解读国际医学冲击波学会诊疗共识体外冲击波的适应证与禁忌证最全版Word格式文档下载.docx
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③皮肤疾病：
伤口延迟愈合或不愈合、皮肤溃疡、非环形烧伤。
（2）基于临床经验的适应证包括：
①肌腱病：
肩袖非钙化性肌腱炎、肱骨内上髁炎、内收肌腱病综合征、鹅足腱病综合征、腓骨肌腱病、足踝肌腱病；
②骨疾病：
骨髓水肿、OsgoodSchlatter病-胫骨结节骨骺炎、胫骨应力综合征（胫骨骨膜炎）;
橘皮样皮肤、肌肉疾病、肌筋膜综合征、肌肉拉伤（未断裂）。
（3）专家推荐的特殊适应证包括：
①骨肌疾病：
骨关节炎、掌筋膜挛缩症、足底纤维瘤病（Ledderhose病）、狭窄性腱鞘炎、弹响指；
②神经系统疾病：
强直（痉挛）状态、多发性外周神经病变、腕管综合征；
③泌尿外科疾病及其他：
盆底慢性疼痛综合征、勃起功能障碍、阴茎硬结症；
④其他：
淋巴水肿。
（4）探索性适应证包括：
①心血管及神经系统疾病：
心肌缺血、周围神经损伤、脊髓和脑病变；
②口腔颌面疾病：
牙周病、颌骨病变；
③其他系统疾病：
皮肤内钙质沉着症、复杂性区域疼痛综合征、骨质疏松症。
冲击波技术的禁忌证包括：
（1）低能量的发散式和聚焦式冲击波：
①治疗区域：
恶性肿瘤（并非原发病）；
②治疗区域：
胎儿。
（2）高能聚焦冲击波：
肺组织；
③治疗区域：
骨骺板；
④治疗区域：
脑和脊髓；
⑤严重凝血功能障碍；
⑥治疗区域：
2014年由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会主持制定的《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》[1]，为规范ESWT在临床的应用与研究进行了开拓性的工作，共识中建立了有关ESWT适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案，将更好地推动ESWT在临床的推广应用，对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。
由于该疗法具有微创、安全、有效的特点，近年来，通过不断深入研究及完善，该技术作为一种新疗法不断拓展其自身在骨肌疾病临床治疗方面的应用领域及范围。
1．骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是ESWT治疗最佳适应证：
体外冲击波起初最早应用于碎石治疗，随着对冲击波物理学及生物学效应的不断认识，人们发现冲击波能够促进局部成骨，并将这种成骨效应应用于临床疾病的治疗中。
其中体外冲击波成功应用于骨折和骨不连的治疗中[2,3,4,5]，并取得了比较满意的临床效果。
2016年ISMST最新诊疗共识指出，骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是ESWT治疗最佳适应证。
骨不连是骨折治疗过程中比较难处理的问题。
ESWT对长骨骨折不愈合和延迟愈合的作用研究发现，达到骨性愈合的成功率为50%～85%[6]。
Wang等[7]报道用冲击波治疗72例长骨骨折骨不连的患者，在6个月的随访中骨性愈合的成功率为82.4%。
Rompe等[3]报道临床研究中冲击波治疗骨折延迟愈合的成功率为50%，Alkhawashki[8]用冲击波治疗44例骨折后骨不连患者，骨折的愈合率达到75.5%，平均愈合时间是10.2（3～19）个月，其选择冲击波治疗失败的主要包括骨折移位超过5mm，骨折不稳定，血管损伤严重以及深部感染等。
