内科专科护理常规Word文档下载推荐.docx

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（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1．病情依据

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）观察患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

‘

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如El腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

（1）病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）生活部分自理的患者。

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

（1）生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

（1）每3小时巡视患者，观查患者病情变化；

（4）提供护理相关的健康指导。

第二节重症护理常规

一、危重患者护理常规

危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。

这些患者通常合并多脏器功能不全，病情重、复杂且变化快，随时会有生命危险，因此需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．病室保持安静，室温适宜，空气流通，限制探视。

加强心理护理，以消除其紧张情绪，同时应做好生活护理，对于使用气管插管或气管切开的患者，鼓励其用手势、眼神、书写等表达自己的要求。

3．密切监测生命征的变化，加强巡视，按时测量T、P、R、BP等，观察各个系统（如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等）监测情况，及时发现异常现象，报告医生，及时处理，以免贻误抢救时机。

4．掌握给氧的浓度和静脉输液的速度、量及给药顺序，注意配伍禁忌。

常规使用周围静脉留置针或中心静脉置管，并保持通畅，以便急救时给药。

保持各种导管通畅。

5．注意大小便情况，监测尿液的量、性状，必要时留置导尿或外导尿。

保持大便通畅，观察和记录大便的颜色、性状，发现异常及时报告医生给予相应的处理，并做好护理记录。

6．营养支持：

根据病情和医嘱给予禁食、鼻饲、流质或少量饮食、特殊饮食等，必要时遵嘱予胃肠外营养，保证供给足够的营养和水分，以增强机体抵抗力。

7．预防各种并发症，防止交叉感染。

做好基础护理，注意口腔卫生，预防口腔感染；

根据病情使用气垫床，协助患者定期翻身、拍背，指导有效咳嗽等，预防压疮和肺部感染：

协助患者做肢体的主动和被动运动，防止肌肉萎缩与血管栓塞；

使用有创机械通气患者应预防呼吸机相关性肺炎。

8．认真做好交接班工作。

交接内容：

生命体征、24小时出入量、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、标本的留取完成情况、专科护理执行情况、患者的心理需求。

9．加强心理护理。

二、昏迷患者护理常规

昏迷即意识活动丧失，是严重的意识障碍，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。

可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

为了较准确地评价意识障碍的程度，国际上通用Glasgow昏迷评定表，包括睁眼反应、言语反应及运动反应。

评分标准：

l5分正常；

l5～l3分轻度昏迷；

9～12分中度昏迷；

8----5分重度昏迷。

8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3---5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。

昏迷患者一般是由颅内病变或全身性疾病如过敏、中暑、严重感染等引起。

2．按危重患者护理常规。

3．密切监测病情变化，按病情的严重程度或按医嘱，确定意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的观察测量时间。

昏迷初期病情严重者测量时间每l5-'

-'

30分钟一次，病情较轻者每0．5---'

1小时测一次，病情稳定后可改为每4小时l次。

应经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告。

4．预防意外损伤：

躁动不安者，须安装床栏，必要时应用约束带，以防坠床。

有痉挛抽搐时，应用牙垫，以防舌咬伤。

如有活动性假牙，应取出，以防误吸入气管。

如有舌后坠时，应用拉舌钳将舌拉出，必要时做好气管切开物品准备。

如有气管切开，按气管切开护理。

经常修剪指甲，以防抓伤。

5．预防肺部感染：

保持呼吸道通畅，定时拍背，及时吸痰。

无禁忌症时床头抬高30"

45度，患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。

注意保暖，避免受凉，若用热水袋，水温不超过50℃，严防烫伤。

6．预防口腔炎：

做好口腔护理，口唇干燥时涂润滑油，对于张口呼吸患者，应用湿纱布覆盖口腔，保持呼吸道湿润。

7．预防角膜损伤：

患者眼睑不能闭合时，应每日2,--．4次涂以抗生素软膏，加盖生理盐水纱布，保持湿润及清洁。

8．预防压疮：

保持皮肤清洁，床铺干燥平整，每2小时翻身一次，定时进行肢体被动活动，防止肌肉萎缩。

9．预防泌尿道感染，留置导尿者，按留置导尿常规护理。

保持大便通畅，三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。

10．加强营养，保证患者有足够的营养和水分，按医嘱给予肠内营养。

11．保持各导管通畅，妥善固定，标识清楚，严格无菌技术，防止逆行感染。

12．昏迷患者须戴有粘贴式手腕身份识别卡（注明病区床号、姓名、住院号、性别、年龄等）。

三、休克患者护理常规

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身应激反应。

根据休克的病因可分为过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克。

休克患者的病情复杂，变化多端，进展迅速，应严密监视病情变化，及时准确地进行处理，积极预防并发症，做好各种护理记录。

．

3．条件允许，将患者安置在抢救室或监护病房，室温22--一25"

