药品经营许可证筹建申请材料.docx
《药品经营许可证筹建申请材料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品经营许可证筹建申请材料.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
药品经营许可证筹建申请材料
《药品经营许可证》（零售）核发
筹建申请材料
申请人：
《药品经营许可证》（零售）核发-筹建申请材料目录
1
开办药品零售企业申请书、申请表
2
申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件（申请人为企业法人时须提交）
3
拟筹建药品零售企业法定代表人、企业负责人、质量负责人与处方审核人上岗证（备案表）原件
4
法定代表人资格审查表、身份证原件、复印件
5
企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件
6
质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件；
7
处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件与聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）
8
拟筹建药品零售企业的注册地址、仓库地址的地理位置图与营业场所、仓库的平面布局图
9
所提交材料真实性的自我保证声明
10
行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）
申报资料审查说明
申请材料中所提供的《企业法人营业执照》（其它请备注）、《药品经营许可证》、法定代表人（）身份证、企业负责人（）身份证与毕业证书、质量负责人（）身份证与职称（执业资格）证书、处方审核人（）身份证与职称（执业资格）证书的复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。
备注：
行政审批办公室承办人（县局初审人）：
年月日
申请人（被委托人）：
年月日
填报要求与说明
1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。
3、申请材料中所涉与营业场所与仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。
4、申请材料中的地理位置图与平面图应用微机制图并注明方向.
5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置.
6、仓库平面图应标明四区三色：
待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。
7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。
8、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可。
9、所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版证书，旧证将不予认可。
10、凡聘用石家庄市辖区以外的药学技术人员担任质量负责人、处方审核人的要出具职称（执业资格）证所在地企业的离职证明和公安部门出具的石家庄市常住人口证明。
核发《药品经营许可证》（零售）筹建申请书
石家庄市食品药品监督管理局
为方便群众购药，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《河北省<药品经营许可证管理办法>实施细则》等相关法律法规要求，本申请人XXX拟在石家庄市XX区XX路XX号筹建药房（或下属XXX店），请批准。
申请人签名:
（申请单位法定代表人签名，单位公章）
年月日
申办药品零售企业申请表
申请人
（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）
申请事项
《药品经营许可证》（零售）核发
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核人
执业资格／职称
拟办企业注册地址
石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号
拟办企业仓库地址
石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号
拟经营方式
□零售□零售连锁（选中打√，下同）
拟经营类别
□处方药□非处方药□乙类非处方药
拟经营范围
□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品
药品经营场所面积
（按实际面积）㎡
所在普通商业企业的营业面积
（按实际面积）㎡
药品仓储总面积
（按实际面积）㎡
中药饮片库（区）面积
（按实际面积）㎡
营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备与符合药品特性要求的保管设施
□是□否
药品经营、办公、生活区域能否相对分开
□能□不能
在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域
□是□否□不涉与
普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜
□是□否□不涉与
拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况
（按要求说明实际情况与在此地筹建的理由）
仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。
（按要求概括说明实际情况，不涉与填写否）
企业法定代表人资格审查表
姓 名
性 别
身份证号
联系电话
通讯地址/邮政编码
电子信箱
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规情况的说明
本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）
年 月 日
企业负责人资格审查表
姓 名
性 别
毕业院校
学 历
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规与兼职情况的说明：
1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
企业负责人本人签名
年 月 日
质量负责人资格审查表
姓 名
性 别
毕业院校
学历
职称/执业资格认定部门
职称/执业资格
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职与药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。
从事药品经营质量管理工作的年限是 年。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
质量负责人本人签名
年 月 日
处方审核人资格审查表
姓 名
性 别
职称/执业资格认定部门
职称/执业资格
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职与药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
处方审核人本人签名
年 月 日
所提交材料真实性的自我保证声明
所提交的申请材料清单
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字：
（单位公章）
年 月 日
行政许可申请委托书
兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）核发有关事宜。
授权范围：
1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
2、接受你局依法告知的权利。
3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。
4、其他权利。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
﹟﹟﹟的联系方式：
固定电话/传真：
移动电话
电子邮箱：
通讯地址与邮政编码：
年月日
升级会员 