研究发现患假关节的患者进行适当脉冲冲击波治疗的愈合率可达60.4%～75%。
因此，利用冲击波的成骨效应对骨质疏松及骨质疏松性骨折局部进行治疗来改善骨质骨量也是可行的。
ESWT治疗骨不连的效果几乎可以与外科手术相媲美，其无创、简单而廉价，能避免手术带来的疼痛和风险，无需承担手术风险，并发症少。
一些基础研究证实，兔股骨骨折后采用ESWT后骨量、骨痴、钙含量及骨密度均明显增加，且ESWT与骨量和骨强度间呈现出剂量一时间依赖效应[9]。
ESWT亦可促进松质骨和密质骨合成，可用于易骨折处以防止骨折[10]。
腱止点末端病主要表现为肌腱或肌腱-骨连接处的疼痛、压痛，甚至断裂，从而产生肢体活动的障碍。
ESWT诱导筋膜炎侵袭的组织发生微创伤，从而刺激机体产生组织愈合反应，愈合过程引起血管生成和增加局部营养供应，因而刺激修复过程，最终缓解症状。
同时体外冲击波对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛[11]。
Wang等[12]利用动物实验证明冲击波可加速骨与肌腱连接部位的血管新生化，从而达到良好的治疗效果。
体外冲击波治疗腱止点末端病虽有较封闭更好的效果。
但在适应证的掌握、剂量、频次、能流密度等参数的设置方面尚需进一步的研究。
2．ESWT成为治疗早期股骨头坏死的有效手段：
近20年来，临床上一直没有建立体外冲击波治疗股骨头坏死的适应证，对于其疗效也没有统一标准，多数学者认为体外冲击波对早期股骨头坏死的疗效较好。
2016年ISMST最新诊疗共识首次基于循证医学证据批准推荐ESWT成为治疗早期股骨头坏死的有效手段。
股骨头缺血性坏死（AVN）又称股骨头坏死（ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。
多项研究表明，ESWT能显著缓解和改善早期骨坏死患者的疼痛和功能，并能延缓或阻止早期病程进展[13]。
其主要基于骨坏死的发生机制，学者提出利用冲击波促进新生血管化效应干预早期骨坏死的进展。
Gao等[14]用高能量ESWT治疗早期股骨头坏死335例（528髋），在治疗后3、6、12个月进行随访。
结果发现大部分患者（83.9%髋）疼痛症状明显缓解，髋关节活动度增加。
磁共振成像结果显示冲击波治疗后股骨头骨髓水肿显著减少，而且坏死区域有减少趋势。
Vulpiani等[13]对36例骨坏死患者进行冲击波治疗，随访2年，发现ESWT治疗Ⅰ、Ⅱ期骨坏死疗效确切，而Ⅲ期患者中有66.7%因疼痛及功能受限最终选择全髋关节置换术，但未行髋关节置换术者Harris评分较治疗前有明显改善。
多数研究认为，冲击波对骨坏死Ⅰ、Ⅱ期的治疗效果优于Ⅲ期，但也有报道显示了对Ⅲ期患者治疗的满意效果。
有研究报道认为ESWT通过提高患者的疼痛阈值以及促进坏死股骨头的新生血管形成改变股骨头的病理生理状态，从而达到缓解疼痛，减轻症状改善关节功能的临床效果[15,16]。
ESWT可增加坏死股骨头软骨下骨形态发生蛋白（BMP）-2的合成量，上调血管内皮生长因子（vEGF）的表达水平。
vEGF对病变股骨头新生血管及骨量的合成意义重大，但个体差异和冲击波强度的不同可能会造成研究结果不同[14,17]。
ESWT尚有许多问题需要进一步研究。
现阶段尚无对体外冲击波治疗股骨头坏死用法用量的明确规定，但给我们以后的研究提出了要求，指明了方向。
相信随着相关治疗和研究的不断深入，ESWT治疗股骨头坏死的技术和疗效将会不断提高，必将成为治疗股骨头坏死不可或缺的重要手段。
3．良性骨髓水肿效果明确：
2016年ISMST最新诊疗共识指出，ESWT成为治疗骨髓水肿的经验性推荐。
