版本安徽省住院病案首页及填写说明.docx
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版本安徽省住院病案首页及填写说明
安徽省住院病案首页（2020版）
（组织机构代码：
）
医院
住院病案首页
医疗付费方式：
口
健康卡号：
第次住院病案号：
共贞
姓名性别口1男，2女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重一〒新生儿入院体重克
出生地址省（区、―市县籍贯省（区、市）市民族—
证件类别□码职业
婚姻口1未婚，2已婚，3丧偶，4离婚，9其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径口1急诊，2门诊，3其他医疗机构转入，9其他
入院时间年月日_时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断名称门（急）诊诊断编码
入院诊断名称入院诊断编码
出院诊断
疾病
编码
入院
病情
出院
情况
出院诊断
疾病
编码
入院
病情
出院
情况
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：
1有，2临好确定，3情况不明，4无出院情况：
1治愈，2好转，3未愈，4死亡，5其他
损伤、中毒的外部原因损伤、中毒外部原因编码
病理诊断名称病理诊断编码
病理描述病理号
药物过敏口1无，2有，过敏药物死亡患者尸检口1是，2否
ABO血型口1A,2B,3O,4AB,5不详，6未查Rh血型口1阴，2阳，3不详，4未查科主任（证书编码）主任（副主任）医师（证书编码）
主治医师（证书编码）住院医师（证书编码）
责任护士—（证书编码）进修医师实习医师编码员—
病案质量口1甲，2乙，3丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作日期
手术及操作编码
手术及操作名称
手术
级别
手术
持续时间
手术及操作医师
切口
愈合
等级
麻醉
方式
麻醉
分级
麻醉
医师
术者
I助
n
助
/
/
/
/
/
/
离院方式口1医嘱离院，2医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3医嘱转3
4非医嘱官
土区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
令院，5死亡，
是否有出院31天内再住院计划口1无，2有，E
】的：
颅脑损伤患者昏迷时间：
入顷天小时分钟入院后天小时分钟
入院后确诊日期年月日是否日间手术口1是，2否
住院费用（元）：
总费用（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：
（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：
（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：
（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：
（11）康复费：
5.中医类：
（12）中医治疗费：
6.西药类：
（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中菊类：
（14）中成约费：
（15）中草约费：
8.血液和血液制品类：
（16）血费：
（17）白蛋g制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗如!
：
（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：
（24）其他费：
说明：
（一）医疗付款方式：
1.1-本市城镇职工基本医疗保险；1.2-外埠城镇职工基本医疗保险；2.1-本市城乡居民基本医疗保险；2.2
-外埠城镇居民基本医疗保险；3.1-本市新型农村合作医疗；3.2-外埠新型农村合作医疗；4-贫困救助；5-商业医疗保险；
6-全公费；7-全自费；8-其他社会保险；9-其他。
（二）证件类型：
1.居民身份证，2.中国人民解放军军人身份证件，3.中国人民武装警察身份证件，4.港澳居民来往内地通行证（仅
限港澳居民使用），5.台湾居民来往大陆通行证（仅限台湾居民使用），6.护照（仅限外籍人员使用），9.其他。
安徽附页
入院时情况口1危，2急，3一般
转入方式口1医联体转入2社区医院转入
3其他
转出方式：
转出至医联体转出至社区
日常生活能力评定量表（入院）得分日常生活能力评定量表（出院）得分
临床路径口0未入路径,1完成,2变异,3退出
抗生素使用情况：
使用1使用，2无，目的口1预防，2治疗，
方案口1单独用药，2联合用药，使用天数天