C，湿度50％～60％左右，保持通风良好，空气清新，设专人护理，保持病室安静，避免过多搬动患者，建立护理记录，详细记录病情变化、24小时出入液体量及各种治疗、护理等。

4．体位：

休克患者体位很重要，最有利的体位是头部和下肢均抬高300，或者使用休克裤，以利于改善呼吸和静脉回流。

5．体温：

大多数患者有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖，不用热水袋，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血流量和增加氧的消耗。

在感染性休克持续高热时，可给予物理降温，因低温能降低对氧的消耗，达到保护脑组织的作用。

6．及时给予氧气吸入，提高血氧含量，按病情调节氧流量，必要时建立人工气道。

7．保持呼吸道通畅，清醒患者鼓励其有效咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难者，应立即报告医生，并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。

8．输液：

开放两条静脉通路，必要时采用中心静脉黄管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。

遵嘱给予扩容及血管活性药物。

并做好输血准备。

9．记出入量：

密切观察病情变化，准确记录24小时出入液体量，以供补液计划作参考。

留置导尿管，以观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。

10．监测中心静脉压，以利于补液，若中心静脉压低于5厘米水柱，应补充血容量；

若中心静脉压高于15厘米水柱，表示心功能不全，应预防急性肺水肿的发生，控制输液速度并报告医生。

11．预防肺部感染：

如有人工气道，注意口腔护理，给予雾化吸入，鼓励患者咳痰。

不能咳痰者及时吸痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部感染。

12．保持患者安静，躁动者应适当采用约束带，并加用护栏，以防碰伤或坠床，或按医嘱给予镇静剂。

对于疼痛性休克者可先给予止痛剂，但诊断不明确者慎用止痛剂。

13．给予高碳水化合物、高维生素、高蛋白质的流质或半流质，但肾功能障碍者应控制蛋白质的入量。

不能进食者，应按医嘱给予鼻饲饮食或从静脉路补充。

14．严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察神志、瞳孑L、肢端温度、皮肤颜色变化。

预防休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC的发生，并及时记录护理特护单。

15。

做好心理护理：

抢救时应保持镇静、忙而不乱、快而有序。

待病情稳定后，对清醒患者应做好安慰和解释工作，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，同时做好家属工作。

四、高热患者护理常规

高热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身反应。

高热是指体温在39"

C以上，超过41℃称为过高热，高热超过l～2周，尚未查明原因者称不明热。

引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。

前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及植物神经功能紊乱和代谢疾病所引起。

高热时人体各系统产生一系列相应的变化，如新陈代谢加强，呼吸心跳次数增加，特别是神经细胞对高热更加敏感，可发生变性，严重时可出现谵语、神志不清、全身抽搐，甚至昏迷，因此对高热患者应积极降温，避免高热给患者带来的痛苦。

2．绝对卧床休息。

严密观察病情变化，体温高于38．5"

C时，应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。

3．给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达2500～3000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况，保持大便通畅。

4．体温高于39"

C以上者，应给予物理降温（冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等），以降低代谢率，减少耗氧量。

冷湿敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如胭窝、大腿根部、腋下、颈部，每10"

--'

15分钟更换l次，注意留出一侧肢体测体温；

用冷生理盐水灌肠，婴儿每次l00～300ml，儿童500ml；

或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。

5．通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温。

用药后30分钟测量体温，观察热型。

出汗多者应及时更内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致患者虚脱，一般体温应控制在不低于37℃。

6．力口强口腔护理，每日2～3次，进食前后、醒来、睡前漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。

7．对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。

由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。

防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间，如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。

8．保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风，但注意做好患者保暖工作，防止患者受凉、感冒。

9．可疑传染病者在确诊前，应做好床边隔离，预防交叉感染。

10．做好心理护理，保持患者心情愉快。

五、弥漫性血管内凝血（DIC）护理常规

DIC是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态，而不是独立的疾病。

特征为血管内凝血被激活，微循环血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤溶酶大量生成，临床出现出血、脏器功能障碍、微血管病性溶血及休克。