研究表明，引起骨髓水肿的原因复杂，包括骨关节炎、缺血性坏死、应力骨折、感染、炎症性关节病、良恶性肿瘤，以及单独存在的骨髓水肿综合征等，必须仔细鉴别。
目前临床上ESWT主要治疗良性骨髓水肿。
骨髓水肿综合征（bonemarrowedemasyndrome，BMES）是骨科并不少见的疾病。
最重要的是应鉴别骨髓水肿是可逆的还是不可逆的。
BMES的骨髓水肿属于可逆的，而股骨头坏死、软骨不全骨折等引起的骨髓水肿常是不可逆的。
ESWT用于治疗良性骨髓水肿具有显著的优势，可以在短时间内缓解关节疼痛症状，改善患肢功能，而其可促进MRI骨髓水肿征象在3～6个月内完全消散，改变良性骨髓水肿如BMES的自然病程[18,19,20,21,22]。
目前研究发现解释BMES的发病机制主要包括微血管损伤，静脉阻塞和继发性局部充血，异常机械应力，代谢，神经源性压迫，内分泌等[14,19]。
ESWT可以激活新生血管形成和组织细胞再生的关键环节[14]。
动物实验研究表明，ESWT诱导与血管生成生长因子[包括内皮一氧化氮合酶（eNOS）]、[vEGF、BMP-2和增殖细胞核抗原（PCNA）]表达增加相关的新血管形成的向内生长，促进细胞增殖和成骨[20]。
vEGF是血管内皮细胞的特异性促有丝分裂因子，刺激内皮细胞增殖，促进新血管形成和增加血管通透性[21,22,23]。
Tischer等[24]证明ESWT刺激新生骨量直接取决于应用的能流密度（energyfluxdensity，EFD）。
对于冲击波应用，能流密度太低或太高对于新骨形成都是不利的。
因此，选择合适的EFD治疗良性骨髓水肿是非常重要的，它可以提高冲击波的功效，尽可能减少其局部不良反应。
4．骨质疏松症的未来治疗选择：
骨质疏松症已成为严重影响老年人生活质量的疾病之一，药物并辅以物理、营养治疗等是目前治疗骨质疏松的主要方法。
但是药物治疗周期长、费用高、患者依从性较差，很难在短时间内迅速提高骨密度及骨强度，而且还存在不良反应及安全问题。
目前研究比较多的非药物治疗方法包括锻炼和生物物理学干预如机械振动疗法、超声疗法以及低频脉冲电磁场疗法等，但是这些方法对促进骨重建以及改善骨微结构的作用十分有限，治疗骨质疏松的临床效果并不明显。
ESWT具有促进骨形成、诱导血管再生，刺激骨痂生长以及镇痛等多种生物学效应。
该方法已经被证实在骨折、骨不连以及慢性软组织损伤性疼痛的治疗中取得了很好的临床效果并逐渐应用于早期股骨头缺血性坏死的治疗。
动物实验研究也表明体外冲击波能够促进局部骨生成、改善骨微结构、增加骨硬度，提高骨力学性能，为骨质疏松的治疗及预防骨质疏松性骨折提供了新思路。
Tam等[25]通过切除山羊卵巢建立骨质疏松模型，观察ESWT增加骨质疏松部位的新骨形成。
类似的研究，vanderJagt等[26]在活体去势大鼠与假性去势大鼠间进行冲击波（ESW）单次治疗对照实验，去势3周后，采用粗聚焦ESWT对各组大鼠的一侧后肢进行治疗，频率5Hz，脉冲2000次，能量密度0.16mJ/mm2，治疗3周后，各组治疗侧骨小梁骨量为治疗前的110%，非治疗侧骨小梁骨童为治疗前的101%，治疗7周后，治疗组骨小梁骨量为105%，对照组为95%，由此证明，ESWT可减少治疗组骨量丢失。
大量研究发现，ESWT可促进疏松骨新生血管形成、诱导新骨生、增强骨强度，改良骨微结构，提高局部骨密度。
2016年ISMST最新诊疗共识指出，骨质疏松症已经成为ESWT的探索性适应证。
ESWT是预防骨质疏松症及骨质疏松性骨折的有效途径。
此类研究大多集中在动物分子生物研究中，临床及循证医学资料尚缺，有待进一步研究和探讨。
5．卒中后肢体痉挛状态：
