身份证号

户口

类型

□非农业

□农业

家庭

住址

联系

电话

邮政

编码

监护人

姓名

与儿童的关系

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

致残原因

□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他

儿童发育商

□≤25□≤26-39□≤40-54□≤55-75

是否伴有其他残疾

□视力□听力□肢体□言语□精神

康复、教育现况

□学校□幼儿园□康复机构□家庭

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗保险

□享受其他保险□无医疗保险

康复训练起止时间（一年）

年月日开始，至年月日满一年

康复机构名称

康复效果

评估

康复训练效果：

□显效□有效□无效

参加社会融入活动每年不少于4次：

□是□否

家长培训：

□是□否

家长对儿童康复训练的知情满意度：

□满意□基本满意□不满意

家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

是否进入幼儿园、小学就读：

□是□否

机构负责人签字：

年月日

家长签字：

年月日

填表人：

审核人：

填表日期：

填表说明：

此表由定点康复机构填写，报市残联备案审核汇总，根据项目实施方案要求，组织录入项目数据库，汇总上报省残联审核并报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。

附件7

贫困智力残疾儿童抢救性康复项目汇总表

（年度）

填表单位（公章）：

定点康复机构/项目地区残联

智力残疾儿童系统康复训练总人数（人）

康复训练有效人数

（人）

康复训练

有效率

家长对儿童康复训练满意的人数（人）

家长对儿童康复训练的知情满意率

家长培训总人数（人）

家长

培训率

家长对培训工作满意的人数（人）

家长对培训工作的满意率

儿童参加社会融入活动总人数（人）

康复后儿童入学、入园人数

填表人：

审核人：

填表日期：

填表说明：

此表由定点康复机构/市残联填写，逐级上报至省（自治区、直辖市）残联备案审核汇总后，报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心，每年登记一次。