传染病报告口1有，2无
特级护理天数天，一级护理天，二级护理天，三级护理天。
住院期间是否出现危重口1是，2否
是否有非计划二次手术口1是，2否
有创呼吸机使用时间小时
住院过程中有无进入重症监护室：
口1是，2否
重症监护室名称进入时间年月时—分转出时间年月时_分
重症监护室名称进入时间年月时_分转出时间年月时_分
HBsAg□0未做，1阴性，2阳性HCV-Ab□0未做，1阴性，2阳性
HIV-Ab□0未做，1阴性，2阳性
红细胞单位，血小板单位，血浆单位，全血单位，自体血回输单位。
输血反应口0未输，1有，2无
诊断符合情况：
入院与出院口1符合，2不符合术前与术后口1.符合，2.不符合
临床与病理口0未做，1符合，2不符合，3不肯定
住院病案首页填写说明（安徽省2020版）
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯
数字。
栏目中没有可填写内容的，填写英文“-”。
如：
联系人没
有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病和某些状况编码：
指患者所罹患疾病或某些状况的
标准编码。
疾病分类与代码采用国家临床版2.0,手术和操作编码采用国家临床版3.0执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、首页各项填写说明
（项目名称标有“*”为必填项，标有为条件必填项）
（一）【组织机构代码】*目前按照〈〈WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准》填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）【医疗机构名称】*指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
（三）【病案号】指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一
病案号。
（四）【第N次住院】指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
一一^、一*一^、-A、、.^一、.、、
（五）【入院时间】入院时间是指患者实际入病房的接诊时间，
格式yyyy-MM-ddHH:
mm:
ss；入院时间不能晚于出院时间。
（六）【出院时间】出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
格式yyyy-MM-ddHH:
mm:
ss。
（七）【健康卡号】在已统一发放“中华人民共和国居民健康
卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就
医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（八）【医疗付费方式】•按〈〈RC032医疗付费方式代码表》填写相应的代码
RC032医疗付费方式代码表
值
名称
1.1
1.1
-本市城镇职工基本医疗保险
1.2
1.2
-外埠城镇职工基本医疗保险
2.1
2.1
-本市城乡居民基本医疗保险
2.2
2.2
-外埠城镇居民基本医疗保险
3.1
3.1
-本市新型农村合作医疗
3.2
3.2
-外埠新型农村合作医疗
4
4-
贫困救助
5
5-
商业医疗保险
6
6-全公费
7
7-全自费
8
8-其他社会保险
9
9-其他
（九）【姓名】病人姓名，指证件（如：
居民身份证）上的姓名。
（十）【性别】按«RC001性另U值域代码表》填写，按RC001性别值域代码表填写，代码来源于国家标准《个人基本信息分类与代码》GB/T2261.1-2003）,0.未知的性别，1.男，2.女，9.未说明的性别。
（）【出生年月】格式yyyy-MM-dd。
（十二）【年龄】患者入院年龄，指患者入院时按照日历计算
的历法年龄，应以实足年龄的相应整数填写；大于或等于0的整
数。
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为
不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月乂15天。
在上传数据时年龄不足1周岁的转换为天数，填写实足年龄的天数，即入院时间减出生日期后取整数，不足一天按0天
计算；取值范围：
大于或等于0小于365。
（十三）【新生儿出生体重（克）1测虽新生儿体重要求精确到10克，应在活产后一小时内称取重虽；产妇和新生儿病案填写；新生儿体重范围：
100克-9999克。
【新生儿出生体重】最多收集5条，多胎可在系统中多项设置：
分别设置新生儿出生体重（克）2;3;4;5。
新生儿体重范围：
100克-9999克。