卒中后偏瘫患者肌肉痉挛是以速度依赖性的张力牵张反射增强，所致腱反射亢进为特征的一种运动障碍，严重影响患者的日常活动能力。
传统的痉挛治疗方法包括物理治疗、口服药物、局部注射肉毒毒素A、神经溶解技术、手术等，虽能起到一定的缓解痉挛作用，但都存在不同程度的不良反应[27]。
这些方法虽然都能起到治疗效果，但在有效性和安全性等方面都存在各自的不足。
ESWT在治疗骨肌系统疾病方面的疗效得到越来越广泛的认同，近年来国内外学者用ESWT来降低肌肉痉挛收到良好效果。
卒中后肢体痉挛状态被认定为2016年ISMST最新诊疗共识专家推荐的特殊适应证。
肢体痉挛使关节活动变得僵硬，这可能是由于肌组织生物纤维化或是肌肉收缩期间附于其上的横桥数目增加所致，此外，肌肉痉挛继发的肌挛缩可导致肌纤维长度的减少和肌纤维内肌节数目的减少。
前期研究发现，冲击波可以抑制慢性痉挛肌肉的纤维化，并改善其黏弹性。
冲击波还具有缓解疼痛的作用，可能通过降低疼痛防御反射，使肌张力下降。
与肉毒碱不同，抗痉挛治疗的低能级冲击波不会损伤周围神经，即冲击波降低脑卒中后肌张力的作用是在不引起失神经支配的情况下产生的。
有研究认为低强度放射状体外冲击波对缓解轻中度偏瘫患者上肢痉挛有效，是一种新型、有效、安全、无痛的治疗[27,28]。
此外，有学者应用体外冲击波治疗多发性硬化、肌张力障碍和脑外伤后出现的痉挛状态，均取得较好的疗效。
体外冲击波对脊髓兴奋性的影响，并认为ESWT直接作用于肌肉而缓解高肌张力的可能性大。
ESWT对痉挛肌肉的作用机制尚不清楚，但与声波、脉冲波作用于肌肉痉挛的正常振动刺激不同。
有学者认为，ESWT缓解高肌张力最可能的机制是作用于生物力学（非反射性）方面，如松解肌纤维、结缔组织等[29]。
ESWT对一种对肌肉痉挛所致的功能障碍患者来说，操作容易，具有非侵人性，但为保持该疗法的长期疗效，更进一步的功能性治疗必不可少。
ESWT能量大小、治疗次数、总剂量、是否需要麻醉及镇静药目前存在很大分歧，许多问题尚待阐明。
目前尚不清楚多大的ESWT参数可引起传导途径中组织（如肌肉、神经、脂肪）的损伤性改变（如急性组织改变），疗效维持时间，进展如何，ESW设备需怎样改良以适应骨肌肉系统的应用。
6．其他：
中枢神经系统疾病ESWT治疗探索，但目前仍视为禁忌。
肿瘤ESWT辅助治疗已有文献报道[30]，但恶性肿瘤使用ESWT后存在肿瘤播散的风险，仍是2016年ISMST最新诊疗共识中明确的禁忌证。
冲击波技术具有非侵入性、组织损伤小、并发症少、治疗风险低、治愈率高、疼痛缓解迅速、治疗周期短、费用低廉等诸多优势，已成为一种全新的非手术治疗方法，其临床应用已经深受骨科、运动医学科、疼痛科和康复科等的广泛关注。
近年来，ESWT基础和临床研究不断深入，该疗法已逐渐扩展至陈旧性心肌梗死、阳痿、糖尿病足、皮肤溃疡及软化瘫痕、肿瘤靶向治疗等疾病，在心内科、皮肤科及肿瘤科等方面展现出ESWT的广泛应用前景，其适应证、禁忌证也在随着技术的探索应用也在不断更新。
目前国内外有关ESWT的研究绝大多数是建立在回顾总结的基础之上，尚缺乏前瞻性临床随机对照研究，有关ESWT设备研发及治疗参数（压力分布、能流密度等）设置的问题还需深入探讨，同时还需在循证医学的基础上对各种疾病的疗效和适应证进行客观评价。
相信随着相关技术的不断发展，ESWT将为骨科疾病开辟更为广阔的治疗空间，从而成为该领域内不可或缺的治疗手段。
2016年ISMST最新诊疗共识成为新时期冲击波技术的临床应用的风向标，为我国拓展冲击波技术的应用范围与操作规范奠定了重要的应用理论基础，利于推动冲击波技术的临床应用推广。
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