留置导管拔管指征评估表完整Word格式文档下载.docx
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医院感染病例报告表
科别：
填报日期：
年月日时填报人：
姓名：
男（）女（）年龄：
岁（月、天）编号：
住院号：
入院日期：
年月日手术日期：
年月日
入院诊断：
1、2、3、
抗菌药物：
1、使用（）2、未用（）
用药目的：
1、治疗（）2、预防（）3、治疗+预防（）
用药途径：
1、静脉（）2、肌内（）3、口服（）4、其他：
药物名称：
1、2、3、4、5、
感染日期：
年月日感染诊断：
1、2、3、
病原体检查：
1、做（）2、未做（）标本名称：
病原体：
危险因素
糖尿病（）化疗（）泌尿道插管（）人工装置（）
肝硬化（）放疗（）动静脉插管（）手术（）
肿瘤（）免疫抑制剂（）气管插管（）引流管（）
营养不良（）激素（）气管切开（）低体重儿（）
WBC＜1.5×
109（）药瘾者（）使用呼吸机（）其他（）
填表说明：
1、报告人为该患者经治医生。
2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。
3、编号：
由病室及床号组成，如“2－10”表示2病室第10床病人。
4、抗菌药物使用情况：
指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸
入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆
盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。
附表3曲阜市人民医院
医院感染病例个案登记表（ICU）
感染病人编号：
ICU-登记者：
登记日期：
年月日
病人基本情况
男□女□年龄：
岁（月、天）住院号：
入ICU日期：
年月日时入院□转入□转入科室：
出ICU日期：
年月日时出院□转出□转出科室：
入ICU诊断：
；
出ICU诊断：
医院感染情况
年月日时重点部位侵袭性操作相关感染：
是□；
否□
感染部位：
上呼吸道□；
下呼吸道□；
胸膜腔□；
表浅切口□；
深部切口□；
器官腔隙□；
泌尿道□；
胃肠道□；
病毒性肝炎□；
腹腔内组织□；
菌血症/败血症□；
皮肤软组织□；
烧伤部位□；
细菌性脑膜炎□；
中枢神经系统□；
骨关节□；
生殖道□；
心血管系统□；
口腔□；
其他
疾病转归：
治愈□；
好转□；
未愈□；
恶化□；
死亡□；
其他
医院感染与原发病预后的关系：
无影响□；
加重病情□；
促进死亡□；
直接死亡□
糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、WBC＜1.5×
109□、营养不良□、高龄>
75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用□、人工装置□、其他
重点部位侵袭性操作相关感染情况
侵袭性操作相关感染
操作类型
开始日期
结束日期
操作者
操作地点
呼吸机相关性肺炎
呼吸机□
气管插管□
气管切开□
①麻醉师
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥其他
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
导管相关性血流感染
PICC置管□
外周静脉置管□
动脉置管□
导尿管相关性尿路感染
导尿□
留置尿管□
手术情况
手术：
是□；
否□；
手术日期：
年月日时手术名称：
术者：
手术持续时间：
麻醉方法：
全麻□；
复合麻醉□；
硬膜外麻醉□；
局部麻醉□；
切口类型：
清洁□；
清洁-污染□；
污染□
病原学检查
病原学检查：
送检日期年月日；
检验方法：
镜检□；
培养□；
血清学□；
标本名称：
痰液□；
血液□；
尿液□；
粪便□；
骨髓□；
伤口分泌物□；
阴道分泌物□；
穿刺液□；
胆汁□；
引流液□；
胸水□；
腹水□；
脑脊液□；
眼分泌物□；
咽部分泌物□；
组织活检□；
其他：
检出病原体：
1、；
2、；
3、药敏实验：
抗菌药物应用情况
联合用药：
一联□；
二联□；
三联□；
四联及以上□
治疗□；
预防□；
治疗+预防□
日剂量：
给药方式：
应用时间天
日剂量：
应用时间天
附表4曲阜市人民医院
ICU患者日志
监测月份：
年月报告日期：
年月日
本月第1日患者数_____下月第1日患者数______
日期
“新住进”
患者数
在住
留置导尿管
中心静脉置
管患者数
使用呼吸机患者数
记录者
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
合计
备注：
1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数,“在住患者数”指当日住在ICU的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者。
“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的患者数。
月终进行总结。
2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料,在计算各种率时使用。
包括:
“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。
“本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总天数。
“本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。
附表5曲阜市人民医院
月度ICU患者各危险等级人数表
临床病情等级（分）
第1周
第2周
第3周
第4周
A1
B2
C3
D4
E5
合计（分）
评定者
评定日期
注：
请在相应病情登记后画“正”，标记人数。
患者临床病情分类标准及分值见附表。
附表：
ICU监测患者临床病情分类标准及分值
分类级别及分值
分类标准
A级
1分
只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。
这类患者常在48小时内从ICU中转出。
B级
2分
病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。
C级
3分
病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。
D级
4分
病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。
如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。
E级
5分
病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常评价护疗效果的患者。
附表6曲阜市人民医院
感染预防与控制措施执行情况评价表
评价时间：
评价者：
评价内容
符合要求
部分符合
不符合
备注
呼吸机相关肺炎预防与控制SOP执行情况
床头抬高30-45度
声门下吸引
口腔护理
吸痰操作
管路冷凝水位于最低处
管路无可见痰迹及污垢
管路清洁消毒