（十四）【新生儿入院体重（克）】乙指新生儿入院当日体重；100克-9999克，精确到10克；“新生儿入院体重”与“年龄不足1周岁的年龄（天）”互为逻辑校验项，小于等于28天的新生
儿必填。
（十五）【国籍】•患者的国籍
（十六）【婚姻】指患者在住院时的婚姻状态。
按«RC002婚
姻状况代码表》填写，此代码来源于国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.2-2003）:
1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。
（十七）【职业】•按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员，13.专业技术人员，17.职员，21.企业管理人员，24.工人，27.农民，31.学生，37.现役军人，51.自由职业者，54.个体经营者，70.无业人员，80.退（离）休人员，90.其他。
根据患者情况，如实填写职业名称，如：
17-职员。
（十八）【民族】按«RC035民族表》填写。
RC035民族表
值
名称
1
1-汉族
2
2-家古族
3
3-回族
4
4-臧族
5
5-维吾尔族
6
6-曲族
7
7-彝族
8
8-壮族
9
9-布依族
10
10-朝鲜族
11
11-满族
12
12-侗族
13
13-瑶族
14
14-白族
15
15-土家族
16
16-哈尼族
17
17-哈萨克族
18
18-傣族
19
19-黎族
20
20-保保族
21
21-值族
22
22-畲族
23
23-高山族
24
24-拉祜族
25
25-水族
26
26-东乡族
27
27-纳西族
28
28-景颇族
29
29-柯尔克孜族
30
30-土族
31
31-达斡尔族
32
32-依佬族
33
33-羌族
34
34-布朗族
35
35-撒拉族
36
36-毛难族
37
37-件佬族
38
38-锡伯族
39
39-阿昌族
40
40-普米族
41
41-塔吉克族
42
42-怒族
43
43-乌孜别克族
44
44-俄罗斯族
45
45-鄂温克族
46
46-德昂族
47
47-保安族
48
48-裕固族
49
49-京族
50
50-塔塔尔族
51
51-独龙族
52
52-鄂伦春族
53
53-赫哲族
54
54-门巴族
55
55-珞巴族
56
56-基诺族
66
66-其他
99
99-外籍人士
（十九）【证件类型】指患者的身份证件类力U,参照〈〈RC038
患者证件类别代码表》填写：
1.居民身份证，2.中国人民解放军
军人身份证件，3.中国人民武装警察身份证件，4.港澳居民来往
内地通行证（仅限港澳居民使用），5.台湾居民来往大陆通行证
（仅限台湾居民使用），6.护照（仅限外籍人员使用），9.其他。
...、、.*、、-、•
（二十）【证件亏码】住院患者入院时填与的唯一身份识力U亏
码；当“证件类别”为“居民身份证”时，证件号码限定为15位
或18位。
（二十一）【出生地】指患者出生时所在地点。
（二十二）【弟昔贯】指患者祖居地或原弟昔。
按〈〈RC036省、自治区、直辖市表》填写。
RC036省、自治区、直辖市表
值
名称
1
01-北京巾
2
02-天津市
3
03-河北省
4
04-山西省
5
05-内家占
6
06-辽宁省
7
07-吉林省
8
08-黑龙江省
9
09-上海巾
10
10-江苏省
11
11-浙江省
12
12-安徽省
13
13-福建省
14
14-江西省
15
15-山东省
16
16-河南省
17
17-湖北省
18
18-湖南省
19
19-广东省
20
20-广西省
21
21-海南省
22
22-四川省
23
23-重庆市
24
24-
贵州省
25
25-
玄南省
26
26-
西藏
27
27-
陕西省
28
28-
甘肃省
29
29-
宵海省
30
30-
宁夏
31
31-
新疆
32
32-
台湾
33
33-
香港特别行政区
34
34-
澳门
35
35-
外籍
（二十三）【尸口地址】指患者尸籍登记所在地址，按尸口所在地填写。
、,一、.一*
（二十四）【尸口地址邮政编码】6位数字
...、、、、--一--、、、、、
（二十五）【现住址】指患者来院前近期的常住地址。
.....*一-..........
（二十六）【现住址电话】患者现住址常用电话号码。
、・一.、・-、、、•-4、.一*-、、
（二十七）【现住址邮政编码】6位数亍
（二十八）【工作单位及地址】指患者在就诊刖的工作单位及地址。
（二十九）【工作单位电话】患者在就诊刖的工作单位的电话号码。
（三十）【工作单位邮政编码】6位数字
（三十一）【联系人姓名】患者本人或亲属及其他人员的姓名。
*..一^一.
（三十二）【联系人关系】指联系人与患者之间的关系，按
«RC033联系人关系代码表》填写，此代码表参照《家庭关系代
码》国家标准（GB/T4761）:
0.本人或户主，1.配偶，2.子，3.