常见易于并发DIC的疾病有感染性疾病、血管性疾病、羊水栓塞、休克、大面积烧伤、严重创伤、广泛性手术、急性白血病等。

急性DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化。

3．绝对卧床休息，勿搬动患者，如有休克按休克患者护理常规，并注意保暖。

4．建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压平稳。

5．保持呼吸道通畅，有呼吸困难及紫绀者，应保持空气新鲜和通畅，定期开窗通风，保持室内安静，防止患者因烦躁而加重呼吸困难，给予氧气吸入，改善缺氧症状。

如昏迷或抽搐患者应由专人护理，及时清除患者鼻、口腔内异物或分泌物，以保持呼吸道通畅。

6．严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有寒战、发绀等应立即吸氧。

特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。

注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量。

若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。

7．给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

如患者有消化道出血应禁食，不能进食者给予鼻饲或遵医嘱给予静脉补充营养。

8．对于意识障碍者要采取安全保护措施，如加用护栏、约束带等。

9．做好基础护理，预防并发症。

病室定期消毒，防止交叉感染。

10．按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶治疗。

正确、按时给药，严格掌握剂量，严密观察治疗效果，正确采集血标本，监测出、凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

11．进行肌内、静脉注射后应压迫针眼部位至少5分钟，以防出血或血肿。

12．鼻出血患者可用l％麻黄素棉球填塞鼻腔；

牙龈出血时，用l％麻黄素或0．1％肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。

13．若患者出现剧烈头痛、头昏、眼花、呕吐、血压增高等脑出血症状，应立即将患者的头部抬高并给予冷敷，按医嘱给予止血、降压药物和输新鲜血。

若为昏迷患者按昏迷患者常规护理。

14．心理护理：

因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。

对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。

第三节循环系统疾病护理

一、风湿性心瓣膜病护理常规

由于急性风湿性心脏炎症遗留的慢性心瓣膜病称为风湿性心瓣膜病。

临床上常累及二尖瓣及主动脉瓣，易合并心力衰竭、心房颤动、感染性心内膜炎和栓塞等并发症。

1·

．按内科疾病一般护理常规。

2．风湿活动期患者必须卧床休息，出现呼吸困难时，给予半坐卧位：

长期卧床者，应定时翻身，预防压疮的发生。

3．给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化食物，少量多餐。

有心衰者，应限制摄入钠盐和水分。

4．注意保暖，防止受凉、感冒、劳累。

5．应密切观察病情，监测生命征，如有心力衰竭、脑栓塞、心房颤动等并发症，遵医嘱给予相应的处理。

6．符合“风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

7．出院指导：

注意居住环境条件和抗链球菌感染，女性注意经期卫生，育龄妇女应在医生指导下妊娠。

二、心绞痛护理常规

心绞痛是指在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加导致心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。

其典型特点为阵发性的前胸压榨性的疼痛，可放射至心前区及左上肢尺侧。

持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。

2．心绞痛发作时立即停止活动，遵嘱给予硝酸酯类药物，并监测生命体征变化，直至缓解。

3．患者感胸闷时，可给予吸氧2～4L／min，发作频繁时应卧床休息，协助患者做好生活护理。

4．低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，少量多餐，戒烟限酒，不饮浓茶、咖啡。

5．观察病情变化，注意心绞痛的时间和性质的变化，如疼痛增频或加重，应及时通知医生。

6．保持病室安静，保证患者充足睡眠。

7．缓解期应保持适当的活动量，以促进侧支循环的形成，减少心绞痛发作。

8．做好心理护理，安慰患者解除紧张情绪。

9．对需行介入治疗的患者，做好相应的护理。

10．符合“不稳定性心绞痛介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

11．符合“慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

12．出院指导：

随身携带“保健盒”，学会正确使用药物；

避免诱因，心绞痛发作时采取自我应急措施，识别心肌梗死的先兆症状。

三、高血压病护理常规

原发性高血压病是以血压增高为主的临床综合征。

病程较长，进展较缓慢，逐渐导致靶器官心、脑、肾及大血管的损害，是脑卒中和冠心病的主要危险因素。

2．保持病室安静，光线轻柔，尽量减少探视：

进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激，保证充足睡眠。

高血压急症者应卧床休息。

3．给予低盐（<

6克／目）、低脂、低热量饮食，多吃蔬菜、水果，戒烟限酒。

4．定期监测血压，并注意降压药物的不良反应。

5．观察病情变化和注意并发症的护理，如患者突然出现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、昏迷等高血压危象时，应立即绝对卧床休息，吸氧，准备好抢救药品，遵医嘱快速降压、镇静，并根据血压变化及时调整降压药物。