与耐药菌感染患者分开安置
导管相关性血流感染预防与控制SOP执行情况
置管操作
辅料
更换辅料消毒
开放液路消毒
更换输液管路
导尿管相关尿路感染预防与控制SOP执行
情况
尿液引流系统完整
集尿袋位置低于膀胱水平
集尿袋达2/3时及时排放
会阴部清洁干燥
不应采用膀胱冲洗预防感染
手卫生依从性调查
医生手卫生
护士手卫生
工人手卫生
进修生手卫生
实习生手卫生
清洁工作评价
抹布清洁程度
抹布分区使用
物表清洁程度
拖把清洁程度
拖把分区使用
地面清洁程序
职业防护
新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室：
入院时间：
分值
评估日期
年龄
①≥70岁②＜5岁
非高危导管（Ⅱ类导管）
导尿管
鼻肠管
盆/腹引流管
胃肠减压管
深静脉置管
造瘘管
专科非高危导管
高危导管
（Ⅰ类导管
气管插管/切开
脑室引流管
心包引流管
胸腔引流管
T管引流管
动静脉插管
专科高危导管
意识
状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
管路
刀口
粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多
评估总分
评估人签字
在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：
总分＜6分为低度风险或无风险；
总分≥6分为高风险。
（一）首次评估：
患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估
（二）再次评估：
1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；
存在中风险患者，每周至少评估2次；
存在高风险患者，每24小时评估1次。
有以下情况者需要再次评估：
有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；
2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。
护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证。
患者/家属签字：
日期：
干预措施及效果评价
风险分级
干预措施
无风险或低风险
＜6分
标准预防性干预措施
1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性
2.每班观察导管位置、深度及固定情况
3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞
4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录
5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况
6.导管标识是否规范
7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
高风险
≥6分
预防性干预措施
1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施
2.在床头牌做明显标记
3.实行床头接交班
4.每小时巡视1次
5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束
6.注意观察约束部位皮肤情况
预防护理措施
（一）警示标识：
评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：
导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；
导管固定用敷料具有皮肤友好性：
无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；
避免导致器械相关性压疮；
操作便利；
患者舒适。
导管固定材料更换原则：
当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
（三）导管标识：
建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。
标识放置及填写：
患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
（四）常规护理措施：
做好留置导管患者“七巡视”（包括：
依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：
在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；
床头进行交接班；
每小时巡视一次。
（六）健康教育：
对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。
（七）合理用药、有效约束：
对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。
遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案,达到理想的镇静水平。
效果评价
评估情况：
□符合□不符合预防措施：
□落实□未落实
结果：
□发生□未发生护士长签字：
护士长应每周进行效果评价一次。
XXX医院留置导尿护理风险评估表
床号：
管
道
风
险
评
估
分类
管道种类
评估日期（月日）及得分
Ⅰ类
胸管；
T管；
脑室、硬膜外、硬膜下引流管；
气管插管；
心包、纵膈引流管
Ⅱ类
深静脉导管、三腔管、切口引流管、造瘘管、肠营养管；
导尿管、其他
Ⅲ类
输液管、胃管、氧气管
评分
谵妄
嗜睡、意识模糊、昏睡
昏迷
幼儿、不配合者
既往有自行拔管经历者
总评分：
预防
措施
1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。
告知拔管的时机，消除恐惧心理，取得病人合作。
2.加强监护，必要时使用保护性约束。
3.遵医嘱应用镇静剂。
4.妥善固定各种管路，标志明确。
5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。
6.加强巡视，做好交接班。
7.指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。
预防效果
未发生管路滑脱
发生管路滑脱
护士签字
护士长签字：
患者或家属知情签字：
1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥4分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。
2.此表初始评估后，每天评估1-2次或根据患者病情变化随时评估。
3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24小时内报告护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。
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