女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖
父母，7.兄弟姐妹，8.同事同学，9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写。
（三十三）【联系人地址】联系人的地址
*一
（三十四）【联系人地址】联系人的常用电话号码
（三十五）【入院途径】*指患者收治入院治疗的来源，按〈〈RC026入院途径代码表》填写：
1.急诊、2.门诊，3.其他医疗机构转入，4.其他。
（三十六）【入院科别】*按RC023科别代码表（《医疗机构诊疗科目名录》）填写。
（三十七）【入院病房】*医院设置的病房名称。
（三十八）【转科科别】*按RC023科别代码表（《医疗机构诊疗科目名录》）填写。
转经多个科室时，值以英文逗号进行分隔。
（三十九）【出院病房】*患者出院时的病房名称。
（四十）【实际住院天数】*大于0的整数；入院时间与出院时
间只计算一天，例如：
2018年6月12日入院，2018年6月15日出院，计住院天数为3天。
（四十一）【门（急）诊诊断编码】指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊疾病诊断编码。
采用疾病分类代码国家临床版2.0编码（ICD-10）。
一—、.-...—*....■
（四十二）【门（急）诊诊断诊断名称】指患者在住院刖，由
门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊疾病诊断名称及编码。
采用疾病分类代码国家临床版2.0（ICD-10）与编码对应的诊断名称。
（四十三）【入院诊断编码及诊断名称】患者入院时的疾病诊断编码及名称。
采用疾病分类代码国家临床版2.0（ICD-10）与编码对应的诊断名称。
（四十四）【出院主要诊断编码】米用疾病分类代码国家临
床版2.0编码（ICD-10）。
（四十五）【出院主要诊断名称】*指患者出院时，临床医师根
据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
采用疾病分类代码国家临床版2.0（ICD-10）与编码对应的诊断名称。
主要诊断：
指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
（四十六）【出院其他诊断编码】最多收集40条，采用疾病分
类代码国家临床版2.0编码（ICD-10）。
（四十七）【出院其他诊断名称】除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
采用疾病分类代码国家临床版2.0（ICD-10）与编码对应的诊断名称。
最多收集40条。
（四十八）【入院病情】指对患者入院时病情评估情况。
将“出
院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，按〈〈RC027入院病情代码表》填写：
1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钳靶、针吸细胞学检查明确诊断为
“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：
对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、
“乳腺癌？
”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：
对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：
在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：
患者出现围术期心肌梗死。
（四十九）【主要诊断出院情况】患者出院时的疗效评价，按照«RC005出院情况代码表》填写：
1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他
（五十）【其他诊断出院情况】与其他诊断逐一对应的出院情况，最多收集40条；值域范围参考〈〈RC005出院情况代码表》填写：
1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他
治愈：
指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：
肝癌切除术，胃毕I式切除术。
如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：
胃（息肉）病损切除术。
好转：
指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
未愈：
指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
死亡：
包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
其他：
包括入院后未进行治疗的自动出院、转院、第二次化放疗、正常分娩以及因其他原因而离院的病人。
（五^一）【病理诊断编码】△采用疾病分类代码国家临床版
2.0版肿瘤形态学编码（M码）；主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时必填。
最多收集两条，可在系统中设置。
（五十二）【病理诊断名称】△指各种活检、细胞学检查及尸检
的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
采用疾病分类代码国家临床版2.0版肿瘤形态学编码（M码）与编码对应的病理名称；主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时必填。
最多收集两条，可在系统中设置。
（五十三）【病理诊断描述】指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理描述。
（五十四）【病理号】△填写病理标本编号。
有病理诊断编码或病理描述时必填。
最多收集两条，可在系统中设置。
（五十五）【损伤、中毒外部原因名称及编码】△:
指造成损伤
的外部原因及引起中毒的物质，如：
意外触电、房屋着火、公路
上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
米用疾病分类代码国家临床版2.0（ICD-10）编码对应的外部原因名称；主要诊断ICD编码首字母为S或T时必填损伤、中毒外部原因。
■...一・-一一.
（五十K）【有无药物过敏】指患者在本次住院治疗以及既彳王就诊过程中，明确的药物过敏史。
按〈〈RC037有无药物过敏表》填写：
1.无，2.有。
（五十七）【过敏药物名称】△“有无药物过敏”为“有”时
必填过敏药物名称，如：
青霉素。
多种药物用英文逗号进行分隔。
（五十八）【死亡患者尸检】按《RC016死亡患者尸检代码表》
填写：
1.是，2.否。
非死亡患者填写英文“-”。
（五十九）【ABO血型】*指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
按《RC030ABO血型代码表》
填写代码：
1.A,2.B
升级会员 