6．如出现心力衰竭、脑出血、尿毒症等并发症时给予相应的护理。

7．做好心理护理，保持平和稳定的情绪。

8．指导患者选择正确的活动方式，加强有规则的有氧运动，减轻体重，合理安排生活。

9．符合“肾血管性高血压临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

10．出院指导：

①正确测量血压的方法：

②按时服药，不随意增减药物；

③定期复查。

四、心力衰竭护理常规

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合征。

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。

按其发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。

左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸：

右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

2厦}床休息，限制体力活动，并根据病情协助患者取适当的体位。

急性左心衰时取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

3．给予低盐、高维生素饮食，少量多餐，多吃蔬菜、水果，禁烟限酒。

遵嘱严格限制液体及钠盐摄入量，一般轻度水肿钠盐摄入<

6克／日，重度水肿<

1克／日。

4．遵医嘱每天准确测量并记录尿量、称体重，称体重应注意：

在早饭前同一时间排尿后，穿等量衣服，脱鞋。

嘱咐患者保持大便通畅，不能用力排便。

5．根据病情给予吸氧2"

---4L／分，急性左心衰时立即予鼻导管给氧（氧流量6"

'

8L／分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50％的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。

如患者不能耐受，可降低酒精浓度（30％）或给予间断吸入。

6．遵嘱给予利尿剂、ACEl／ARB、醛固酮、强心剂、B受体阻滞剂等药物，并注意药物的不良反应。

7．应用利尿剂时应注意监测电解质变化，应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等。

8．控制输液速度，每分钟不超过20～30滴。

9．严密观察病情变化，测量生命征并记录。

10．病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床活动，避免深静脉血栓形成。

11．符合“急性左心功能衰竭临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

每天准确测量并记录尿量、体重，注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，按时准确服药，定期复诊，定期监测电解质。

五、急性心肌梗死护理常规

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久的缺血，导致心肌急性缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型。

临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，白细胞计数增高、血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变，常可发生心律失常、休克和心力衰竭。

2．按危重患者常规护理。

3．未进行再灌注治疗前绝对卧床休息，生活护理由护理人员协助完成。

4．给予低脂肪、低胆固醇、低盐易消化的食物，少量多餐，宜多吃水果和蔬菜，预防便秘，疼痛剧烈时应禁食。

5．给予心电监护，密切观察生命体征变化并记录，备好抢救药品及仪器。

6．遵嘱予间断或持续性吸氧2一-4L／min，必要时面罩吸氧。

7．遵医嘱准确使用镇静、止痛、抗凝及硝酸酯类药物。

8．对需给予介入治疗或溶栓疗法的患者，做好相应的护理。

9．保持大便通畅，指导患者避免用力排便，如便秘可用缓泻剂。

10．有心律失常、心力衰竭、休克等并发症的患者，给予相应的护理。

11．符合“急性ST段抬高心肌梗死临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

12．符合“急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

13．出院指导：

养成不增加心脏负担的生活习惯，戒烟限酒，保持良好的心态和乐观情绪，坚持服药，定期复查。

适当运动以提高生活质量。

随身携带“保健盒”，学会正确使用药物：

六、心律失常护理常规

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位或传导速度与激动次序的异常。

心律失常的种类很多，其中不少是需要进行急救的，护士应认真观察心电图改变，辩认心律失常类型，防止向严重的心律失常转化。

1．按心内科疾病一般护理常规。

，

2．给予易消化的食物，避免饱餐，避免刺激性食物，禁烟限酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。

3．给予心电监护，观察记录心率、心律变化。

4．密切观察病情变化，注意心律失常发作类型和持续时间，及时报告医生。

5．准备好抗心律失常药品及抢救器械，如除颤器、临时起搏器等。

6．对于室颤等严重心律失常者，应立即抢救。

7．护士要安慰患者，减轻焦虑，增强信心，鼓励患者与疾病做斗争。

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